Detekce Pagetovy choroby při scintigrafii značenými leukocyty – kazuistika

Souhrn

Cíl:

Prezentace náhodného nálezu Pagetovy choroby při scintigrafii značenými leukocyty indikované pro opakovaná zvýšení zánětlivých ukazatelů s artralgií.

Kazuistika:

60letá pacientka byla odeslána na scintigrafii značenými leukocyty k vyloučení infekčního fokusu. Několik měsíců byla vyšetřována pro recidivující artritidy malých i velkých kloubů s přetrvávající elevací zánětlivých parametrů, v diferenciální diagnostice zvažována reaktivní artritida při zánětlivém fokusu. Při vyšetření (¹¹¹In-značené leukocyty) není patrné patologické ložiskové zvýšení akumulace leukocytů ani zvýšení akumulace v oblasti kloubů, je však patrná absence akumulace značených leukocytů v levé polovině pánve. V rámci rozvahy vyslovujeme podezření na Pagetovu chorobu. Při scintigrafii skeletu je patrné zvýšení perfuze, časné fixace i pozdní akumulace ^99mTc-HDP v kostech levé části pánve. Na low-dose CT v rámci SPECT/CT vyšetření pánve i na doplněném RTG snímku je patrná difuzně vyšší sytost kostí levé části pánve s rozšířením lopaty kyčelní. Tyto nálezy i laboratorní známky kostní přestavby potvrzují diagnózu m. Paget.

Závěr:

V kazuistice prezentujeme nález defektu akumulace v kostech pánve při scintigrafii ¹¹¹In-značenými leukocyty způsobeného Pagetovou chorobou. Upozorňujeme na nutnost uvažovat tuto chorobu v diferenciální diagnostice defektů akumulace značených leukocytů v osovém skeletu kromě osteomyelitidy či maligního onemocnění.

Klíčová slova:

Pagetova choroba, defekt akumulace ¹¹¹In-značených leukocytů, osový skelet

ÚVOD

Pagetova kostní choroba, osteitis deformans, postihuje především axiální skelet a dlouhé kosti, postižení může být monoostotické nebo polyostotické. ^1,2 Vyznačuje se nadměrnou a neuspořádanou přestavbou kostní tkáně. Pagetova choroba je často asymptomatická, jen asi 5 % má subjektivní potíže. ¹ Působí bolesti, deformity skeletu, komplikacemi jsou zlomeniny, snížení sluchu až hluchota, neurologické komplikace způsobené kompresí nervů. V laboratorním nálezu jsou známky zvýšené kostní přestavby – silně zvýšená aktivita kostního izoenzymu alkalické fosfatázy (ALP), sklon k hyperkalcémii, zvýšené vylučování hydroxyprolinu v moči. Vzhledem k absenci klinických příznaků bývá Pagetova choroba často náhodným nálezem při vyšetřeních provedených z jiných indikací.

KAZUISTIKA

60letá pacientka byla odeslána na scintigrafii značenými leukocyty k vyloučení infekčního fokusu. Jednalo se o polymorbidní obézní pacientku, v anamnéze měla diabetes mellitus II. typu kompenzovaný inzulinem, arteriální hypertenzi, chronickou renální insuficienci v. s. na podkladě diabetické nefropatie a hypertenze, chronickou obstrukční plicní nemoc B-C/2-3, fenotyp smíšený. Operace či vážnější úrazy neudávala.

V posledním půlroce byla opakovaně vyšetřována pro recidivující artritidy malých i velkých kloubů (ramena, lokte, kolena). Dvakrát byla hospitalizovaná na interním oddělení, ambulantně byla léčena v revmatologické ambulanci. Laboratorně byla zjištěna pozitivita revmatoidního faktoru a anti-CPP, nicméně ASLO bylo negativní. Revmatoidní artritis tedy nebyla potvrzena, paraneoplastická etiologie rovněž nepotvrzena (negativní onkomarkery AFP, CEA, CA19-9, CA125; bez patologického nálezu na RTG plic, sonografii břicha, kolonoskopii). Byla léčena malými dávkami Prednisonu, sulfasalazinem a nesteroidním antirevmatikem (Diclofenac). Vzhledem k přetrvávající elevaci zánětlivých parametrů (leukocyty 15–18 x 10⁹/l, CRP 22 mg/l, FW 38/hod.) a zvažované reaktivní artritidě při infekčním fokusu byla odeslána na scintigrafii značenými leukocyty.

