Všeobecná sestra a tracheostomie

Súhrn

Název či odborný termín stomie je prakticky ve všech odborných lékařských slovnících a v základní ošetřovatelské literatuře uváděn jako umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla. Přes relativně velký počet prováděných tracheostomií je však literárně název stomie nejčastěji užíván obecně pro kolostomii a označení stomická sestra bývá prakticky vyhrazeno pro zdravotnické pracovníky zajišťující komplexní ošetřovatelskou péči o nemocné s kolostomií. Tracheostomovaní nemocní vyžadují neméně intenzivní pozornost a péči o tracheostoma, spolupráci s lékařem při výběru tracheostomických kanyl, obvazového materiálu a pomůcek pro stomiky, edukaci nemocného i jeho rodinných příslušníků před a po vlastním chirurgickém výkonu, účast na následné dispenzární péči atd. I když v ORL oboru není název stomická sestra užíván, je nepochybné, že všeobecné sestry pečující o tracheostoma náleží do obdobné „skupiny pracovníků“ jako stomické sestry. Na podkladě uvedených skutečností autoři předkládají myšlenku, zda by na větších lůžkových ORL odděleních či klinikách neměli být vyčleněni zdravotničtí pracovníci, kteří by se specializovali na komplexní ošetřovatelskou péči o tracheostomované nemocné.

Klíčová slova:
stomie, tracheostomie, stomická sestra, terminologie

Úvod

Základním významem slova stomie je umělé vyústění dutého orgánu na povrch těla (13). Z tohoto hlediska hovoříme nejčastěji o vyvedení polykacích cest či trávicího traktu (ezofagostomie, gastrostomie, ileostomie, kolostomie a další), dýchacích cest (tracheostomie), vyvedení cest močových (urostomie) atd.

Definice i uvádění jednotlivých typů stomií není v základní ošetřovatelské literatuře neznámé (5, 14). Překvapuje však, že po uvedení výčtu jednotlivých typů stomií je prakticky veškerá pozornost věnována problematice kolostomií, podstatně menší měrou pak problematice urostomií nebo gastrostomií. Ošetřovatelská péče o nemocné se stomiemi je tak redukována téměř výhradně na péči o nemocné s kolostomií, kdy je stomik uváděn jako jedinec s hendikepem úniku stolice a název stomická sestra či stoma sestra je vyhrazen pro zdravotnického pracovníka, který se věnuje ošetřování či problematice nemocných s vývodem v oblasti trávicího traktu (8, 11). A to i přes skutečnost, že 48 % (kolo)stomických sester v České republice vykonává specializovanou činnost v rámci péče o (kolo)stomické nemocné v rozsahu méně než jednu polovinu své pracovní doby a zbytek zahrnují jiné činnosti v rámci kompetencí všeobecné sestry. Pouze 8 % stomických sester, z celkového počtu 89 dotazovaných, zajišťuje péči o nemocné s kolo­stomií po plnou dobu svého pracovního úvazku. Konečně 31 % z celkového počtu 89 respondentů jsou v manažerských pozicích (např. vrchní sestry), ve kterých využívají své specializační zaměření a vykonávají v rámci své pracovní doby činnost související s péčí o nemocné s kolostomií (8). Přes řadu prací, poukazujících na nezastupitelnou roli všeobecných sester o nemocné s tracheostomickou kanylou (3, 6), není problematika ošetřovatelské péče o tracheostomovaného nemocného uvedena ani v nejnovější monografii Stomie od Zachové a spol. z roku 2010 (14). Přitom přes určitá specifika při péči o různé druhy stomií se dá nalézt řada společných činností – včetně ošetřovatelské péče o stoma, péče o pomůcky pro stomiky, edukaci nemocného i jeho rodinných příslušníků před a po vlastním chirurgickém výkonu, účast na následné dispenzární péči atd. (1, 2, 4, 12). Cílem tohoto sdělení je poukázat na kompetence a náplň práce ORL sester při péči o nemocného s trachestomickou kanylou a vyvolat diskusi, zda je možné tyto sestry, podílející se na ošetřovatelské péči o tracheostomované nemocné, řadit do společné rodiny stoma sester.

