Obojstranný peritonzilárny absces

Souhrn

Peritonzilárny absces (PTA) predstavuje kolekciu hnisového obsahu v priestore medzi fibróznym obalom tonzily a musculus constrictor pharyngis. PTA je bežnou komplikáciou akútnej tonzilitídy a je považovaný za najčastejší hlboký krčný zápal. Jednostranná lokalizácia tohoto procesu je relatívne bežná, avšak obojstranné postihnutie je pomerne zriedkavé. V tomto článku prezentujeme kazuistiku pacientky s obojstranným peritonzilárnym abscesom liečeným chirurgicky obojstrannou tonzilektómiou.

Klíčová slova:

peritonzilárny absces – tonzilektómia – bilaterálny absces

ÚVOD

Peritonzilárny absces, ako nahromadenie hnisového obsahu v peritonzilárnom priestore, predstavuje jednu z možných lokálnych komplikácií akútneho zápalu podnebných mandlí. Kým jednostranná lokalizácia je častá, obojstranný absces sa vyskytuje ojedinelejšie. Vzhľadom k jeho lokalizácii sa považuje za hlbokú krčnú infekciu, preto je nevyhnutné správne a skoré stanovenie diagnózy na základe klinických prejavov a ORL vyšetrenia. Vyšetrenie CT (počítačová tomografia) je nápomocné k odlíšeniu abscesu od iných závažných ochorení. Liečebné metódy sú zamerané na evakuáciu hnisovej dutiny a zahŕňajú punkciu, incíziu peritonzilárneho priestoru a tonzilektómiu. Súčasťou liečby je vždy podanie antibiotík (ATB). Jednostranný peritonzilárny absces je bežnou komplikáciou bakteriálnej tonzilitídy (6). Môže sa vyskytovať v ktoromkoľvek veku s najčastejším výskytom medzi 10.-40. rokom (1, 15), zväčša u mladých mužov – predominancia mužov ku ženám 2:1 (9, 14, 15). Naopak obojstranný peritonzilárny absces je raritnou komplikáciou. Podľa literatúry sa incidencia tejto jednotky líši – kým niektorí autori považujú obojstranný výskyt za zriedkavý (3, 9, 11, 14, 15, 17), iní opisujú incidenciu v rozmedzí 1,9 % - 24 % v publikáciach o abscestonzilektómii, v ktorých bol pri chirurgickej liečbe jednostranného abscesu zistený neočakávaný absces kontralatrálne (4, 11).

KAZUISTIKA

16-ročná pacientka bola odoslaná spádovým ORL lekárom k hospitalizácii na našom oddelení pre podozrenie na infekčnú mononukleózu s výrazným zápalom podnebných mandlí. Anamnesticky uvádzala niekoľko dní trvajúcu bolesť hrdla, odynofágiu, zvýšenú teplotu nad 39˚C, pocit slabosti. ORL vyšetrením bola zistená ankylostoma na 1,5 cm, povlaková angína, symetria podnebných oblúkov bez vyklenutia, zväčšenie submandibulárnych lymfatických uzlín obojstranne. Nález v hypofaryngu a laryngu bez opuchu a iných zápalových prejavov. Vo výsledkoch laboratórnych vyšetrení prítomná leukocytóza, elevácia CRP (262 mg/l), GMT kyseliny močovej , imunoglobulínov E a A. V osobnej anamnéze sa údaj o prekonanej peritonzilárnej flegmóne, abscese, ani opakovaných tonzilitidách, nevyskytol. Pacientke bola ordinovaná parenterálna antibiotická liečba klaritromycinom (pre anamnesticky uvedenú alergiu pacientky na lieky penicilínovej rady) v dávke 600 mg á 8 hodín. Druhý deň hospitalizácie doplnené ultrasonografické /USG/ vyšetrenie krku, opísané zväčšenie submandibulárnych lymfatických uzlín obojstranne, bez známok abscesu. Podľa odporučenia infektológa liečba doplnená o metronidazol, podávaný 7 dní v dávke 500 mg á 12 hodín. Ťažkosti pacientky napriek terapii pretrvávali, stav sa 4. deň hospitalizácie komplikoval vyklenutím predného faryngeálneho oblúka vpravo. V lokálnej ane­stézii bola preto vykonaná incízia peritonzilárneho priestoru vpravo s evakuáciou hnisového obsahu. Mikrobiologickym vyšetrením hnisu zistené viridujuce streptokoky a Neisseria species. V priebehu ďalších dní stav pacientky zlepšený, zápalové zmeny v regresii, zníženie CRP aj leukocytov k fyziologickým hodnotám. Pacientka bola v dobrom klinickom stave 8. deň hospitalizácie prepustená do domácej starostlivosti na perorálnej antibiotickej liečbe klaritromycinom /v trvaní ďalších 5 dní/ s odporučením elektívnej chirurgickej liečby. 

16 dní po prepustení pacientka opäť vyšetrená v príjímovej ORL ambulancii s podobnými ťažkosťami charakteru sťaženého bolestivého prehĺtania s ankylostomou (1,5 cm). Pri ORL vyšetrení identifikované zápalové zmeny orofaryngu s výraznou hypertrofiou podnebných mandlí, dotýkajúcich sa v stredovej línii. Laboratórne leukocytóza, hraničná elevácia CRP (8,4 mg/l).

