Osteomyelitis centrální části lební baze

Central Skull Base Osteomyelitis

Central skull base osteomyelitis is a very rare, life threatening disease. There are only few reported cases in the literature. The disease is generally associated with infections of the petrous bone, less often with sinonasal inflammation. It presents a diagnostic and therapeutic challenge with varied symptomatology and differential diagnosis. There was one patient treated for the proven central skull base osteomyelitis during the year 2015 at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, First Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Motol. The inflammatory process followed chronic mesotitis with mastoiditis which required surgical intervention. Clinically the disease presented with bilateral hypoglossal palsy and single-sided vagal palsy. Diagnosis has been confirmed by MRI and scintigraphy with labeled leukocytes. Complete remission with the restoration of the cranial nerves function has been achieved due to the long-term antimicrobial therapy (10 weeks) against cultivated Pseudomonas aeruginosa. Despite our success in the treatment, central skull base osteomyelitis is a serious disease with significant mortality even if treated properly.

Keywords:
skull base osteomyelitis, otitis media, cranial nerve palsy, scintigraphy, Pseudomonas aeruginosa

Autori: A. Mifková ¹; V. Živicová ¹; M. Chovanec ² ; J. Kluh ¹; J. Lisý ³; J. Plzák ¹; Z. Fík ¹; J. Bouček ¹
Pôsobisko autorov: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Fakultní nemocnice v Motole, Praha ¹; Otorinolaryngologická klinika, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha ²; Klinika zobrazovacích metod, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Fakultní nemocnice v Motole, Praha ³
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 67, 2018, No. 1, pp. 32-35.
Kategória: Kazuistika

Súhrn

Osteomyelitida centrální části lební baze (OBL) je vzácné, život ohrožující onemocnění. Literární údaje zpravidla čítají pouhé jednotky pacientů s touto diagnózou. Onemocnění je spojováno se šířením infekce nejčastěji z oblasti skalní kosti, méně často pak se sinonazálními záněty. Představuje diagnostickou a terapeutickou výzvu s pestrou symptomatologií a diferenciální diagnostikou. Včasné zahájení léčby může zásadně ovlivnit průběh a výsledek léčby, proto je nutné OBL zahrnout do diferenciální diagnostiky, zejména u protrahovaných otitid a bolestí hlavy. V roce 2015 byl na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole léčen pacient s potvrzenou diagnózou osteomyelitidy lební baze, která vznikla jako následek chronického středoušního zánětu s mastoiditidou. Klinicky se nemoc prezentovala postupným rozvojem oboustranné parézy n. hypoglossus a jednostranné parézy n. vagus. Diagnóza byla potvrzena pomocí CT, MRI a scintigrafií za pomoci značených leukocytů. Cílenou antimikrobní terapií (10 týdnů) kultivačně potvrzené Pseudomonas aeruginosa bylo onemocnění vyléčeno s kompletním ústupem postižení hlavových nervů. Navzdory příznivému vývoji naší kazuistiky je osteomyelitida lební baze závažné onemocnění, které i přes dobře nastavenou léčbu končí v nezanedbatelném procentu případů fatálně.

Klíčová slova:
osteomyelitida lební baze, středoušní zánět, paréza hlavových nervů, scintigrafie, Pseudomonas aeruginosa

ÚVOD

Osteomyelitis centrální části baze lební (OBL) představuje vzácné, potenciálně život ohrožující onemocnění, postihující centrální kompártment lebeční spodiny s přilehlými měkkými tkáněmi. Mezi postižené sublokalizace se řadí labyrint, hrot skalní kosti, klivus, sfenoidální a okcipitální kost spolu s infratemporální jámou. Vzhledem ke složité anatomii dané oblasti je s onemocněním spojená pestrá symptomatologie v podobě obrny hlavových nervů, výtoku z ucha, sluchové či rovnovážné poruchy a bolesti hlavy (4, 21). Z hlavových nervů je nejčastěji postižený n. facialis (n.VII), dále se může objevit paréza n. opticus (n.II), n. abducens (n.VI), n. vestibulocochlearis (n.VIII), postranního smíšeného systému (n.IX, n.X, n.XI), n. hypoglossus (n.XII) a dysestezie v oblasti inervace n. trigeminus (n.V) (10, 14, 15).