Diskuse

Jak již bylo uvedeno, z řady publikací, včetně monografií, vyplývá, že podíl všeobecné sestry na péči o nemocného před i po tracheostomii či totální laryngektomii je nezastupitelný (1, 2, 6) především z těchto důvodů:

1. Edukace nemocného, kromě obecných informací o chirurgickém výkonu, zahrnuje i poučení nemocného o změně hlasu či nutnosti nácviku náhradních hlasových mechanismů, poučení o užívání, výměně a péči o tracheostomickou kanylu, odsávání.
2. U hospitalizovaných nemocných patří mezi povinnosti sestry komplexní ošetřovatelská péče o tracheostoma, včetně péče o kůži v okolí tracheostomie, zajištění průchodnosti kanyly, odsávání, zvlhčování vdechovaného vzduchu atd.
3. Zkušená sestra se souhlasem lékaře může vyměňovat tracheální kanylu. Uvedené se prakticky rutinně týká nejenom u ozařovaných nemocných, u kterých je nutno před ozářením vyměnit kovovou tracheostomickou kanylu za umělohmotnou, ale i nemocných s trvalým tracheostomatem.
4. Při pravidelných dispenzárních kontrolách nemocných provádí vážení nemocných, orien­tační kontrolu výživy a dotazuje se na případné polykací obtíže, zvláště u ozařovaných nemocných. Součástí práce všeobecné sestry je reedukace pacienta v ošetřování tracheostomie a v péči o kanylu a předávání informací o novinkách v ošetřovatelských postupech, pomůckách a spotřebním materiálu.
5. V rámci následné dispenzární péče o onkologické nemocné sleduje a eviduje frekvenci návštěv nemocných a společně s odborným ORL lékařem je v kontaktu s foniatrem, logopedem, onkologem i s obvodním lékařem.
6. V případě potřeby podává inhalace přes tracheo­stoma a informuje nemocného o možnostech dané léčby v místě bydliště.
7. Orientačně hodnotí změnu psychosociálního stavu nemocných, které současně informuje o možnostech sociálních dávek či dalších kompenzací jejich hendikepu.

Výše uvedené je plně v souladu s pracovní náplní stomické sestry uváděné Markovou (tab. 1) a Vyhláškou MZČR č. 55/2011 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (5, 3).

Zvýšená pozornost zájmu o nemocné s kolostomií oproti nemocným, kteří jsou nuceni trvale nosit tracheostomickou kanylu, je na prvém místě dána jejich vyšším počtem a koncentrací na specializovaných chirurgických pracovištích. To dokládají i počty operovaných nemocných na Chirurgické klinice Pardubické krajské nemocnice, a.s., kde bylo za období tří roků (2008 - 2010) provedeno celkem 274 stomií (kolostomií, jejunostomií, ileostomií či klasických gastrostomií), z nichž přibližně u poloviny nemocných bylo toto řešení choroby definitivní. Za stejné období bylo odoperováno na ORL pouze 32 pacientů, u kterých byla provedena totální laryngektomie. Pro přehled však uvádíme celkový počet 437 tracheostomií (většina z nich byla dočasných) provedených na odděleních ORL, ARO, chirurgie a 336 perkutánních endoskopických gastrostomií (uskutečněných většinou na interní klinice a dalších pracovištích), z nichž rovněž většina byla dočasných (tab. 2) (4).

