Solitární fibrózní tumor hypofaryngu

Súhrn

Solitární fibrózní tumor (SFT) je ubikvitním nádorem, vyrůstajícím v polovině případů ze serózních membrán, nejčastěji z pleury. Z extrapleurálních lokalizací je relativně často postižena hlava a krk. Jeho origo je zde velmi pestré a každý popsaný případ je tak do jisté míry raritní. SFT je charakteristický obtížností odhadu jeho biologických vlastností, v pleurální variantě vykazuje 10% histologickou či klinickou malignitu. Udávaná mortalita značně kolísá mezi 4-50 %. Chování nádoru v ORL oblasti je pro malý počet publikovaných případů nejasné. V terapii hraje rozhodující roli úplné chirurgické odstranění. V práci referujeme o našich zkušenostech s hypofaryngeálním SFT, který byl v této lokalizaci zatím popsán jen jednou.

Klíčová slova:
solitární fibrózní tumor, hypofaryng.

ÚVOD

Klinická problematika nádorů oro - a hypofaryngu se týká především slizničních karcinomů. Ostatní nádory, s výjimkou lymfomů, jsou velmi vzácné. Mezi ně patří tumory mezenchymálního původu, jejichž zhoubné varianty představují méně než 1 % všech maligních nádorů faryngu a laryngu (4). Jednou z histologických rarit dané lokalizace je solitární fibrózní tumor (SFT). Je řazen do skupiny fibroblastických lézí s obtížnou předpovědí klinického průběhu, nacházejících se mezi morfologicky i biologicky jasně vyhraněným fibromem a fibrosarkomem. V kazuistickém sdělení uvádíme vlastní zkušenosti s SFT v oblasti hypofaryngu. V odborném písemnictví jsme nalezli jen jeden analogický případ.

POZOROVÁNÍ

82letý muž s negativní osobní anamnézou vyhledal ORL ambulanci spádové nemocnice pro pocit cizího tělesa vpravo v krku. Při vyšetření byl zjištěn hladký útvar, vyrůstající z pravé tonzily, jenž byl posléze odstraněn transorálně tonzilektomií. Histologický nález uzavřen jako benigní SFT. Po asi 5letém bezpříznakové období si začal stěžovat na pozvolna narůstající polykací a dýchací potíže. Pro podezření na lokální recidivu primárního tumoru byl pacient odeslán na ORL kliniku v Olomouci. Zde byla po urgentní tracheostomii v celkové anestezii provedena endoskopie s nálezem dvou tumorů, širší stopkou se upínajících k tonzilárnímu lůžku, resp. k laterální stěně hypofaryngu při vstupu do pyriformního sinu vpravo. Oba útvary byly touto cestou bez komplikací exstirpovány po elektrokoagulaci jejich stopky. Histologické vyšetření prokázalo tumor, složený z vřetenitých buněk s mírnou jadernou polymorfií, disperzně byly přítomny jednotlivé atypické buňky. Mitotická aktivita činila 3/10 zorných polí při zvětšení 400x (HPF). Nekrózy nezjištěny. Na povrchu byl patrný dlaždicový epitel a v nádorové tkáni zbytky tonzily. Imunohistochemické vyšetření: CD34+, bcl-2 +, S-100 protein, SMA, KL-1, EMA byly negativní. Ki-67 proliferační aktivita nádorových buněk činila 5 %. Tumor zasahoval do značeného okraje resekce. Histopatologická diagnóza uzavřena jako SFT se zvýšenou buněčností a atypiemi, bez zřetelné high-grade transformace.

Pacient odmítl kompletní odstranění tumoru zevní cestou a po dekanylaci byl propuštěn. Za 11 měsíců dochází k další objemné, do hypofaryngu a parafaryngeálního prostoru se vyklenující recidivě. Vzhledem k věku jsme provedli jen paliativní, parciální resekci z intraorálního přístupu s ponecháním retrostyloidního rezidua. Histologicky byla potvrzena identická diagnóza SFT, který však byl buněčnější, tvořený fascikulárně a storiformně utvářenými vřetenitými buňkami s poměrně dužnatými protáhlými jádry a mitotickou aktivitou zvýšenou na 6 mitóz/10 HPF (obr. 1). Místy byly přítomny větší nepravidelné, sporadicky i vícejaderné buňky. Imunohistochemicky nádorové buňky exprimovaly CD99, slabě CD34 a ojediněle CD68, CD31 a CD117 byly negativní. Ki-67 proliferační aktivita činila 20 %. Nádor, splňující histologická kritéria malignity, se šířil měkkými tkáněmi, zvláště příčně pruhovanou svalovinou. Během dalších dvou měsíců dochází k rychlé lokální progresi (obr. 2), jež si vynutila retracheostomii a endoskopicky provedenou gastrostomii. Pacient za půl roku zmírá, sekce nebyla provedena.