U OBL, vzniklé jako komplikace ušního zánětu (střední ucho, zevní zvukovod), se etiologicky nejčastěji uplatňuje Pseudomonas aeruginosa, typicky u diabetiků a u jinak imunosuprimovaných pacientů. Méně často je původcem sinogenní mykotický zánět (Aspergillus spp.) (19).

Diagnostika se opírá především o klinický nález spolu s radiologickými charakteristikami, mikrobiologickými a dalšími laboratorními výsledky. Léčba záleží na průběhu onemocnění. Po vyloučení abscesu pod lební bazí je většinou konzervativní, spočívající v dlouhodobém podávání antibiotik a antimykotik. Chirurgická léčba je vyhrazená pro abscedující formy a mykotické sinusitidy (19).

OBL má poměrně bohatou symptomatologii, mnohdy přinášející značné diferenciálně diagnostické rozpaky. Především je nutné zvažovat maligní onemocnění, fibrózní dysplazii a poradiační změny (3). Aby byla situace ještě složitější, vyjmenované patologické stavy mohou navíc ke vzniku osteomyelitidy predisponovat (4, 7, 12, 15). Kazuistika shrnuje typický průběh OBL, v diskusi jsou uvedena jednotlivá specifika onemocnění.

KAZUISTIKA

67letý pacient byl odeslán ze spádového ORL pracoviště pro dva měsíce trvající výtok z pravého ucha, bolestivý hrot mastoidu a bolesti hlavy. Pacient trpěl ischemickou srdeční chorobou a v minulosti prodělal infarkt myokardu, jinak se s ničím závažnějším nikdy neléčil. Klinicky byl patrný vyklenutý bubínek s přítomností tekutiny ve středouší, na CT nález zastření ve středouší a sklípkovém systému spánkové kosti (obr. 1). Pod diagnózou chronické mastoiditidy bylo indikováno provedení mastoidektomie s peroperačním nálezem velmi četných tuhých granulací v pneumatickém systému. Na závěr výkonu byla provedena tympanostomie se zavedením gromety. Po nekomplikovaném pooperačním průběhu byl pacient propuštěn třetí pooperační den do domácího ošetření. Dvanáctý pooperační den se pacient dostavil na kontrolu s hnisavou sekrecí ze zvukovodu a bolestmi hlavy. Provedené CT mozku neprokázalo nitrolební komplikaci, byl popsán pouze stav po mastoidektomii. Neurologický i celkový stav pacienta byl dobrý. Po zaléčení antibiotiky v perorální formě došlo ke krátkodobému zlepšení stavu. Třicátý pooperační den se pacient dostavil pro zhoršení celkového zdravotního stavu, progresi bolestí hlavy, slabost, dysfagii až afagii, dysfonii, postupně progredující somnolentní stav. Klinicky byla popsána oboustranná paréza n. XII a pravostranná paréza n. X, dále bolesti hlavy a hnisavá sekrece z ucha. V CT obraze byla patrná dutina po mastoidektomii vyplněná homogenně denzním nesytícím se obsahem, s drobnou bublinou plynu, hladké a ostré kontury skeletu spánkových kostí, drobné postischemické změny v capsula interna vpravo, jinak bez patrné patologie (obr. 2a). Na následně provedené magnetické rezonanci byly nalezeny charakteristické znaky osteomyelitis centrální části lební baze, jejichž korelát byl při zpětné kontrole nalezen i na předchozím CT vyšetření (obr. 2).

**Obr. 1. CT vyšetření, provedené před naší první kontrolou. Vpravo je vidět zastření sklípkového systému mastoidu.**

Obr. 2. Vyšetření 4 týdny po operaci: a) CT vyšetření. Hvězdička (*) ukazuje dutinu po mastoidektomii vyplněnou homogenně denzním nesytícím se obsahem; b) MRI - T1 sekvence v transverzální rovině po aplikaci gadolinia s patrnou infiltrací měkkých tkání v oblasti pyramidy a dury mostomozečkového úhlu.

Empiricky byla nejprve nasazena léčba Klindamycin 900 mg po 8 hod. i.v. a Gentamycin 240 mg po 24 hod. i.v.. Následně dle citlivosti z odebrané kultivace (Pseudomonas aeruginosa) byla po konzultaci s ATB střediskem zahájena léčba Ceftazidine 2 g po 8 hod. i.v. po dobu 14 dní a následně Ciprofloxacin 500 mg po 8 hod. p.o. po dobu 27 dní. Neurologické, oční a imunologické vyšetření neukázalo žádnou další patologii.