Scintigrafie byla provedena pomocí ¹¹¹In-oxinem in vitro značenými leukocyty separovanými z 60 ml odebrané žilní krve, značení bylo provedeno podle SOP. Bylo aplikováno 25 MBq i. v., obrazy byly snímány časně za 30 minut a 3,5 hodiny po aplikaci, pozdní snímky byly provedeny 22,5 hod. po aplikaci. Snímání bylo provedeno na hybridní gama kameře Symbia T s kolimátorem pro střední energie (MELP) technikou SPECT/CT. Byly zaznamenány celotělové obrazy a cílené tomografické obrazy. (Obr. 1)

Při scintigrafii se zobrazila distribuce aktivity fyziologicky časně v krevním poolu, později v krvetvorné kostní dřeni, játrech a slezině, není patrné patologické ložiskové zvýšení akumulace leukocytů ani zvýšení akumulace v oblasti kloubů. Patologicky je však patrná absence akumulace značených leukocytů v levé polovině pánve (kost kyčelní, stydká i sedací). V rámci rozvahy vyslovujeme podezření na tumor, zánět či Pagetovu chorobu.

Následně byl proveden rtg snímek pánve, kde byla patrná difuzně vyšší sytost lopaty kosti kyčelní a okolí acetabula vlevo oproti straně kontralaterální. Kontury skeletu byly ostré, lopata kosti kyčelní se jevila rozšířená. Nález byl uzavřen tak, že rtg obraz skeletu do značné míry podporuje uvažovanou diagnózu m. Paget. (Obr. 2)

Pacientka byla na naše doporučení odeslaná na třífázovou scintigrafii skeletu. Ta byla zaměřena na oblast pánve, aplikovali jsme 973 MBq ^99mTc-HDP, snímky byly provedeny na gama kameře Symbia T s kolimátorem LEHR. Zaznamenali jsme celotělové a cílené tomografické obrazy.

Při scintigrafii skeletu je patrné zvýšení perfuze, časné fixace i pozdní akumulace v kostech levé části pánve. Na low-dose CT v rámci SPECT/CT vyšetření pánve je patrná difuzně vyšší sytost kostí levé části pánve s rozšířením lopaty kosti kyčelní. (Obr. 3)

Nálezy zobrazovacích metod i laboratorní známky kostní přestavby (zvýšený osteokalcin, ALP, prokolagen) podporují diagnózu Pagetovy choroby. Diagnóza byla nakonec potvrzena fakultním pracovištěm (III. Interní linika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze), byla doporučena léčba bisfosfonáty, které však pacientka dlouhodobě netolerovala.

DISKUSE

Pagetova choroba byla poprvé popsána Sirem Jamesem Pagetem v roce 1877. ² Nazval ji osteitis deformans, protože zvýšení metabolického obratu způsobí expanzi a deformitu kosti. Může postihnout jakoukoli kost, ale převážně se vyskytuje v kostech obsahujících krvetvornou kostní dřeň, tedy v osovém skeletu (pánev 67 %, páteř 39 %, femur 33 %, lebka 25 %). ³ Je zajímavé, že Pagetova choroba postihuje nejčastěji Brity a jejich potomky na celém světě, ve Skandinávii a v Asii je vzácná. ⁴ Prevalence nemoci závisí na věku. Je vzácná u lidí mladších 50 let, s věkem prevalence stoupá a je asi 1,6krát častější u mužů. ⁵ Věkovému výskytu odpovídá také naše pacientka, které bylo v době vyšetření 60 let.

Histologicky dochází v ložiscích Pagetovy choroby ke zmnožení osteoklastů, které jsou zvětšené a mají více buněčných jader.  ² Kost je rychle resorbována a nahrazována vaskulární pojivovou tkání. Proti této osteolýze působí zvýšená aktivita osteoblastů. Kost mění svůj normální tvar, objem se zvětšuje, mechanická stabilita kosti se zmenšuje. Kostní obrat je zvýšen až 20krát, průtok krve kostí je zvýšen až 3krát vytvořením arteriovenózních zkratů. Histologicky je přítomná fibróza kostní dřeně.

