Doporučené postupy pro léčbu hypertenze: aktuální rozdíly mezi USA a Evropou

Úvod

Nové 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guidelines, vypracované American College of Cardiology (ACC) a AHA, přinášejí řadu zásadních změn proti doporučeným postupům JNC (Joint National Committee) VII i proti zprávě JNC VIII. V analýze publikované v European Heart Journalbyly porovnány hlavní rozdíly mezi těmito novými americkými doporučeními a dosud platnými guidelines ESH/ESC 2013. Také ESH a ESC však v současnosti připravují nové doporučené postupy, které mají být zveřejněné v průběhu roku 2018.

Hlavní rozdíly

1. Změny v klasifikaci hypertenze

Revize kategorií hypertenze bude mít za následek změnu prevalence hypertenze v populaci USA. Hranice normálního TK je stanovena na < 120/80 mmHg a hypertenze 1. stupně začíná na hodnotě 130/80 mmHg (systolický tlak 130–139 mmHg nebo diastolický tlak 80–89 mmHg) oproti hodnotě 140/90 mmHg, kterou uvádějí aktuální evropské guidelines; hypertenze 2. stupně je pak definována jako systolický tlak ≥ 140 mmHg nebo diastolický tlak ≥ 90 mmHg. Výsledkem těchto změn v klasifikaci bude přibližný nárůst prevalence hypertenze v celé americké populaci o 14–46 %, přičemž ve skupině osob ve věku > 65 let bude nejméně 75 % hypertoniků. V nové klasifikaci ACC/AHA není uveden 3. stupeň a byl vypuštěn koncept izolované systolické hypertenze, kterou nové doporučené postupy vůbec nezmiňují. 

2. Měření TK mimo ordinaci

Při diagnostice hypertenze, „hypertenze bílého pláště“ a maskované hypertenze a také pro titraci dávek antihypertenziv je kladen velký důraz na měření TK mimo ordinaci. Na rozdíl od evropských guidelines nejsou pro diagnostiku hypertenze užity odlišné hraniční hodnoty TK zjištěné v ordinaci a mimo ni, ale pro jednotlivé způsoby měření jsou navržené příslušné odpovídající hodnoty (viz tabulka). Dle autorů nových guidelines ACC/AHA se hypertenze téměř nevyskytuje u osob, které mají při měření v ordinaci hodnotu TK ≤ 130/80.

Tab. Porovnání hodnot krevního tlaku při měření v ordinaci, v domácích podmínkách a při ambulantním monitorování krevního tlaku podle doporučených postupů ACC/AHA 2017 a ESH/ESC 2013. 

Pozn.: Hodnoty jsou uvedené v mm Hg. *) = odpovídající hodnoty; **) = definice hypertenze podle 3 jednotlivých metod.

3. Velký význam přičítán nefarmakologické léčbě

Dle nových guidelines ACC/AHA má nefarmakologická léčba, která zahrnuje redukci tělesné hmotnosti, dodržování dietních doporučení DASH (dietary approaches to stop hypertension), snížení příjmu soli, zvýšení příjmu draslíku, zvýšení tělesné aktivity a omezení příjmu alkoholu, je-li to nutné, hrát v současné léčbě významnější roli. Autoři nových guidelines jsou si vědomi toho, že velké množství dříve normotenzních osob bude nyní zařazeno do skupiny osob se zvýšeným TK nebo s hypertenzí 1. stupně s nízkým kardiovaskulárním (KV) rizikem. Pro tyto subjekty je doporučeno zahájit nefarmakologickou léčbu a stav znovu zhodnotit po 3 a 6 měsících. Není však specifikován terapeutický postup v případě, že zlepšení nebude po 6 měsících dosaženo, k čemuž v praxi dochází často. Toto doporučení proto může vést k vyššímu procentu pacientů s hypertenzí, kteří budou léčeni farmakoterapií bez ohledu na KV riziko.

4. Farmakoterapii u pacientů s KV rizikem zahájit při nižších hodnotách TK

Léčba hypertenze má být založena nejen na hodnotách krevního tlaku, ale také na míře kardiovaskulárního rizika. Z tohoto obecně přijímaného konceptu vycházejí i guidelines ACC/AHA 2017, ale v porovnání s evropskými doporučeními uvádějí mnohem nižší hodnoty TK a silně doporučují zahájit nefarmakologickou léčbu u hypertenzních pacientů s 10letým KV rizikem < 10 % a zvýšeným TK či hypertenzí prvního stupně. U vyšších hodnot TK a vyššího KV rizika má být promptně zahájena farmakoterapie.

5. Nižší cílové hodnoty TK

Důsledkem změn v klasifikaci hypertenze je, že cílové hodnoty tlaku krve se mění. V guidelines ESH/ESC 2013 jsou cílové hodnoty TK při léčbě hypertenze definované s ohledem na charakteristiky skupin pacientů. V nových doporučených postupech ACC/AHA je pro všechny pacienty bez ohledu na jejich věk a přidružená onemocnění stanovena cílová hodnota TK na ˂ 130/80 mmHg.

Závěr

Na základě nových guidelines bude řada osob v USA náhle klasifikována jako hypertonici a v důsledku toho bude muset změnit svůj životní styl. Zda dojde v Evropa k následování stejného trendu, bude jasné po zveřejnění nových doporučených postupů ESH/ESC pro léčbu hypertenze v tomto roce.

(blu)

Zdroj: Burnier M. Hypertension guidelines. Eur Heart J 2018 Mar; 39 (11): 908–910, doi: 10.1093/eurheartj/ehy063.