Nové postavení oboru nukleární medicína v Nizozemsku a jeho důsledky

V roce 2015 se nizozemské odborné lékařské společnosti radiologie a nukleární medicíny rozhodly oba obory sloučit a zavést pro ně jednotný rezidenční vzdělávací program, rozdělený na společnou základní část trvající 2,5 roku s následnou specializační přípravou v celkem osmi subspecializacích (radiologie srdce a plic, radiologie břicha, intervenční radiologie, radiologie pohybového ústrojí, neuroradiologie a radiologie hlavy a krku, radiologie prsu, pediatrická radiologie a nově také nukleární medicína a molekulární radiologie). Subspecializace nazvaná „nukleární medicína a molekulární radiologie“ zahrnuje diagnostickou a terapeutickou nukleární medicínu, které jsou postaveny na stejnou úroveň jako ostatní radiologické subspecializace, např. radiologie prsu.

Do roku 2015 bylo v přípravě pro obor nukleární medicína v Nizozemsku průběžně kolem 50 rezidentů a počet atestací přibližně odpovídal počtu lékařů potřebných ke generační obměně a udržení oboru v chodu. Po pěti letech přípravy podle společného vzdělávacího programu v roce 2020 bylo rezidentů nukleární medicíny pouze 14, tedy necelá třetina původního počtu, která potřeby oboru nenaplní. Tato situace vedla představitele oboru k provedení anonymní dotazníkové akce s cílem zjistit, proč si mladí lékaři volí nebo nevolí nukleární medicínu jako svůj specializační obor. Výsledky šetření a jejich rozbor jsou publikovány v Journal of Nuclear Medicine. ¹

Význam zprávy podtrhuje komentář Johannese Czernina z kalifornské univerzity v Los Angeles a Kena Herrmanna z univerzitní nemocnice v německém Essenu. ² Autoři komentáře rozlišují příznivé a nepříznivé důsledky změny kurikula. V nizozemské zkušenosti vidí příslib budoucího rozkvětu hybridního zobrazování (radiologové a lékaři nukleární medicíny budou dobře připraveni na čtení hybridních snímků), ale také hrozbu podstatného zpomalení vývoje molekulárního zobrazení a inovativních terapií, k jejichž rozvíjení nebude k dispozici dostatečný počet vzdělaných lékařů. Podobně tomu bude v oblasti základních věd, teranostiky a preklinického výzkumu. Ve svých důsledcích to může vést ke snížení grantové podpory, omezení výzkumných aktivit a negativní zpětnou vazbou k další marginalizaci nukleární medicíny.

Autoři studie i komentáře se shodují v tom, že nizozemský vzdělávací program je dobrým nástrojem k výchově nové generace interpretů hybridních zobrazení. To je ale jenom jeden z potřebných cílů vzdělávacího programu nukleární medicíny, navíc krátkodobý. Výchova lékařů pro translační medicínu, radionuklidovou terapii, molekulární zobrazování a teranostiku, kteří budou schopni rozvíjet a prohlubovat možnosti oboru – to jsou náročnější a dlouhodobější cíle, které se ovšem dlouhodobě také víc vyplatí. Nešťastný nizozemský experiment paradoxně probíhá v době rostoucího portfolia zobrazovacích sond, biomarkerů a teranostiky, vývoje dozimetrických přístupů k radionuklidové terapii a rozvoje dalších progresivních směrů. Všechny tyto nově zaváděné postupy budou vyžadovat dobře a kompletně vyškolené specialisty oboru nukleární medicíny.

Co k tomu dodat? Podle mého názoru je nešťastně zvolený už samotný název subspecializace – nukleární medicína a molekulární radiologie – který je v rozporu s aktuálně platnými definicemi lékařských oborů UEMS (https://www.uems.eu/about-us/medical-specialties). V článku citované obavy rezidentů o mezinárodní uznání nově pojmenované a definované (sub)specializace jsou proto na místě.

Zdá se, že sklízíme plody matení pojmů, které začalo před lety nahrazováním názvu nukleární medicína pojmem molekulární zobrazování s marketingovým cílem podpořit rozvoj hybridní diagnostiky a z komerčních důvodů rozostřit hranice mezi radiologií a nukleární medicínou. Molekulární zobrazování (nikoli molekulární radiologie) je – či spíše byl, než došlo k jeho vyprázdnění – název konkrétní, přesně definované oblasti zobrazovací diagnostiky, která využívá indikátorový princip nukleární medicíny také v jiných zobrazovacích metodách. ³ Od konvenční nukleární medicíny se vymezuje cílovými strukturami, na které míří molekulární sondy (DNA, RNA, intracelulární proteiny), sledováním „trasovaných“ molekul nejen pomocí radionuklidů (ale také kontrastních látek a optických indikátorů) a využitím relativních předností jednotlivých zobrazovacích metod. Molekulární zobrazení není synonymem pro nukleární medicínu. Jako molekulární zobrazení lze označit jenom některé, zatím spíše experimentální metody nukleární medicíny.

