Poznámky k problematice chronické dysfunkce Eustachovy tuby

Súhrn

Správná funkce Eustachovy tuby (ET) je naprosto stěžejní pro správnou funkci středouší, proto je problematice dysfunkce ET věnována stále větší pozornost. Mezi základní funkce ET patří ventilace, drenáž a ochrana středouší. V případě poruchy některé či více těchto funkcí hovoříme o dysfunkci ET, kterou z časového hlediska lze dále rozdělit na akutní a chronickou (trvání delší než 3 měsíce). Podle příčiny je možné poruchy funkce dělit na obstrukci ET, se kterou se setkáváme nejčastěji, a tubu patulózní. Autoři podávají přehled o podrobnějším dělení dysfunkcí ET a diagnostických možnostech, včetně nejnovějších metod. Jsou zdůrazněny výhody a nevýhody jednotlivých vyšetření.

klíčová slova

Eustachova tuba; dysfunkce Eustachovy tuby, funkční test Eustachovy tuby

ÚVOD

Eustachova tuba (ET), neboli sluchová trubice, je orgán spojující nosohltan s bubínkovou dutinou. Mezi základní funkce tuby patří ventilace středouší, jeho drenáž a ochrana (5, 7, 21). V případě poruchy některé či více těchto funkcí hovoříme o dysfunkci ET. O existenci ET víme již několik století (11). Za tuto dobu došlo k odhalení její anatomie, fyziologie i patofyziologie (5, 7, 11, 24). V posledních desetiletích se ET dostává zpět do popředí zájmu, a to především díky rozvoji nových diagnostických a terapeutických možností, jakou je např. balónková dilatace ET.

Předmětem článku je podat přehled o základních typech dysfunkce ET a možnostech jejich diagnostiky. Přestože existuje mnoho testů, které sledují funkci ET, žádný se doposud nestal zlatým standardem. Diagnostika se stále z velké části zakládá na anamnéze a klinickém vyšetření, které poskytují často jen nepřímou informaci o funkci ET.

ZÁKLADNÍ ANATOMIE A FUNKCE ET

Anatomie ET

ET je orgán spojující nosohltan s bubínkovou dutinou. U dospělých je dlouhá 3–4 cm a svým průběhem tvoří tvar obráceného S. Je složena z části kostěné, chrupavčité a z části junkční, která se nachází v místě jejich styku.

Kostěná část tvoří laterální porci a začíná otvorem v přední části středoušní dutiny. Kostěná část je vždy patentní. Mediální stěna kostěné části má velmi blízký vztah ke karotickému kanálu (5, 7, 19, 20).

Chrupavčitá mediální část tvoří asi dvě třetiny délky tuby a otevírá se do nosohltanu. Na průřezu má tvar písmene „J“. Chrupavka po celé délce pevně lpí k lební spodině v oblasti styku velkých křídel kosti klínové a petrózní částí spánkové kosti, v místě zvaném sulcus tubae auditivae. V místě, kde není chrupavka, je membranózní stěna, která je tvořena především šlachou m. tensor veli palatini. Její důležitou součástí je Ostmannovo tukové těleso uložené v dolní laterální porci, které pomáhá pasivně uzavírat ET. Na rozdíl od kostěné je chrupavčitá část v klidovém stavu uzavřená a otevírána je aktivně, například při polykání či zívání (5, 7, 19, 20).

Na správné funkci ET se podílí různou mírou m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini a m. salphingopharyngeus, částečně také m. pterygoideus medialis, působící jako opora. Nejdůležitější pro aktivní otevření ET je m. tensor veli palatini inervovaný třetí větví n. trigeminus. Sval má dvě části: povrchovou a hlubokou. Hluboká část svou kontrakcí způsobuje otevření kraniálních dvou třetin chrupavčité části. V tutéž chvíli dochází také ke kontrakci povrchové části, která způsobuje kompresi Ostmannova tělesa a stlačení kaudálních dvou třetin chrupavčité tuby. Díky této koordinaci dochází k současnému provzdušnění a drenáži středouší. Pro otevření a správou funkci ET je ale nutná koordinace všech výše uvedených svalů (5, 7, 19, 20).

Funkce ET

Funkční ET je klíčem k funkčnímu středouší. Mezi základní funkce tuby patří ventilace středouší, jeho drenáž a ochrana (5, 7, 24).