Scintigrafické vyšetření značenými leukocyty a MRI s třítýdenním odstupem prokázalo aktivní osteomyelitický proces v centrální části lební baze (obr. 3a, 3b). S ohledem na diferenciální diagnózu možného tumoru v oblasti nosohltanu byla provedena hluboká excize s negativním výsledkem. V průběhu čtyř týdnů dochází k odeznění parézy hlavových nervů, o další 2 měsíce později bylo klinicky zjištěno vyloučení gromety a normalizace otoskopického nálezu (obr. 4).

Obr. 3. Vyšetření 8 týdnů po operaci: a) Scintigrafie značenými leukocyty a aktivní ložisko v oblasti lební baze (šipka); b) MR, T1/MPRAGE s potlačením signálu tuku po aplikaci gadolinia v transverzální rovině ukazuje aktivitu procesu.

**Obr. 4. CT vyšetření v kostním okně cca 6 měsíců po operaci. Pooperační a pozánětlivé změny v oblasti pyramidy vpravo a lební baze oboustranně.**

DISKUSE

Kazuistika shrnuje typický průběh osteomyelitis centrální části lební baze vzniklé jako komplikace u pacienta s chronickou mesotitidou a mastoiditidou. Diagnóza OBL byla potvrzena radiologicky pomocí CT, MRI a scintigrafie za pomoci značených leukocytů. Dlouhodobá antibiotická terapie na podkladě znalosti etiologického agens (Pseudomonas aeruginosa) vedla ke kompletnímu vymizení potíží.

Otogenní zánět je nejčastější příčinou rozvoje osteomyelitis lební baze (následují výrazně vzácnější sinogenní a ještě vzácnější odontogenní záněty). Etiologicky převažuje infekce bakterií Pseudomonas aeurginosa (vzácněji Staphyloccocus aureus) a predisponovanými jedinci jsou především diabetici a jinak imunokompromitovaní jedinci (4, 21). Z kategorie OBL by měli být vyřazeni pacienti s prostou maligní externí otitidou, jakkoliv jsou si tyto dvě diagnózy blízké a může OBL předcházet. Výraz OBL je vyhrazen pro postižení centrálního kompartmentu lební baze, především okolí klivu a těla sfenoidální kosti spolu s přilehlými měkkými tkáněmi. Podle vztahu k maligní externí otitidě lze vyčlenit tři skupiny: 1. OBL na podkladě progrese maligní otitis externa, 2. OBL vzniklá po zaléčení maligní externí otitis a 3. OBL bez anamnézy maligní externí otitis (17, 21).

Manifestace onemocnění je pestrá, vedle bolestí hlavy a výtoku z ucha může dojít k obrně mnoha hlavových nervů – n.V, n.VI, n.VII, n.VIII, n.IX, n.X, n.XI, n.XII, n.II. K závažnějším komplikacím patří pseudoaneuryzma a. carotis interna, tromboflebitida kavernózního splavu, trombóza esovitého splavu, meningitida, encefalitida či mozkový absces, epidurální absces páteřního kanálu a petroklivální absces (1, 4, 11, 16, 22, 24). Dlouhodobá (minimálně 6 týdnů) antibiotická terapie dle citlivosti je základní léčebnou modalitou, která může vést až k vyléčení. Vzhledem k tomu, že Pseudomonas aeruginosa je nejčastěji zachycený patogen ve vztahu k OBL, jsou základní empirickou volbou fluorochinolony (Ciprofloxacine i.v. 400 mg a 8 nebo 12h) i přes negativní výsledek kultivace. Chirurgická léčba je vyhrazená pro abscedující formy osteomyelitidy a pro mykotické sinusitidy (5). Navzdory dostupné intenzivní terapii zůstává prognóza závažná, s udávanou mortalitou mezi 10 - 40 % (15, 20). Jako další podpůrná metoda léčby se popisuje hyperbarická oxygenoterapie, literárně však s rozporuplnými výsledky (8, 21). Její využití je limitováno závažným stavem pacienta neumožňující každodenní transport.