Dlouhodobý komerční a marketingový tlak na změnu názvu a „zjednodušení“ obsahu nukleární medicíny je arogantní a necitlivý, ale z hlediska marketingu poměrně úspěšný. Mnozí lékaři si rozdílu v názvech nejsou vědomi anebo ho nepovažují za podstatný. Zaráží neschopnost lékařské komunity včetně mezinárodních odborných společností se proti vnucované, problematické změně názvu a náplně vlastního oboru (až na výjimky) ohradit. Oba termíny dnes existují vedle sebe. Většina lékařů stále používá termín nukleární medicína, firmy pak stále důsledněji název molekulární zobrazení (které není molekulárním zobrazením) a čas pracuje pro marketing.

Vývoj podobný tomu v Nizozemsku bohužel hrozí také u nás a jinde. Paradoxem mimořádného úspěchu hybridních zobrazovacích metod jsou i u nás snahy omezit nukleární medicínu na podobor zobrazovací diagnostiky v širokém smyslu slova a radiofarmaka považovat za metabolické či molekulární kontrastní látky.

Pro zachování samostatné nukleární medicíny přitom existují dobré důvody. Hybridní zobrazovací metody tvoří sice podstatnou, ale přece jenom část náplně oboru a především jeho budoucnosti. K té patří rozvoj teranostiky, personalizované radionuklidové diagnostiky a léčby, metod molekulárního zobrazení a dalších perspektivních oblastí. Převratný přínos celotělové PET s možností dynamického a multiparametrického zobrazení, s podstatnou redukcí aplikovaných aktivit a zkrácením akvizičních časů lze dnes jen stěží dohlédnout. Podobný přínos lze reálně očekávat od nových polovodičových kamer SPECT. Využití metod umělé inteligence v nukleární medicíně se bude lišit od aplikací v radiodiagnostice a „kopírovat“ rozdílný způsob myšlení a čtení snímků. Nová radiofarmaka, např. inhibitory proteinů aktivujících fibroblasty, slibují doslova revoluci v onkologické diagnostice a terapii.

Rozvíjení uvedených přístupů bude vyžadovat vzdělané lékaře a specifické zázemí pracovišť nukleární medicíny. Pokud podlehneme externím tlakům, budeme za čas muset obor znovu budovat od základů. To nejmenší, co pro budoucnost vlastního oboru můžeme aktuálně udělat, je věcná a racionální diskuse problematiky, vyjasňování kompetencí a názorů, vzájemný respekt a úzká spolupráce s radiodiagnostickými a klinickými, zejména onkologickými pracovišti, průběžná aktualizace vzdělávacích programů zahrnující nové vývojové směry a důsledné zavedení samostatné pregraduální výuky nukleární medicíny na všech lékařských fakultách.

Post Scriptum

V prosinci 2021 byla v Journal of Nuclear Medicine publikována formou dopisu redakci reakce skupiny nizozemských odborníků, která společný vzdělávací program radiologie a nukleární medicíny obhajuje. ⁴ Hlavním argumentem pro zachování společného programu je podle autorů preference kliniků komunikovat pouze s jedním specialistou zobrazovacích metod, který obsáhne všechny modality v příslušném klinickém kontextu (namísto komunikace s více lékaři podle jednotlivých metod). Autoři dopisu kritizují nízký počet respondentů dotazníkové akce ¹ a uvádějí postupně rostoucí počty zájemců o subspecializaci „nukleární radiologie“ (je symptomatické, že tímto označením zavádějí další, nový pojem, který není uveden v diskutovaném vzdělávacím programu a který sami nijak nedefinují). Odvolávají se i na celkově klesající zájem absolventů medicíny o lékařské zobrazovací metody vůbec. Souhlasí s autory kritických příspěvků ^1,2, že nukleární medicína je víc než jen hybridní zobrazování, ale věří, že se radionuklidová terapie, teranostika a další součásti oboru včetně výzkumu nových radiofarmak prosadí v rámci radiologie. V závěru zdůrazňují potřebu průběžné aktualizace vzdělávacího programu v rychle se měnících podmínkách medicíny orientované na výkon a v očekávání nástupu metod umělé inteligence

samal@cesnet.cz