Ventilace středouší spočívá ve vyrovnávání tlaku ve středouší se zevním tlakem prostředí. Děje se tak aktivním otevíráním ET, a to její chrupavčité části, na velmi krátký okamžik při polknutí - asi 1x za 5 minut, to je přibližně 1000x za den (17).

Ochranná funkce spočívá v protekci středouší před průnikem infekčních agens do středouší a protekcí před percepcí zvuků z nosohltanu vznikajících při dýchání, rezonujících při mluvení (5, 7).

Drenážní funkce ET úzce souvisí s ochrannou funkcí. Tato funkce je zabezpečena přítomností řasinkového epitelu, jehož ciliární transport odvádí sekret a případný cizí materiál ze středouší a samotné ET. Drenážní funkci také částečně zajišťuje správná koordinovaná kontrakce svalů ET (5, 7).

PORUCHY FUNKCE ET A JEJICH DĚLENÍ

Poruchou funkce ET je myšlena každá jednotlivá porucha funkce ET. Mohou být děleny podle různých hledisek.

Dělení dle časového hlediska:

• Akutní dysfunkcí rozumíme poruchu funkce trvající do 3 měsíců. Nejčastěji vzniká v důsledku infekce horních dýchacích cest nebo při alergické rýmě, kdy dochází k zánětu a otoku oblasti nosohltanového ústí ET (21).
• Chronická dysfunkce je při trvání delším než 3 měsíce. Doposud není jasné, zda se jedná o stejnou příčinu jako u akutní dysfunkce, která přetrvává, nebo zda se jedná o zcela jiný patologický mechanismus (21).

Dělení dle příčiny.

Schilder a spol. doporučili dělení dysfunkci ET dle příčiny na tři základní typy – poruchu dilatační funkce tuby (kterou lze pro lepší orientaci dělit na další tři podtypy), patulózní tubu a dysfunkci indukovanou změnami okolního tlaku (tab. 1) (21). Toto dělení částečně vychází z patofyziologického dělení dysfunkce ET dle Bluestona (5). Klinicky toto dělení prozatím nenašlo své uplatnění, ačkoli by mohlo být do budoucna podkladem pro aktualizaci dělení onemocnění ET v Mezinárodní klasifikace nemocí.

Na tomto místě uvádíme mírně modifikované Schilderovo rozdělení (21). Domníváme se, že dysfunkce indukovaná tlakem je mírněji vyjádřena obstrukce ET, za předstupeň projevující se pouze za extrémních podmínek. Typicky se projeví při potápění nebo při změnách nadmořské výšky (vysokohorská turistika, létání). Ve většině případů jsou pacienti po návratu do výchozí nadmořské výšky asymptomatičtí. Nedochází také většinou k organickým změnám.

1. Obstrukce ET

Při tomto typu dochází k poruše otevření ústí ET. Dle příčiny je dále dělena na:

Mechanický typ

Tento typ je způsoben mechanickou překážkou - obstrukcí středoušního či faryngeálního ústí ET. Ve středouší například zbytnělou polypoidní sliznicí nebo cholesteatomem; v oblasti nosoltanového ústí adenoidními vegetacemi nebo tumory (5, 21).

Funkční obstrukce

Jako funkční porucha je označováno selhání otevírání ET během polykání při naprosto normální svalové funkci m. tensor veli palatini. Tento stav je zapříčiněn kolapsem ET, ke kterému dochází, pokud je chrupavčitá část příliš měkká a poddajná z důvodu úbytku elastinu chrupavky (5, 21).

Dynamická dysfunkce

Selhání fyziologického otevření ET je v tomto případě v důsledku dysfunkce m. tensor veli palatini, který při správné funkci aktivně otevírá chrupavčitou část ET při polykání. Selhání může být například zapříčiněno tumorem infiltrujícím sval nebo jeho poškozením při chirurgii v oblasti lební baze (5, 21).

2. Patulózní tuba

Standardně je ET v klidu zavřená a k jejímu otevření dochází pouze za určitých podmínek. Pokud je tuba trvale otevřená a vzniká tak patologická komunikace mezi nosohltanem a středouším, hovoříme o patulózní tubě. Manifestuje se jako plnost v uchu doprovázena velmi negativně vnímanou autofonií. Tyto příznaky se mohou paradoxně zlepšovat při onemocnění horních dýchacích cest, kdy dochází k otoku sliznic v oblasti nosohltanu, a tímto k uzávěru nosohltanového ústí ET. Příčina vzniku patulózní tuby zůstává neznámá, v některých případech je dávána do spojitosti se ztrátou tělesné hmotnosti, atrofií tkání v nosohltanu či svalů podílejících se na funkci ET (5, 7, 14, 21).