V diagnostice OBL se uplatňuje především magnetická rezonance (postižení měkkých tkání) spolu s vyšetřením počítačovou tomografií (eroze kosti). Magnetická rezonance je preferovanější zobrazovací metodou pro lepší znázornění postižení tvrdé pleny, kostní dřeně a přilehlých měkkých tkání, jakkoliv nelze opominout důležitou informaci o kostní erozi, zjištěné pomocí CT vyšetření. Lze tak říci, že MRI a CT jsou v diagnostice OBL metodami komplementárními. Charakteristiky pro jednotlivé sekvence MRI a CT jsou uvedené v tabulce 1 (13, 17). Je nutné zdůraznit, že změny na zobrazovacích metodách se opožďují v řádu týdnů až měsíců, pro hodnocení průběhu onemocnění je klíčový klinický stav pacienta. Scintigrafie je doplňková vyšetřovací metoda, mající vysokou senzitivitu, ale velmi nízkou specificitu při detekci OBL, v diagnostice kostních zánětů se s oblibou využívá ⁹⁹Tc, ⁶⁷Ga nebo ¹¹¹In značených leukocytů (2, 23). Zatímco prvně jmenovaný je vhodný k brzké detekci onemocnění, další dvě značení se používají k posuzování odpovědi na probíhající léčbu (9). Změny na SPECT/CT se objevují dříve než na samotném CT nebo MRI a vyšetření je tak vhodné k brzké detekci onemocnění. Samotné SPECT má srovnatelnou senzitivitu ve srovnání se SPECT/CT, ale vykazuje nižší specificitu, celkově pak SPECT/CT vyšetření převyšuje svou výtěžností samotnou scintigrafii (6, 13). Jako metoda volby se nabízí kombinace SPECT/CT a značených leukocytů (2). PET/CT přináší dobrou prostorovou představu o rozsahu zánětlivého procesu v oblasti lební baze, není však schopné odlišit zánětlivé změny od maligního procesu (18).

**Tab. 1. Charakteristické rysy osteomyelitidy na zobrazovacích metodách.**

ZÁVĚR

Osteomyelitida lební baze je sice velmi vzácné, ale zato závažné onemocnění, které nejčastěji vzniká jako komplikace ušního zánětu. Diagnostika je založena na přesném zhodnocení klinického stavu, doplněna odpovídajícím nálezem na zobrazovacích metodách. Terapie vyžaduje dlouhodobou aplikaci antibiotik, která pronikají dobře do kosti a jsou citlivá k nejčastěji přítomným patogenům (např. Ciprofloxacin, event. Cefalosporiny III. a IV. generace). Pokud je úspěšná, dochází k vymizení postižení hlavových nervů a ostatních příznaků. I přes správně nastavenou intenzivní léčbu se ale stále jedná o velmi závažnou klinickou diagnózu s nezanedbatelnou mortalitou.

Poděkování

Tato práce vznikla za podpory PROGRES Q28/LF1, UNCE 204013, GAUK 165015 a MZ ČR (Granty AZV 15-28933A, 16-28594A a 16-28600A).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Zdeněk Fík, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FN v Motole:

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: zdenek.fik@lf1.cuni.cz

Zdroje

1. Azizi, S. A., Fayad, P. B., Fulbright, R. et al.: Clivus and cervical spinal osteomyelitis with epidural abscess presenting with multiple cranial neuropathies. Clin. Neurol. Neurosurg., 97, 1995, 3, s. 239-244.

2. Bar-Shalom, R., Yefremov, N., Guralnik, L. et al.: SPECT/CT using 67Ga and 111In-labeled leukocyte scintigraphy for diagnosis of infection. J. Nucl. Med., 47, 2006, 4, s. 587-594.

3. Boucek, J., Staffhorst, B., Grotenhuis, A. et al.: Neuroaspergillosis following postoperative radiotherapy for temporal bone squamous cell carcinoma. Journal of International Advanced Otology, 9, 2013, 2, s. 273-278.

4. Clark, M. P., Pretorius, P. M., Byren, I. et al.: Central or atypical skull base osteomyelitis: diagnosis and treatment. Skull Base, 19, 2009, 4, s. 247-254.