Klinický obraz je velmi variabilní. Většina pacientů je asymptomatických, pouze 7–15 % pacientů přichází aktivně k lékaři. ⁶ Nejčastěji si stěžují na bolest postižené kosti (40 %), deformitu kosti (20 %), patologickou zlomeninu (10 %) nebo hluchotu (6 %). ⁶ Tomu odpovídá také klinický obraz naší pacientky. Měla sice bolesti kloubů, ale na bolesti v oblasti pánve si nestěžovala. Odhalení Pagetovy choroby tedy představovalo náhodný nález.

Hlavní indikací k léčbě Pagetovy choroby je bolest lokalizovaná do postižené kosti. Je jasně prokázáno, že inhibitory kostní resorpce, jako jsou bisfosfonáty, bolest mírní. ² Obvykle je tedy nezbytné lokalizovat postižené kosti a laboratorním vyšetřením zjistit metabolickou aktivitu choroby. Nejlepším screeningovým testem pro lokalizaci postižených kostí je kostní scintigrafie. Ačkoli není úplně specifická, diagnóza může být stanovena na základě typického obrazu s vysokou jistotou. Kostní scintigrafie je obvykle následovaná rtg snímkem postižené kosti, který může prakticky vždy diagnózu potvrdit, jak tomu bylo i u naší pacientky. K biochemickým markerům aktivity choroby se používá především stanovení enzymatické aktivity alkalické fosfatázy ev. jejího kostního izoenzymu, osteokalcinu nebo prokolagenu – všechny tyto parametry měla naše pacientka také zvýšené.

Značené bílé krvinky se pro detekci zánětu používají od 70. let minulého století. ⁷ Leukocyty je možné značit různým způsobem (in vitro, in vivo, ¹¹¹In, ^99mTc, ¹⁸F-FDG), my jsme pro vyšetření pacientky označili leukocyty značené in vitro ¹¹¹In-oxinem, který se váže na komponenty plazmy intracelulárně. Po i. v. aplikaci se takto značené leukocyty distribuují v plicích, polovina se vyplaví během 15 minut a po 4 hodinách už nejsou ve zdravých plicích detekovatelné. Rychle se vychytávají v játrech a slezině (25–50 %), poněkud více ve slezině. V místě zánětu se obvykle v první hodině po aplikaci neakumulují, ale jsou zde patrné po 4 hodinách. Optimální interval pro zobrazení zánětu je 24 hodin po aplikaci, kdy je relativní akumulace nejvyšší a dále se nemění.

Akumulace leukocytů závisí na neporušené chemotaxi, počtu a typu označených buněk a na buněčné odpovědi příslušného stimulu. ⁸ Pro efektivní diagnostiku je minimální počet leukocytů 2 tisíce a více v jednom mikrolitru krve. Většinu označených krvinek představují neutrofilní leukocyty, jejich použití je tedy nejefektivnější u infekcí mediovaných neutrofily.

Výhodou značení pomocí ¹¹¹In-oxinu je stabilita, normální distribuce po 24 hodinách pouze v játrech, slezině a kostní dřeni, možnost zobrazení v delších časových intervalech a možnost současného zobrazení fagocytující kostní dřeně ^99mTc značeného koloidu. Nevýhodou je na druhé straně nižší polohové rozlišení a delší doba do výsledku.

^99mTc-HMPAO značené leukocyty mají větší variabilitu v distribuci, protože se ^99mTc z leukocytů po aplikaci vyplavuje. Na obrazech tedy můžeme kromě retikuloendoteliálního systému detekovat vývodné cesty močové, hepatobiliární trakt a střevo. Krátký poločas přeměny ^99mTc rovněž vylučuje snímání v delších časových intervalech. Výhodou tohoto způsobu značení je na druhé straně vyšší polohové rozlišení obrazů a kratší čas do nálezu.

Leukocyty je také možné značit in vitro pomocí ¹⁸F-FDG. Cílem tohoto značení bylo především zvýšit specificitu PET radiofarmak pro zánět. Nevýhodou je nízká a variabilní účinnost značení, krátký poločas přeměny ¹⁸F a rychlé vyplavování ¹⁸F-FDG z leukocytů.