DISKUSE

SFT je ubikvitním mezenchymálním tumorem, jenž se asi v 50 % případů nachází na serózních membránách, nejčastěji na pleuře, vzácněji perikardu či peritoneu. Z ostatních lokalizací jsou hlava a krk postiženy relativně často, v Brunnemannově sestavě 24 extrapleurálních SFT jich na uvedenou oblast připadla dokonce celá polovina (3). Origo sporadicky se vyskytujících ORL relevantních nádorů je velmi pestré, zahrnuje štítnou žlázu, gl. parotis, meningy, orbitu, nos, nosohltan, paranazální dutiny, měkké části krku, parafaryngeální prostor, ústní dutinu, hrtan aj. (1, 2, 3, 5, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 19, 22). V oblasti hypofaryngu byl do r. 2005 zaznamenán jen jeden případ (17).

SFT postihuje dospělou populaci ve 2. až 7. decéniu s mediánem 50 let, obě pohlaví stejně často. Růst nádoru je většinou pomalý, asymptomatický, při větších rozměrech či infiltraci okolních tkání způsobuje v závislosti na lokalizaci funkční potíže, resp. i bolesti. Asi v 5 % případů se objevuje paraneoplastická hypoglykémie, způsobená nádorovou produkcí „inzulin-like growth“ faktoru. Některé nádory způsobují svému hostiteli i osteoartropatie a paličkové prsty (7). SFT je dobře ohraničený, často částečně opouzdřený, může dorůstat velikosti až 25 cm. Faryngolaryngeální, intraluminálně stopkatě rostoucí varianty, vedoucí poměrny záhy k polykacím a dýchacím potížím, však nepřesahují 5 cm.

Předoperační diagnóza SFT je nemožná. Zobrazovací metody jsou přínosné jen ve smyslu vymezení rozsahu tumoru a jeho vztahu k důležitým anatomickým strukturám, neboť popisované obrazy při CT a MRI vyšetření, kdy se tento tumor jeví jako hypodenzní, resp. v T1 i T2 sekvencích jako izosignální léze s výrazným sycením kontrastní látkou (14), nejsou charakteristické.

Histomorfologie SFT je relativně nespecifická. Dobře ohraničený či opouzdřený tumor pozůstává z kombinace hypo - a hypercelulárních oblastí, oddělených svazky hyalinizovaného kolagenu. Často bývají přítomny myxoidní změny, fibróza a intersticiální žírné buňky, jakož i velmi výrazná vaskularizace s parohovitě se větvícími kapilárami typu hemangiopericytomu. Oválné či vřetenité, na cytoplazmu chudé nádorové fibroblasty s nejasnými hranicemi, mají rozptýlený chromatin a puchýřkovitá jádra. Počet mitóz nepřesahuje 4/10 HPF.

Maligní SFT jsou obvykle hypercelulární, s četnými (4/10 HPF) mitózami. Často se vyskytuje nekróza a infiltrativní růst. Ki-67 proliferační aktivita nádorových buněk dosahuje až 40 %, zatímco u benigních tumorů je nízká (0-2%) (10). Uvedené morfologické maligní znaky nacházíme u agresivně se chovajících SFT, avšak samotná jejich přítomnost v tumoru není pro jeho chování prediktivní (21). Vzácně můžeme v maligním SFT zastihnout okrsky, v nichž tento nádor přechází do léze vysokého stupně malignity, nejčastěji typu fibrosarkomu nebo maligního fibrózního histiocytomu, prognóza je pak velmi závažná.

