Belloc(q)ova rourka

Súhrn

Možnosti ošetření zadní epistaxe jsou v současnosti mnohem širší než v minulosti, kdy jedinou možností bylo zavedení zadní nosní tamponády. Belloc(q)ova rourka je historický nástroj, který se k tomuto zákroku používal. V článku autor popisuje konstrukci, způsob použití a historii Bellocovy rourky jako záhadného nástroje, nejasného autorství, který upadl téměř zcela v zapomnění.

Klíčová slova:

Belloc – Belloq – rourka – katétr – zadní nosní tamponáda – historie – epistaxe

ÚVOD

Zadní nosní tamponáda byla ještě nedávno na většině pracovišť metodou volby při krvácení ze zadního konce skořep (povodí a. sphenopalatina), anebo když krvácení nebylo možno zastavit koagulací či zavedením přední nosní tamponády. V dnešní době je používána sporadicky, a to zejména díky dostupnosti balonkových nosních tamponád a rozvoji operační a endoskopické techniky. Pojmem Bellocova, resp. Belloqova rourka či katétr se označuje nástroj, který se v minulosti používal jako pomůcka při zavádění zadní nosní tamponády. Podle literárních zdrojů byl nástroj již v době svého vzniku málo oblíbený a lékaři raději využívali bužii, přesto byl velmi často vyobrazován v učebnicích (7). V dnešní době se jedná již o zcela zapomenutý, obsoletní nástroj, který je však zajímavý svojí konstrukcí a záhadným původem.

POPIS NÁSTROJE

Nástroj je vyroben ze slitiny kovů, jeho délka je přibližně 12 cm a průměr 4 mm. Je složený ze dvou částí: z duté, na konci mírně zahnuté rourky – mandrénu (která má na svém proximálním konci malé držátko sloužící i k orientaci nástroje) a táhla, z jehož distálního konce se vysouvá listová pružina o šířce 3 mm a délce cca 8,5 cm, která má na konci kovovou kuličku se zářezem, do kterého se zahákne nit našitá na tamponu (obr. 1 a 2).

ZPŮSOB POUŽITÍ

Principem zadní nosní tamponády je zavedení tamponu, přes který jsou prošité 4 nitě, skrz dutinu ústní, orofarynx do nosohltanu, kde obturuje a komprimuje choanu, a tím zastavuje krvácení směrem do hltanu. Nejsnadnější způsob, jak toho dosáhnout, je zavedení tenkého  ohebného odsávacího katétru přes dolní nosní průduch, vytažení jeho konce pomocí peánu ven z dutiny ústní, navázání 2 nití na katétr a retrográdní trakcí katétru navenek z dutiny nosí, kde se nitě odstřihnou z katétru a zafixují kolem hlavy či přes tampon. Zbylé 2 nitě se posléze přes ústa fixují na tvář pacienta jako sekundární jištění tamponu, zabraňují jeho aspiraci nebo deglutici. Belloc(q)ova rourka sloužila jen k přetažení nazální porce nití. Rourka se zataženou pružinou byla zavedena do dolního nosního průduchu až k zadní stěně nosohltanu (obr. 3), pak lékař zatlačením prstu na táhlo vysunul pružinu s kuličkou z rourky. Pružina měla tvarovou paměť a jejím vysunutím se ohnula přes měkké patro do dutiny ústní (obr. 4), kde na ni byla lékařem zaháknuta nit tamponu. Následnou retrakcí pružiny do rourky a vytažením katétru byl zaveden tampon do nosohltanu.

HISTORIE

Provedení zadní nosní tamponády bylo popsáno poprvé Hippokratem, nicméně ne z důvodu epistaxe, ale k odstranění pendulujícího polypu zpětným tahem houby stažené do tvaru balíčku pomocí čtyř nití přes nosní dutinu (7, 8, 9). První, kdo tuto techniku použil k zastavení epistaxe, byl až v roce 1731 hlavní pařížský chirurg Henry Francois Le Dran (1685–1770) (6, 7).