5. Conde-Diaz, C., Llenas-Garcia, J., Parra Grande, M. et al.: Severe skull base osteomyelitis caused by Pseudomonas aeruginosa with successful outcome after prolonged outpatient therapy with continuous infusion of ceftazidime and oral ciprofloxacin: A case report. J. Med. Case Rep., 11, 2017, 1, s. 48.

6. Damle, N. A., Patwardhan, V. V., Arora, A.: Incremental value of SPECT/CT over planar bone scan in the evaluation of skull base osteomyelitis: A potentially fatal disease in diabetics. Indian J. Endocrinol. Metab., 17, 2013, 6, s. 1128-1129.

7. Debnam, J. M.: Imaging of the head and neck following radiation treatment. Patolog. Res. Int., 2011, s. 607-820.

8. Ducic, Y.: Skull base osteomyelitis. South Med. J., 99, 2006, 10, s. 1051.

9. Gold, S., Som, P. M., Lucente, F. E. et al.: Radiographic findings in progressive necrotizing „malignant“ external otitis. Laryngoscope, 94, 1984, 3, s. 363-366.

10. Grobman, L. R., Ganz, W., Casiano, R. et al.: Atypical osteomyelitis of the skull base. Laryngoscope, 99, 1989, 7 Pt 1, s. 671-676.

11. Hoistad, D. L., Duvall, A. J.: Sinusitis with contiguous abscess involvement of the clivus and petrous apices. Case report. Ann. Otol. Rhinol. Laryngál., 108, 1999, 5, s. 463-466.

12. Huang, K. L., Lu, C. S.: Skull base osteomyelitis presenting as Villaret‘s syndrome. Acta Neuro. Taiwan, 15, 2006, 4, s. 255-258.

13. Chakraborty, D., Bhattacharya, A., Gupta, A. K. et al.: Skull base osteomyelitis in otitis externa: The utility of triphasic and single photon emission computed tomography/computed tomography bone scintigraphy. Indian J. Nucl.Med., 28, 2013, 2, s. 65-69.

14. Chang, P. C., Fischbein, N. J., Holliday, R. A.: Central skull base osteomyelitis in patients without otitis externa: imaging findings. AJNR Am. J. Neuroradiol., 24, 2003, 7, s. 1310-1316.

15. Johnson, A. K., Batra, P. S.: Central skull base osteomyelitis: an emerging clinical entity. Laryngoscope, 124, 2014, 5, s. 1083-1087.

16. Kreicher, K. L., Hatch, J. L., Lohia, S. et al.: Propionibacterium skull base osteomyelitis complicated by internal carotid artery pseudoaneurysm. Laryngoscope, 2016.

17. Lesser, F. D., Derbyshire, S. G., Lewis-Jones, H.: Can computed tomography and magnetic resonance imaging differentiate between malignant pathology and osteomyelitis in the central skull base? J. Laryngál. Otol., 129, 2015, 9, s. 852-859.

18. Nanni, C., Fanti, S., PET-CT: Rare findings and diseases. Springer, Berlin, Heidelberg, 2012.

19. Orioli, L., Boute, C., Eloy, P. et al.: Central skull base osteomyelitis: a rare but life-threatening disease. Acta Clin. Belg., 70, 2015, 4, s. 291-294.

20. Osei-Yeboah, C., Neequaye, J., Bulley, H. et al.: Osteomyelitis of the frontal bone. Ghana Med. J., 41, 2007, 2, s. 88-90.

21. Ridder, G. J., Breunig, C., Kaminsky, J. et al.: Central skull base osteomyelitis: new insights and implications for diagnosis and treatment. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 272, 2015, 5, s. 1269-1276.

22. Soga, Y., Oka, K., Sato, M. et al.: Cavernous sinus thrombophlebitis caused by sphenoid sinusitis--Report of autopsy case. Clin. Neuropathol., 20, 2001, 3, s. 101-105.

23. Stodulski, D., Teodorczyk, J., Kowalska, B. et al.: The usefulness of bone scannning for the diagnosis and evaluation of otogenic skull base osteomyelitis. A description of three cases. Nucl. Med. Rev. Cent. Eas.t Eur., 8, 2005, 1, s. 33-36.

24. Taranath, A., Prelog, K.: Sella turcica collection due to skull base osteomyelitis. Pediatr. Radiol., 35, 2005, 4, s. 451.