Kompartment syndrom - jedna z možných příčin pooperačních komplikací po větších chirurgických výkonech v oblasti krku? (Literární přehled)

Súhrn

Na podkladě literárních znalostí, především z oblasti břišní chirurgie, traumatologie a neurochirurgie, se autoři zabývají otázkou, zda jednou z možných příčin pooperačních raných komplikací po rozsáhlejších chirurgických výkonech v oblasti krku nemůže být vznik kompartment syndromu.

Ve svém sdělení se zaměřují z anatomického a fyziologického hlediska na kompartment krční krajiny, z patofyziologického hlediska pak popisují změny provázející pohyby tekutin, iontů a bílkovin z intravaskulárních prostor do intersticia tkání (a naopak) vedoucí ke změnám hydrostatických a onkotických tlaků. V diskusi konfrontují současné literární znalosti o problematice kompartment syndromu a o možnostech jeho preventivní včasné monitorace.

Klíčová slova:
kompartment syndrom krku, hydrostatický tlak, interfasciální hypertenze, mikrocirkulace.

ÚVOD

Před více než 100 lety prokázal Volkmann (17), že při užití příliš těsných obvazů ran dochází na podkladě ischemie ke svalovým kontrakturám a obrnám končetin. Nehybnost a atrofii postižených svalů vysvětlil Brooks (2) jako následek jejich nekrózy a přirovnal je k posmrtné ztuhlosti. Později se ukázalo, že ischemii nevyvolává jen tlak působící zvenčí, ale i expanze tkáně uvnitř vymezeného prostoru – kompartmentu, který je obecně popsán jako morfologicky definovaná část celku se zřetelnou vnější hranicí, která selektivně ovlivňuje výměnu látek mezi vnějším a vnitřním prostorem.

V klinické praxi je soubor příznaků, plynoucí z tkáňové ischemie, označován pojmem kompartment syndrom (9, 16). Vyvolávající faktory, lokalizace a klinické projevy tkáňové ischemie bývají tak rozmanité, že vlastní podstata patologického procesu může zůstat dlouho nepoznaná.

Připustíme-li však možnost vzniku ischemie tkání v raném pooperačním průběhu, nabízí se kromě řady dalších možností i vztah mezi vznikem kompartment syndromu a následnnou ranou komplikací v podobě hojení per secundam, vznikem faryngokutánních píštělí, dehiscencemi rány. Obtíže si nezřídka vyžádají prodloužení doby výživy nazogastrickou sondou a nákladnou antibiotickou léčbu nebo reoperaci.

Vlastní příčiny pooperačních komplikací můžeme rozdělit do tří velkých skupin:

1. Faktory závislé na nemocném a jeho celkovém zdravotním stavu: nutrice nemocného, BMI (body mass index), krevní obraz, množství albuminů v séru, stav jater, anémie při nedostatku železa a kyseliny listové v potravě, kuřácká bronchitída provázená sníženou saturací hemoglobinu, předchozí ozařování, diabetes mellitus atd.
2. Faktory závislé na typu onemocnění: rozsah maligního onemocnění, TNM klasifikace, staging, grading.
3. Faktory závislé na léčbě: typ operace, použití drenážních systémů, komprese rány, antibiotika, nízkomolekulární hepariny atd.

Jiné příčiny pozdních raných komplikací jsou zpravidla jen výsledkem nebo kombinací zmíněných.

CÍL

Cílem sdělení je vymezit pooperačně vzniklý krční kompartment, upozornit na jeho anatomii a fyziologii a na patofyziologické změny, ke kterým v souvislosti s rozsáhlejšími výkony v oblasti krku dochází. Úkolem je také definovat kompartment syndrom jako výsledek těchto pochodů.

ANATOMICKÉ POZNÁMKY

Prostory krku jsou rozděleny fasciemi. Jemná povrchová krční fascie uložená v podkoží přechází v povrchovou vazivovou vrstvu m. platysma. Silnější hluboká krční fascie má celkem 3 listy.

1. Povrchový list, do jehož duplikatury jsou zavzaty velké svaly krku, žvýkací svaly, příušní a podčelistní slinná žláza se kraniálně upíná na okraj mandibuly a přechází do obličeje, kaudálně je ohraničen předním horním okrajem sterna a klíčních kostí.
2. Střední, tzv. viscerální list, se odštěpuje z povrchové vrstvy. Obaluje viscerální orgány krku a kaudálně se šíří do oblasti horního mediastina. Kraniálně se v zadních partiích táhne až k lební bazi.
3. Hluboký list je lokalizován kolem preverte-brálních a zadních vertebrálních svalů. Vpředu jde přes mm. scaleni, přechází za viscerální struktury krku a tvoří tenkou vrstvu před těly obratlů.

Mezi jednotlivými listy fascií jsou definovány interfasciální prostory (kompartmenty), z nichž mnohé široce komunikují s mediastinem v oblasti horní hrudní apertury.