První popis nástroje pojmenovaného jako Belloc nebo Belloq zůstává záhadou. Existovali alespoň dva francouzští chirurgové jménem Belloc a Belloq, což může působit zmatečně. Článek jistého Belloqa z roku 1757, který je obecně považován za zdroj, se zabývá prostředky k zastavení určitých krvácení (1, 7). Existuje ve dvou různých tištěných verzích se stejným zněním a popisuje použití svíčkového vosku pro zastavení závažných krvácení po extrakci zubu a bodném poranění břicha, nezmiňuje se ale o epistaxi (1, 2). Bellocova rourka byla známa díky Deschampsově knize o nemocích nosu z roku 1804, kterou zmínil v souvislosti s pravidelným krvácením po exstirpaci nosních polypů, „které se staly méně nebezpečnými od nedávného objevu zadní tamponády díky Bellocově rource“ (5, 7).

Osoba Belloc(q) a přesné okolnosti jeho vynálezu jsou nejasné. Morell Mackenzie ve své knize „Nemoci krku a nosu“ z roku 1884 v poznámce pod čarou píše, že nebyl schopen zjistit přesné datum vynálezu tohoto nástroje, ale bylo to jistě na začátku tohoto století, a dále se odkazuje na Deschampsovu knihu (7, 14). Willemot a Michel také citují Deschampse ve své podrobné historické práci jako zdroj pro „sondu Bellocq“ (5, 7, 18).

Čtyři roky po Mackenziovi se Voltolini domníval, že záhadu vyřešil, protože ve své knize o nosu a nosohltanu v roce 1888 píše v kapitole o nosu v poznámce pod čarou: „Jean-Jac. Belloc, autor příručky soudního lékařství, lékařské topografie a vynálezce stejně pojmenovaného nástroje; nezaměňovat s jeho otcem, který se psal jako Bellocq!“ (7, 17). Voltolini nespecifikoval, odkud tyto informace získal, a původní publikaci rozhodně neviděl, protože se mýlí (7).

Ve francouzské encyklopedii Grande, několik let po Voltolinim je uvedeno: „BELLOC (Jean-Louis), francouzský chirurg pocházející ze staré lékařské rodiny, narozen 1730 v Saint-Maurin u Agen, zemřel 21. prosince 1807 v Agen. Studoval v Montpellier a Paříži a poté se usadil v Agen jako chirurg. Dvakrát získal zlatou medaili od Académie de chirurgique (1762 a 1771). Po Francouzské revoluci vyučoval forenzní medicínu, o které taky publikoval (7, 11). Belloc byl zaměněn s chirurgy jménem Bellocq nebo Belloq, autory článků v Mémoires de l'Académie de chirurgie. Otázka je stěží objasněna; je jisté, že určitý Belloq působil jako chirurg v Paříži a že byl řádným členem chirurgické akademie od jejího založení v roce 1743 a navíc byl přidruženým ředitelem této společnosti, taky že jistý Bellocq, pravděpodobně totožný s ním, byl jmenován v roce 1753 řádným radou stálého výboru. Tento Bellocq publikoval popis přístroje na zastavení krvácení z mezižeberní tepny (Description d'une machine pour arrêter la sang de l'artère intercostale, Mém. acad. chir. sv. II, s. 125), popis přístroje k ošetření zlomenin stehenní kosti (Descript. d´une machine pour les fractures obliques du corps du fémur et celles de son col tamtéž, sv. III. str. 233);  Mém. sur quelques hémorrhagiés particulières et sur les moyens d'y remédier (tamtéž, str. 600). V tomto posledním Mémoire je popsána sonda Belloq pro zastavení krvácení z nosu (7).

Po pečlivém šetření se však ukázalo, že to bohužel není pravda. Existují dvě tištěné verze článku s citovaným nadějným názvem. Oba mají stejné znění, ale jiné písmo. Jméno autora je uvedeno v obou verzích „Belloq“. První jméno není uvedeno, verze je uvedena v svazku IX. Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie z roku 1757, ostatní ve svazku III, který je přiřazen k roku 1767. V obou (identických) článcích jsou sděleny čtyři postřehy (Observations), ve kterých autor popisuje, jak se mu podařilo zastavit těžké krvácení novými metodami, které jsou popsány na začátku tohoto odstavce (1, 2, 7).