Zajímavé výsledky přinesl grantový projekt Michálkové a Tóthové (18-08 GA ZSF JU), který řešil problematiku postavení stoma sestry v České republice. Z 89 respondentek (stomické sestry, stomičtí terapeuti a sestry, které se problematice stomií věnují) 95 % přiznalo, že zdrojem nových informací jsou firemní kurzy a 70 % uvedlo konference a kongresy stomických sester (7, 8). To je v rozporu se skutečností, že i když se problematice tracheostomií věnuje v rámci ORL oboru řada seminářů, školení i odborných konferencí, je zájem firem o uspořádání edukačních firemních kurzů v ORL oboru spíše výjimečný. Uvedený malý zájem firem je dán zřejmě obecně nižšími náklady na pomůcky a na spotřební materiál u laryngektomovaných nemocných, které podle námi provedených kalkulací tvoří přibližně pouhou čtvrtinu nákladů na jednoho nemocného s kolostomií za jeden rok. Vzhledem ke čtvrtině počtu provedených laryngektomií oproti kolostomiím se pak jedná již o 1/16 finančních nákladů. Kromě toho je celá řada pomůcek (tracheostomické kanyly, inhalátory, odsávačky atd.) výhradně vázána na předpis odborného lékaře a některá dokonce na posouzení revizního lékaře.

Přes menší zájem firem (distributorů pomůcek pro pacienty s tracheostomií) o další vzdělávání ORL sester je odborná úroveň většiny sester pečujících o nemocné s tracheostomií velmi dobrá. V poslední době jsou organizovány konference, školení ve spolupráci se specialisty ORL odbornosti (ORL lékař, sestra specialistka, foniatr, psycholog, sociální pracovník) i pro zdravotnické pracovníky jiných oddělení, kteří zajišťují péčí o nemocné s tracheostomií.

Výše uvedené by mělo být důvodem pro to, aby na větších ORL pracovištích docházelo obdobně jako na chirurgických pracovištích ke specializaci sester, jejichž část pracovní doby by byla věnována péči o nemocné po tracheostomii nebo po totální laryngektomii.

I když dle Nařízení vlády ze dne 11. 1. 2010 o oborech specializačního vzdělávání nejsou stomické sestry zařazeny do tohoto specializačního vzdělávání, je podle Vyhlášky MZČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (3), všeobecná sestra (§ 4 odst. 3 a písm. f) „může vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře činnosti při poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným postupům, na základě indikace lékaře je provádí nebo při nich asistuje, zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich; zejména může: provádět výměnu a ošetření tracheostomické kanyly“. Dle výše uvedené vyhlášky může všeobecná sestra bez odborného dohledu a všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí (§ 4 odst. 1 písm. f, g, i, j, k a odst. 2) „provádět odsávání sekretů z horních dýchacích cest a zajišťovat jejich průchodnost, hodnotit a ošetřovat poruchy celistvosti kůže a chronické rány a ošetřovat stomie, provádět nácvik sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti, edukovat pacienty, případně jiné osoby v ošetřovatelských postupech a připravovat pro ně informační materiály, orientačně hodnotit sociální situaci pacienta, identifikovat potřebnost spolupráce sociálního nebo zdravotně-sociálního pracovníka a zprostředkovat pomoc v otázkách sociálních a sociálně-právních“ (3).

Závěr

Ve sdělení bylo poukázáno na skutečnost, že činnost sestry pečující o nemocného s tracheostomií je po získání odborné způsobilosti plně v souladu s Vyhláškou MZČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (3). Přes relativně velký počet prováděných tracheostomií a velmi podobnou péči, jakou vyžadují jiné druhy stomií, nejsou všeobecné sestry pečující o tracheostoma mezi stomické sestry řazeny a jejich činnost tak zůstává z více důvodů poněkud nedoceněna. I když lze souhlasit se skutečností, že v současné době jsou termíny „stomie“ a „stomická sestra“ prakticky vyhrazeny pro kolostomii a pro všeobecné sestry pečující o pacienty s kolostomií, neměly by literární údaje zapomínat na úzce vyhraněnou a relativně početnou příbuznou skupinu sester, která pečuje o tracheostomované nemocné.

Adresa ke korespondenci:

Prof. MUDr. Arnošt Pellant. DrSc.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

Pardubická krajská nemocnice, a.s.

Kyjevská 44

532 03 Pardubice