Při rozsáhlejších operacích na krku bývají tyto fascie, svalové vrstvy i sliznice protínány nebo resekovány a následně rekonstruovány. Tím se mění prostorové uspořádání měkkých tkání a dochází ke změnám cévního zásobení a tlaků v jednotlivých oddílech v závislosti na typu operace a provedené rekonstrukci. Pokud vznikne po provedené rekonstrukci ohraničený prostor s malou možností expanze, nebo působí-li na tkáně tlak obvazu či nadměrný sací účinek podtlakového drénu, mohou se uplatnit již uvedené patofyziologické mechanismy vedoucí ke vzniku kompartment syndromu. Výsledkem těchto změn pak může být ischemie z tlaku na provedenou suturu polykacích cest, např. po totální laryngektomii.

Předpokladem pro vznik kompartment syndromu na krku je ohraničený prostor s malou možností expanze, ve kterém by se mohly uplatnit zmíněné patofyziologické mechanismy.

Operací nově vytvořené prostory jsou v případě rozsáhlejších operací na krku, za jaké autoři považují např. totální laryngektomii s radikální blokovou krční disekcí, dány následujícími hranicemi:

1. Kraniálně a kaudálně zbytky povrchového a středního listu střední krční fascie.
2. Dorzálně střední list hluboké krční fascie.
3. Laterálně a anteriorně povrchová krční fascie, kůže a obvaz.

Tento definovaný prostor, v podstatě již nedělený žádnou fascií, obsahuje části polykacích a dýchacích cest, které byly při operaci protnuty a následně sešity a splňuje tak definici kompartmentu.

FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

Lokální regulace hydrostatického tlaku krve v kapilárách je jen zčásti závislá na arteriálním tlaku. Mnohem větší význam mají v regulaci kapilárního průtoku místní mechanismy. Zjednodušeně lze změny tlaků v krevních kapilárách a z nich plynoucí změny tlaků v intersticiálních tekutinách popsat dle následujících zákonitostí.

Pohyb tekutiny na kapilární membráně popisuje Starlingův zákon filtrace a resorpce. Do intersticia se tekutina dostává z krevní plazmy kapilární stěnou. O výstupu tekutiny z kapilár a o jejím zpětném návratu rozhoduje hydrostatický (P) a koloidně osmotický (π) (onkotický) tlak krve i intersticia, propustnost a velikost plochy kapilární membrány. Krev do kapiláry vstupuje na jejím arteriálním konci, kde převažuje hydrostatický tlak krve a dochází tak k filtraci krevní plazmy do intersticia. Na žilním konci kapiláry hydrostatický tlak krve klesá, ale po odfiltrování tekutiny stoupá onkotický (koloidně osmotický) tlak kapilární krve, který se stává hlavní hnací sílou resorpce intersticiální tekutiny do cévního lumen (obr. 1). Většina přefiltrované tekutiny je tak odvedena zpět do krve. Zbylých asi 10 % neresorbované tekutiny je odváděno lymfatickými kapilárami.

1. Hydrostatický tlak krve v kapilárách.

• a) Začátek kapiláry - arteriální část 32 mm Hg
• b) Střed kapiláry 20 mm Hg
• c) Konec kapiláry - venózní část 12 mm Hg

2. Koloidně osmotický (onkotický) tlak plazmy 25 mm Hg.

3. Hydrostatický tlak tekutiny v intersticiu (proměnná veličina závisející na hydrostatickém tlaku okolních tkání cca 0-50 mm Hg).

4. Koloidně osmotický tlak v intersticiu 18 – 25 mm Hg.

PATOFYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY

V případě, že hydrostatický tlak v interfasciálních prostorách přesáhne 12 mm Hg, začíná docházet k tlakovému uzavírání kapilár a k městnání krve na venózním konci kapiláry, zvyšuje se únik tekutiny do intersticia a zvyšuje se opět tlak v intersticiu. Přesáhne-li hydrostatický tlak v interfasciálních prostorách 20 mm Hg, dojde k stagnaci krve v kapilárách. A překročí-li hydrostatický tlak v intersticiu 32 mm Hg, dojde ke kompletnímu zastavení perfúze kapilárního řečiště.

Tyto stavy představují vážné riziko pro vznik ischemie s následnou možností zánětlivé komplikace či dokonce nekrózy tkání.