DIAGNOSTIKA DYSFUNKCE ET

Přestože je funkce ET zásadní pro správnou středoušní funkci a jakákoliv dysfunkce má za následek široké spektrum onemocnění, neexistuje doposud algoritmus k jejímu vyšetřování. Diagnostika se z velké části zakládá na anamnestických údajích a klinickém vyšetření.

Anamnestické údaje

Symptomatologie provázející dysfunkci ET je rozmanitá a závisí také z velké části na daném typu dysfunkce (tab. 1). Typická symptomatologie doprovází patulózní tubu, kdy pacienti trpí především autofonií. Nejčastějšími příznaky obstrukce ET jsou zalehnutí a pocit plného ucha (tab. 2). Anamnestické údaje jsou subjektivní, a tudíž velmi obtížně porovnatelné (mezi pacienty i v čase u jednoho pacienta). K jejich porovnání byl sestaven dotazník, tzv. Eustachian Tube dysfunction Questionnaire (ETDQ-7). Tento dotazník, navržený McCoulem v roce 2012, hodnotí stupeň závažnosti 7 symptomů, které jsou klasifikovány na stupnici od 1 do 7 (tab. 3) (15).

Klinické a standardní přístrojové vyšetření

Při klinickém vyšetření posuzujeme možnou příčinu dysfunkce nebo její následek. Zaměřujeme se především na otomikroskopický nález, stav nosní dutiny a nález v oblasti nosohltanového ústi ET (tab. 4).

Otoskopie, otomikroskopie, otoendoskopie

Základní součástí klinického vyšetření je prostá otoskopie či otomikroskopie nebo otoendoskopie, která poskytuje nepřímou informaci o funkci ET, a to pomocí hodnocení změn na bubínku. Při dysfunkci ET může docházet k různě závažné retrakci bubínku. Při chronickém sekretorickém zánětu středouší můžeme za bubínkem pozorovat tekutinu.

Pneumootoskopie

Pneumootoskopie umožní hodnocení pohyblivosti bubínku, a tedy i nepřímo funkci ET vyšetřit přímo v ambulanci na vyšetřovacím křesle (obr. 1). Abnormality stavu středouší a bubínku při dysfunkci ET se projeví na změně mobility bubínku. Toto vyšetření by mělo být jedním ze základních vyšetření v ORL ambulanci.

Epifaryngoskopie (rigidní, flexibilní)

Epifaryngoskopie je prováděna standardně při dlouhodobé poruše ventilace středouší. Zaměřujeme především na oblast nazofaryngeálního ústí ET, kde zvláště u dospělých musíme vyloučit tumor v oblasti fossa Rosenmülleri. U dětí je nejčastěji porucha ventilace způsobena adenoidními vegetacemi (5).

Tympanometrie

Pomocí tympanometrické křivky je možno posoudit stav středouší, a tímto nepřímo funkci ET. Pokud je funkce ET fyziologická, poté je vrchol tympanometrické křivky na hodnotě tlaku -100 daPa až +100 daPa, tedy tzv. A křivka dle dělení dle Jergera (6, 10). Při patulózní tubě bude křivka zcela fyziologická a nemá v tomto případě diagnostickou hodnotu. Samotný výsledek tympanometrické vyšetření však může být ovlivněn adhezivními procesy na bubínku, jizvením bubínku, perforacemi či cerumenem v zevním zvukovodu.

Katetrizace ET

V případě katetrizace je změna tlaku ve středouší dosažena vzduchem aplikovaným přímo do nosohltanového ústí ET transnazálně zavedeným katetrem. Tento test však nemá vypovídající hodnotu o funkci ET, ale pouze o její průchodnosti za nefyziologických podmínek (5).

Funkční testy ET

Žádné z výše uvedených vyšetření není testem samotné funkce ET (5). Jsou sledovány pouze nepřímé ukazatele. K přímému vyšetření funkce ET slouží funkční testy. Většina testuje ventilační funkci, jen několik z nich posuzuje také čistící funkci (7). Některé testy jsou využívány v praxi častěji, některé spíše výjimečně. Pro přehlednost je uveden stručný přehled funkčních testů ET v tabulce 5.