Doplnené CT vyšetrenie krku s nálezom obojstranných hnisových ložísk v peritonzilárnom priestore veľkosti v 40 mm a 30 mm v najväčšom priemere (obr. 1). Následne po obojstrannej incízii peritonzilarneho priestoru v lokálnej anestézii uvoľnený hnisový obsah (obr. 2), v ktorom sa mikrobiologicky zistila len bežná bakteriálna flóra .Vzhľadom na recidívu ochorenia vykonaná bilaterálna abscestonzilektómia, ako definitívna chirurgická liečba. Pooperačný priebeh bol nekomplikovaný, pacientka 3. pooperačný deň prepustená do ambulantnej starostlivosti s následným zhojením operačných rán, potvrdeným pri následných ORL kontrolách.

DISKUSIA

Jednostranný peritonzilárny absces je častou komplikáciou bakteriálnej tonzilitídy (6). V patogenéze vzniku peritonzilárneho abscesu existujú dve hypotézy. Prvou je šírenie infekcie zo zapálenej mandle do okolia a peritonzilárneho priestoru. Druhou možnosťou je absces Weberovej slinnej žľazy, ktorá je lokalizovaná v supratonzilárnom priestore (8). Diagnóza je zvyčajne stanovená na základe klinického obrazu a ORL vyšetrenia. U pacienta dominuje bolesť hrdla, dysfágia, odynofágia, zvýšená teplota, ankylostómia a „huhňavý“ hlas. Jednostranné postihnutie sa klasicky prezentuje jako asymetrické vyklenutie podnebného oblúka s deviáciou uvuly (5). Symptómy môžu byt maskované antibiotickou, protizápalovou alebo steroidnou liečbou (15). Z tohoto dôvodu može byť obojstranný peritonzilárny absces zamenený za akútnu tonzilitídu, infekčnú mononukleózu, obojstranný lymfóm. V diagnostike sa tak uplatňuje kontrastné CT vyšetrenie, ktoré umožňuje odlíšiť obojstranný peritonzilárny absces od iných patologických jednotiek a predísť tak komplikáciam (1, 3, 11, 14, 15). U spolupracujúcich pacientov je možné potvrdiť diagnózu aj intraorálnou ultrasonografiou (12).

Liečba peritonzilárneho abscesu je stále kontroverzná. Základom liečebnej stratégie je drenáž hnisovej dutiny kombinovaná s antibiotickou liečbou. Antimikrobiálna terapia by mala zahŕňať antibiotiká s účinnosťou proti skupine A β-hemolytických streptokokov, ktoré sa považujú sa najčastejších pôvodcov (9, 11). Význam používania steroidov v liečbe je rôzny - niektoré štúdie poukazujú na ich účinnosť v znižovaní závažnosti prejavov a skrátení doby hospitalizácie (7, 18). Napriek tomu stále neexistuje všeobecné odporučenie na optimálnu techniku drenáže peritonzilárneho abscesu. Táto môže byť realizovaná ihlovou aspiráciou, incíziou alebo tonzilektómiou. Ihlová aspirácia je v posledných dekádach podporovaná viacerými autormi vďaka jej diagnostickému a terapeutickému efektu, menšej bolestivosti a ľahkej realizácii, s úspešnosťou okolo 95 % (2, 15). Na druhej strane, táto metóda je spojená s vyšším rizikom rekurencie abscesu v porovnaní s incíziou (19). Incízia peritonzilárneho priestoru je efektívnejšia vďaka disekcii tkanivovej bariéry, ktorá oddeľuje hnisovú dutinu (6). Najistejšou a konečnou liečebnou stratégiou je abscestonzilektómia, indikovaná najmä u pacientov nedostatočne reagujúcich na antibiotickú liečbu, ihlovú aspiráciu, alebo incíznu drenáž (11). Tonzilektómia „a chaud“ predstavuje v jednom sedení chirurgickú metódu zabezpečujúcu úplnú evakuáciu hnisu, prevenciu rekurencie abscesu a ďalšej hospitalizácie. Niektorí autori však odporúčajú elektívnu tonzilektómiu, ako bezpečnejšiu alternatívu kvôli zvýšenému riziku pooperačného krvácania pri tonzilektómii „za horúca“ (13, 19).

ZÁVER

Obojstranný peritonzilárny absces vzhľadom na svoj menej častý výskyt môže zostať skrytý, alebo zamenený za inú patologickú jednotku s následnými závažnými následkami. V diferenciálnej diagnostike je potrebné odlíšiť ho od akútneho nekomplikovaného zápalu podnebných mandlí, infekčnej mononukleózy či nádorových ochorení hltana a slinných žliaz. Vyžaduje si neodkladnú liečbu - úplnú evakuáciu purulentného obsahu z priestorov súvisiacich s hlbokými krčnými oddielmi, aby sa predišlo ďalším život ohrozujúcim komplikáciam.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Mohanad Abusultan, MHA

ORL oddelenie

Nemocnica s poliklinikou Prievidza so sídlom v Bojniciach

Nemocničná 2

972 01 Bojnice

Slovenská republika

e-mai: Abusultan.mohanad@gmail.com