Zde jsou uvedeny nejčastější poruchy této rovnováhy a jejich hlavní příčiny po rozsáhlejších operacích na krku:

1. Zvýšení kapilárního hydrostatický tlaku – v důsledku městnání žilní krve (podvazy vnitřní jugulární žíly, vazodilatace prekapilárních arteriol (v důsledku aseptické zánětlivé reakce po operaci).
2. Pokles onkotického tlaku krevní plazmy – při hypoproteinémii (hypalbuminémie pod 40 g/l u ORL nemocných nejčastěji v důsledku karenční malnutrice) nebo při těžké anémii (pokles hemoglobinu při krvácení, ztráta krve při operaci).
3. Zvýšení onkotického tlaku inter-sticia – při poruchách lymfatické drenáže a hromadění tělesných bílkovin v intersticiu (drobná krevní koagula, zbytky svaloviny, koagulované tkáně) se zvyšuje koloidně osmotický tlak intersticia, vzniká otok a sterilní zánět. Další příčinou může být porucha kapilární propustnosti, respektive zvýšená kapilární permeabilita:
4. Zvýšená kapilární permeabilita při poruše bazální membrány kapilár v důsledku operace a pooperačních reparačních pochodů (zvýšená propustnost kapilární membrány pro vodu a nízkomolekulární látky).
5. Zvýšená kapilární permeabilita při poruše endotelu a bazální membrány kapilár (zánět, působení autolytických enzymů tkání vede ke zvýšené propustnosti kapilární membrány pro nízkomolekulární látky a bílkoviny).

DISKUSE

V úvodu práce byl nově vymezen peroperačně vzniklý „krční kompartment“, který obsahuje části orgánů krku, jež byly při operaci šetřeny. Vzhledem k anatomickým a patofyziologickým vztahům přirovnávají autoři děje probíhající v diskutovaném prostoru k pochodům provázejícím kompartment syndrom v břišní dutině (13). Z literatury (2) i z klinické praxe je známo, že při poraněních tkání dochází ke změnám prokrvení a vlivem otoků ke změnám tlakových poměrů. V uzavřených interfasciálních prostorách končetin (9, 10, 16, 17), v břišní dutině (1), v intrakraniu (14) a v dalších místech těla (12), která mají anatomicky omezenou možnost expanze, může dojít k vyvinutí tzv. kompartment syndromu. Někteří autoři dělí kompartment syndromy z časového hlediska na akutní a chronické (4).

V oblasti hlavy a krku jsou literární odkazy na kompartment syndrom skromné. Kompartment syndrom byl popsán v oblasti orbity (7), v oblasti krku  jako komplikace po operaci štítné žlázy (11), v pediatrii je zmiňován jako příčina vrozené torticollis (3). Další odkazy se nám nepodařilo v databázích Medline a Ovid zaznamenat.

Pro zdárné hojení rány je nezbytná adekvátní pooperační péče. Po rozsáhlejších operacích na krku zpravidla chirurg provádí nemocnému převazy rány osobně. Barva, tuhost a napětí kůže v okolí rány často prozradí hrozící komplikace hojení, které méně zkušené oko nemusí rozpoznat.

Systémy na měření tlaku v jednotlivých anatomických lokalitách jsou známy a často používány. Jednoduchou metodou pro měření nitrobřišního hydrostatického tlaku je tonometrie močového měchýře, do něhož se přenášejí tlaky z  břišní dutiny a jsou pak detekovatelné transuretrálně (1). Monitorování hydrostatického tlaku v nitrolebí po kraniotraumatech je dnes již standardem u kraniocerebrálních traumat (14). Dostupné jsou i informace o sledování tkáňového tlaku v kompartmentech končetin při hrozícím končetinovém syndromu interfasciální hypertenze (15). V klinickém experimentu na člověku byla ověřována možnost měření interfasciálního tlaku v oblasti krku po rozsáhlejších operacích pro nádorová onemocnění krku. K měření bylo použito silikonové mikročidlo Codman ICP microsenzor a monitor Codman ICP Expres (9). Jednalo se o experiment, jehož výsledky budou uceleně publikovány v jiném sdělení.

ZÁVĚR

Problematika kompartment syndromu jej vysoce aktuální v oblasti břicha, horních i dolních končetin i nitrolebí. Zkušenosti potvrzují, že znalost těchto stavů spolu s možností monitorování interfasciálních tlaků vedou k adekvátní léčbě a ke snížení počtu komplikací.

Vymezení krčního kompartmentu po rozsáhlejších operacích na krku a definování krčního kompartment syndromu umožní operatérům a ošetřujícímu personálu blíže poznat podstatu rozličných patofyziologických dějů zodpovědných za pozdní rané komplikace, jejichž základním principem může být porucha mikrocirkulace na úrovni krevních kapilár.

Význam měření hydrostatického tlaku v interfasciálních prostorách u nemocných po rozsáhlejších onkochirurgických operacích na krku spatřují autoři v možnosti časné diagnostiky hrozící nitro-tkáňové hypertenze a s ní spojené ischemie tkání.

Diskutovaná práce vychází z nejnovějších literárních poznatků, které aplikuje do dosud hlouběji neřešené oblasti krku.

Poděkování:

Podpořeno grantem IGA MZ NR 8783-03.

MUDr. Jan Mejzlík, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice

e-mail: mejzlik@nem.pce.cz

Došlo 8. 10. 2007