Valsalvův, Toynbeeho test

Valsalvův test je jednoduchý orientační test otevíratelnosti ET. Je proveden jako vydechnutí proti uzavřeným nosním průduchům, které vede ke zvýšení tlaku v nosohltanu a při normální funkci ET také ke zvýšení tlaku ve středouší (4, 5, 13). Toynbeeho test je prováděn obdobně, a to polknutím při uzavřeném nosu. Pokud je ET funkční, dojde ke snížení tlaku ve středouší. Změna tlaku ve středouší po obou manévrech je ověřena tympanometricky (4).

Politzerův test

Tento test je velmi podobný s Valsalvovým testem. Ke zvýšení tlaku v nosohltanu a následně ve středouší při něm ale dojde politzerací – pomocí balónku s olivkou zavedeného do nosního vchodu se současným uzavřením druhého nosního vchodu. Při aplikaci vzduchu je nutná současná aktivace velofaryngeálního uzávěru, kterého lze dosáhnout polknutím nebo vyslovováním slov se souhláskou „k“ (kuku, kika, ...). Otevření sluchové trubice a průnik vzduchu do středoušní vyvolá změnu tlaku, která je opět ověřena tympanometricky (obr. 2) (4, 5, 13).

Holmquistova metoda vyšetřování funkce ET

Principem metody je ověření schopnosti ET vyrovnat uměle vytvořený podtlak ve středouší. Nejprve je provedeno vstupní tympanometrické vyšetření k objektivizaci středoušního tlaku, poté je v nosohltanu přístrojem vytvořen podtlak, který je polykáním přenesen do středouší a tympanometricky ověřen. Následně je vyrovnán tlak v nosohltanu a vyšetřovaný je opět vyzván k polykání. Při fyziologické funkci ET dojde k normalizaci středoušního tlaku (5).

Devítistupňový inflačně-deflační test

Tento test dle Bluestona hodnotí funkci ET v devíti po sobě jdoucích krocích. Prvním krokem je klidový tympanogram, poté je přístrojem zvýšen tlak v zevním zvukovodu a pacient je opakovaně vyzýván, aby polykal. Při funkční ET dojde k vyrovnávání tlaků, které je ověřováno tympanometricky. Ve druhé části testu je v zevním zvukovodu vytvořen uměle podtlak a pacient je opět vyzván, aby opakovaně polykal, na závěr by mělo opět dojít při normální funkci ET k opětovnému vyrovnání tlaku zevního zvukovodu a středouší, které je ověřeno tympanometricky (5).

Modifikovaný inflačně-deflační test

V případě přítomnosti perforace bubínku je možno využít tzv. modifikovaného inflačně-deflačního testu, kdy změna tlaku po otevření ET je registrována manometrem umístěným intra- nebo extratympanicky v utěsněném zvukovodu. Pomocí této metody je možno ověřit jak pasivní tak aktivní funkci ET.

Pasivní funkcí je myšleno vyšetření tlaku nutného k otevření ET. Sondou v utěsněném zvukovodu je insuflován vzduch směrem do středouší a dochází tak ke vzniku přetlaku. Při určitém přetlaku dojde k otevření ET – otevírací tlak ET.

Vyšetření aktivní funkce ET je prováděno pomocí přístrojem vytvořeného přetlaku a následně podtlaku ve zvukovodu i středouší, které se pacient vždy snaží vyrovnat pomoci polykání. Při normální funkci ET dojde k opětovnému vyrovnání tlaku. Dle Bluestona však neschopnost vyrovnání podtlaku nemusí znamenat dysfunkci ET. V případě patulózní tuby při tomto vyšetření nebude možno vytvořit požadovaný přetlak ani podtlak (5).

Sonotubometrie

Sonotubometrie je metoda zjišťující ventilační funkci ET pomocí zvuku, je založena na principu popsaném již Politzerem v roce 1869. Při vyšetření je zdrojem umístěným v nosní dutině pouštěn konstantní zvuk a následně je tento zvuk snímán zpětně pomocí mikrofonu umístěným v zevním zvukovodu téže strany. Při vyšetření je pacient požádán, aby polknul. Pokud dojde k otevření ET, zesílí se snímaný zvuk v zevním zvukovodu. Výhodou tohoto vyšetření je možnost provedení jak při celistvém, tak perforovaném bubínku (2).