Další osud Bellocovy rourky pro zavedení zadní nosní tamponády může být v historii medicíny jedinečný – téměř všichni autoři zmiňují tento nástroj a zobrazují jej, stěží jej však někdo používá, nikdo přesně neví, jak je správně napsáno jméno Belloc(q) a jaká jsou životní data a křestní jméno tohoto lékaře (7). Přibližně 150 let to byl jeden z nástrojů nejčastěji ilustrovaný v učebnicích, ale jen zřídka používaný v praxi, protože chirurgové obecně upřednostňovali jednoduchý gumový katétr pro zavedení zadní nosní tamponády. Dokonce i v německé učebnici z roku 1984 je zobrazena Bellocova rourka jako standardní metoda pro zavádění zadní nosní tamponády, samozřejmě s alternativou, že lze použít měkký katétr (4, 7).

Lebert doporučoval měkký gumový katétr již v roce 1859 v případě, „když není po ruce žádná Bellocova rourka“ (7, 12). Ze stejného důvodu preferuje Morell Mackenzie spíše měkký katétr než geniální nástroj, jako je Bellocova rourka, „která je po ruce jen zřídka, když ji potřebujete“ (7, 14). Voltolini píše v roce 1888: „Bellocova rourka je pro zadní tamponádu dlouho slavným nástrojem a musím uznat, že je velmi geniální a v mnoha případech velmi užitečná, ale na druhou stranu musím se také přiznat, že nástroj je velmi nemotorný, syrový a ve většině případů zcela zbytečný!“ A pak si stěžuje, že zařízení nebylo zkonstruováno na zástavu krvácení, nýbrž pro krvácení z nosu, neboť je samo způsobuje. Místo něj používá jemný ušní katétr (7, 17). Körner ve své učebnici z roku 1918 uvádí: „Místo tohoto často nadbytečného nástroje je lepší použít elastický katétr“ (7, 10). Thost také přiznává, že Bellocovu rourku nikdy nepoužíval, protože to bylo příliš traumatizující (7, 16). V přehledu vícesvazkové americké lékařské příručky pro praxi napsal John N. Mackenzie z Baltimoru již v roce 1887: „Kapitola epistaxe obsahuje nevyhnutelný dřevoryt Bellocqových rourek: nástroje, který byl častěji vyobrazen, ale vzácně používán než kterýkoli jiný chirurgický nástroj“ (7, 13).

V českém písemnictví profesor Císler ve své učebnici z roku 1909 zmiňuje Bellocovu rourku následovně: „Dříve ovšem třeba nosem, nosohltanem a ústy protáhnouti nit, za kterýmžto účelem užívalo se hlavně Bellocovy rourky, nástroje to celkem nepříliš gracilního a dnes valně zastaralého“ (3).

Ve francouzské odborné chirurgické literatuře nejsou zmínky o Bellocově rource. E. J. Moore z Bordeaux demonstruje ve své výukové fotografické sérii operací z roku 1924, jak on sám používá k zadní nosní tamponádě měkký katétr, o Bellocově rource není zmínka (7, 15).

V německém lingvistickém použití se však jméno „Belloc“ obecně chápe jako zadní nosní tamponáda, ale toto označení je historicky neodůvodněné, protože první, kdo takovou tamponádu použil a publikoval, byl Le Dran v roce 1731 (7).

ZÁVĚR

Původ označení Belloc(q)ovy rourky je i přes bádaní mnoha autorů dodnes nejasný a je málo pravděpodobné, že bude vůbec někdy objasněn. Přestože se jedná o velice důmyslné zařízení, které bylo již v době svého vzniku odsouzeno k zapomenutí. Vzhledem k tomu, že bylo v praxi tak málo užíváno, je jeho častá citace a vyobrazení nejen v historických učebnicích unikátní.

Poděkování

Velké poděkování patří zejména panu prof. Dr. med. Dr. med. h.c. Haraldu Feldmannovi, dlouholetému přednostovi ORL kliniky Univerzity v Münstru, bez jehož bádání by nemohl vzniknout tento článek v takovémto rozsahu, a paní MUDr. Kateřině Kikalové, Ph.D., z Ústavu normální anatomie Univerzity Palackého v Olomouci za možnost pořízení fotografií. Rovněž děkuji vetešnictvím a náhodě, díky které jednu rourku vlastním, a je tedy u mne ke zhlédnutí.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Do redakce došlo dne: 17. 12. 2019

Přijato k publikaci dne: 26. 12. 2019

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Ivan Kalivoda, MBA

Oddělení ORL a chirurgie hlavy a krku Nemocnice AGEL Nový Jičín, a.s.

Purkyňova 2138/16

741 01 Nový Jičín

e-mail: ivan.kalivoda@nnj.agel.cz