Leukocyty je také možné značit in vivo. Používá se besilesomab, myší protilátka, která se značí pomocí ^99mTc. Váže se na antigen 95 na povrchu buněčné membrány granulocytů a jejich prekurzorů. Asi 10 % aplikované protilátky se váže na neutrofily, 20 % koluje v krvi volně a v místě zánětu se váže nespecifickými mechanismy. Nevýhodou je tvorba protilátek, které znemožňují opakované vyšetření téhož pacienta. Tyto protilátky, human antimouse antibody, HAMA se tvoří asi u 30 % vyšetřených pacientů. Další možností in vivo značení je sulesomab, Fab fragment protilátky, který se váže na povrchový antigen 90 leukocytů a je rovněž značený ^99mTc. Akumulace v místě infekce je převážně nespecifická, na neutrofily se váže jen asi 3–6 %.

Značené leukocyty nejsou příliš vhodné pro detekci zánětu v osovém skeletu, až v 50 % případů je na scintigrafii patrný defekt akumulace. ⁹ Může to být způsobeno několika faktory. ¹⁰ Obvykle se jako příčina uvádí okluze mikrocirkulace, která způsobí akutní zánět a nekrózu. Infekcí způsobená smrt retikuloendotelových buněk, které normálně akumulují značené leukocyty, může také hrát roli. Rozporné názory jsou na předchozí léčbu antibiotiky nebo dobu trvání příznaků, příčinou může být i zánět způsobený gram-negativními bakteriemi, které produkují antichemotaktické faktory. ¹¹ Další příčinou defektu akumulace značených leukocytů může být rozsáhlý tumor, předchozí radioterapie a velké chirurgické výkony na skeletu. ^12–15 My se domníváme, že příčinou defektu akumulace v našem případě mohla být fibróza kostní dřeně, která se u Pagetovy choroby uvádí.

Na druhé straně někteří autoři uvádějí zvýšenou akumulaci značených leukocytů v kosti postižené Pagetovou chorobou. ¹⁶ Příčinou je rekonstituce i expanze kostní dřeně v některých fázích průběhu Pagetovy choroby. To pak může způsobit různé typy obrazů v různých kostech téhož pacienta, zejména ve spojení se zobrazením kostní dřeně pomocí ^99mTc značeného koloidu (snížená i zvýšená akumulace značených leukocytů konkordantní se značeným koloidem). V počáteční fázi choroby převažuje resorpce kosti (lytická fáze), charakteristická zvýšeným prokrvením a destrukcí kostní dřeně, která se projeví absencí akumulace leukocytů i koloidu. V pozdějších fázích může převážit novotvorba kosti (osteoblastická fáze), která vede k obnovení kostní dřeně (akumulace leukocytů i koloidu) a finálně dochází k její fibróze (absence akumulace).

Kostní scintigrafie je pro detekci a zejména lokalizaci Pagetovy choroby patognomická. ² Má vyšší senzitivitu než skiagrafie, indikovaná je zejména u nově diagnostikovaných pacientů pro určení rozsahu choroby, tedy k detekci všech postižených kostí. ^17,18 Naše pacientka měla při scintigrafii skeletu zvýšenou perfuzi, časnou fixaci i pozdní akumulaci v kostech levé části pánve. Na low-dose CT v rámci SPECT/CT vyšetření pánve i na doplněném RTG snímku byla patrná difuzně vyšší sytost kostí levé části pánve s rozšířením lopaty kosti kyčelní, nález typický pro m. Paget.

ZÁVĚR

Značené leukocyty jsou léta používané pro detekci zánětlivých ložisek. Místo zánětu se obvykle projeví jejich zvýšenou akumulací. Pokud je podezření na zánět kostní tkáně, může být akumulace značených leukocytů zvýšená i snížená v závislosti na lokalizaci. V naší kazuistice prezentujeme defekt v akumulaci značených leukocytů v levé polovině pánve, který neodpovídal klinickému obrazu, a bylo tedy vysloveno podezření na jinou patologii. Dalším vyšetřením byla prokázaná Pagetova choroba. Naše kazuistika chce upozornit na to, že při interpretaci defektu akumulace značených leukocytů v kostní tkáni osového skeletu je nutno v diferenciální diagnostice myslet také na tuto diagnózu.

iva.stufkova@email.cz