Histopatologická diagnóza pleurálních SFT díky jejich typické lokalizaci není většinou obtížná, lze ji stanovit již na základě běžného mikroskopického vyšetření v základním barvení hematoxylinem-eosinem. Extrapleurální formy však mohou přinášet v tomto směru určité potíže. Z diferenciálně diagnostického hlediska přichází v úvahu celá řada benigních i maligních, mezenchymálních a vzácně i neurogenních tumorů (leiomyom, schwannom, dermatofibrom, dermatofibrosarcoma protuberans, synoviální sarkom aj.). Diferenciace těchto nádorů od SFT je nezbytná, neboť mnohdy vyžadují odlišnou, jejich biologické povaze adekvátní terapii.

Imunohistochemické vyšetření, demonstrující mezenchymální fenotyp buněk SFT, jež představují primitivní multidirekcionální fibroblastické elementy, nebývá většinou pro stanovení diagnózy nutné. Může být však přínosné v odlišení výše uvedených, histologicky podobných nádorů. Nádorové elementy SFT vykazují typicky pozitivitu CD34 a vimentinu. Občasná přítomnost některých dalších mezenchymálních markerů je výrazem tendence nádorových buněk k další morfologické diferenciaci. Histologicky maligní formy mohou vykazovat i imunoreaktivitu na cytokeratiny, způsobenou genovými alteracemi v transformovaných buňkách (10).

Asi 10 % intratorakálních SFT je histologicky nebo klinicky maligních (6), udávaná mortalita v důsledku recidivy tumoru či jeho vzdálených metastáz značně kolísá mezi 4 až 50 % (7, 10). Biologické vlastnosti extratorakálních SFT se jeví poněkud příznivěji. V publikované sestavě 92 takových, avšak mimo hlavu a krk se nacházejících SFT, bylo 10 tumorů maligních, z nich 4 místně recidivovaly a 5 diseminovalo. Žádný z nositelů těchto nádorů však po dobu sledování, zahrnující rozmezí 16 až 96 měsíců, nezemřel (21). Podobně indolentní průběh udává ve své sérii 12 k otorinolaryngologii se vztahujících SFT i Brunnemann (3). Witkin (23) referoval o 6 případech tohoto nádoru horních dýchacích cest, z nichž žádný nebyl histopatologicky maligní, nerecidivoval, ani nemetastázoval. Autor však upozorňuje na možnost, že skutečné biologické chování SFT hlavy a krku může být zastřeno malým počtem dosud publikovaných případů. Náš případ maligního hypofaryngeálního SFT varuje před podceněním biologických vlastností tohoto nádoru v ORL lokalizacích.

Léčba SFT spočívá v kompletní chirurgické excizi, jež je podle Englanda (7) i nejdůležitějším prognostickým parametrem. Faryngolaryngeální tumory mohou svádět díky jejich stopkaté formě k endoskopickému odstranění. Takovýto postup však není možno považovat za dostatečný, neboť - jak ukázalo histologické vyšetření resekátu u našeho pacienta - zanechává pozitivní resekční okraje. Eventuální recidiva pak ohrožuje nositele původně benigního tumoru malignizací. Důležitost negativity okrajů potvrzují i zkušenosti Mussaka (17), jehož pacient po odstranění maligního SFT s úzkým lemem okolní sliznice zůstával po dobu následných 18 měsíců bez známek onemocnění. Nutnost extenzivní chirurgie SFT podtrhuje i jeho relativně častý infiltrativní růst (cca 10 % případů).

U recidivujících či velkých nádorů může být chirurgie SFT kombinována s radio- a/nebo chemoterapií, avšak vzhledem k vzácnosti výskytu v ORL oblasti a vrtošivému biologickému chování je účinnost této adjuvantní léčby sporná.

ZÁVĚR

SFT hlavy a krku, zejména pak v horní části aerodigestivního traktu, je raritní. Náš případ potvrdil, že i v této lokalizaci je nutno přistupovat k uvedenému nádoru s respektem, i když dosavadní sporadicky publikované případy vykazovaly ve srovnání s pleurálními formami příznivější biologické chování. Typicky stopkatý růst nádoru v dýchacích a polykacích cestách nesmí svádět k endoskopickému odstranění tohoto nádoru. Chirurgická léčba by měla být provedena ze zevního přístupu, splňujícího požadavek úplného odstranění. Vzhledem k nepředvídatelnému klinickému chování je dlouhodobé sledování nemocných nutné.

Prof. MUDr. Ivo Stárek, CSc.
ORL klinika LF UP a FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: stareki@fnol.cz