Sacharinový test

Tímto testem vyšetřujeme čistící schopnost ET, především mukociliární transport a průchodnost ET. Nutností je necelistvý bubínek. U sedícího pacienta je do středouší vložena sacharinová tableta a pacient je vyzván, aby hlásil sladkou chuť v ústech (9). Čas od vložení tablety do středouší je měřen, při normální průchodnosti ET a dobré clearance středouší toto trvá do 20 minut, nad 45 minut je hodnoceno jako vážná dysfunkce. Čas mezi 20 - 45 minutami je považován za pásmo porušené funkce ET (18).

Tubomanometrie

Jedná se o relativně novou objektivní vyšetřovací metodu představenou v roce 2001. Podstatou je objektivní změření nejmenších možných tlaků v nosohltanu nutných k otevření ET a ke zjištění latence otevírání ET při daném tlaku, tzv. index latence R.

Součásti manometru je jak generátor tlaků, tak sonda k měření změny tlaků ve zvukovodu. Generátor tlaků vytvoří předem daný přetlak v nosohltanu. V případě otevření ET se tento přetlak přenese do středouší a následně dojde ke změně tlaku v zevním zvukovodu. Zde je změna tlaku registrována vzduchotěsně usazenou manometrickou sondou (1, 22).

V rámci snahy o další zpřesnění diagnostiky a implementaci nových diagnostických metod (zvláště tubomanometrie), byl vytvořen skupinou kolem Schröderové tzv. Eustachian Tube Score, které hodnotí příznaky a otevírací tlaky ET (tab. 6) (22).

Tuboimpedance

Jedná se o kombinaci tubomanometrie s tympanometrií, kterou představil Smith. Při tuboimpedanci je využito jako u manometrie působení přesného tlaku v nosohltanu, jen sonda v zevním zvukovodu neměří změnu tlaku, ale změnu impedance (24).

Žádný funkční test ovšem není ideální. Většina testů je založena na hodnocení výsledku pomocí tympanometrie, nelze je tedy hodnotit při sekretu ve středouší. Při perforaci bubínku lze využít pouze modifikovaný inflačně-deflační test nebo sonotubometrii. Většina testů také vyžaduje vytvoření přetlaku v nosohltanu samotným pacientem. Tento tlak je ale výrazně individuální, v čase proměnlivý a není měřen (12). Proto je využití takových testů ke srovnání velmi obtížné. V případě pneumootoskopie, která je jinak levným a dostupným vyšetřovacím nástrojem, je zase problém se správným standardizovaným vyhodnocením vyšetření. Tento problém se pokusil řešit Cho pomocí video-pneumo­otoskopie. Za využití nahrávky a následně pořízené fotografie softwarově objektivně hodnotil případné pohyby bubínku při změnách tlaku ve zvukovodu (8). Nicméně v praxi se tato metoda neujala.

V posledních několika letech se k objektivizaci a posouzení funkce ET začala více a více využívat tubomanometrie. Výhodou je využití standardizovaných, předem daných tlaků. Toto odbourává jeden z hlavních problémů ostatních funkčních testů (22, 23). Na jedné straně je tato standardizace přínosem, na druhou stranu však Beleskiene poukazuje na působení příliš vysokých, nefyziologických tlaků určených k otevření ET (3). Další nevýhodou je poměrně vysoká pořizovací cena tubomanometru (16 000 €). Obdobné limity má také tuboimpedance, tu navíc lze provést pouze při celistvém bubínku.

Zobrazovací vyšetření

Zobrazovací vyšetření pro diagnostiku dysfunkce ET není primárně využíváno. Nicméně Paltura ve své studii zjišťoval, zda spolu souvisí šíře ET v CT obraze s rozvojem chronické sekretorické otitidy. Ve své studii zahrnul 154 pacientů s jednostranným chronickým středoušním zánětem a signifikantně byl prokázán menší průměr ET na straně s chronickým středoušním zánětem (16).

ZÁVĚR

Správná funkce ET je velmi důležitá pro zajištění vzdušného středouší, správnou funkci převodního systému a pro úspěch středoušní rekonstrukční chirurgie. Její diagnostice by proto měla být věnována patřičná pozornost. Funkční testy ET mohou velmi pomoci v pochopení patogeneze i stadií tubární dysfunkce a pomoci tak v terapii. Nabízí se široká škála vyšetřovacích metod. Bohužel doposud neexistuje test, který by mohl být zlatým standardem, stejně tak doposud neexistují jasná diagnostická kritéria dysfunkce ET.

Práce byla realizována za podpory projektu Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví České republiky, RVO – FNOs/2016.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Debora Jančatová

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: debora.jancatova@fno.cz