Náhodná aplikace vteřinového lepidla do nosní dutiny u čtyřleté holčičky – návrh strategie léčby v ORL oblasti

Súhrn

Vteřinová lepidla jsou vysoce adhezivní přípravky běžně používané v domácnosti se širokým spektrem využití. Po aplikaci dochází k rychlému tvrdnutí lepidla. Prezentujeme případ čtyřleté holčičky, která si aplikovala vteřinové lepidlo do dutiny nosní. Následně nutná extrakce lepidla v celkové anestezii proběhla bez poškození sliznic. V literatuře byly dosud popsány tři případy instilace do dutiny nosní. Na závěr kazuistiky prezentujeme návrh postupu při aplikaci vteřinového lepidla do dýchacích nebo polykacích cest.

Klíčová slova:

cizí těleso – vteřinové lepidlo – extrakce lepidla – strategie léčby

Úvod

Vteřinová lepidla jsou adhezivní přípravky ze skupiny kyanoakrylátů, které po aplikaci a kontaktu s předmětem rychle tvrdnou. V literatuře jsou popsány případy aplikace do očí, uší nebo dutiny ústní, při které došlo k záměně při nepozornosti za kapky, které jsou v podobném balení [1–4]. Aplikace do dutiny nosní byla popsána v literatuře pouze ve třech případech, které se staly vodítkem k našemu dalšímu postupu. Prezentujeme návrh dia­gnostického a terapeutického postupu po náhodné aplikaci adhezivních lepidel do oblasti hlavy a krku.

Kazuistika

Prezentujeme případ čyřleté holčičky s náhodnou aplikací vteřinového lepidla (Loctite Super Attak) do obou nosních dírek v noci při nepozornosti rodičů, kteří zapomněli na stolku položené lepidlo. Následující ráno se objevily u dítěte potíže ve smyslu ztíženého dýchání nosem s drobným krvácením z dutiny nosní. Po několika hodinách od aplikace byla při vyšetření holčička bez bolesti, spolupracující a klidná, čemuž pravděpodobně přispělo namáhavé dýchání ústy. Při vyšetření byla dutina nosní plně obturována ztvrdlým lepidlem, pohmatově byl zevní nos tuhý, pod nosem i nad horním rtem zaschlé lepidlo (obr. 1). Holčička byla bez dušnosti, dýchající pouze ústy, dutina ústní, hltan i hrtan klidné, bez podezření na inhalaci nebo ingesci. Indikováno bylo odstranění lepidla v celkové narkóze. Bylo zvažováno i použití acetonových přípravků (odlakovač, ředidlo) k uvolnění lepidla, to ale kvůli možnému poškození sliznic toxikologické centrum nedoporučilo.

V celkové narkóze za použití Freerova raspatoria byly šetrně uvolněny části zaschlého lepidla v oblasti vestibula obou nosních dírek se snahou minimalizovat poškození sliznice. Následně byla odstraněna větší porce o délce cca 6 cm z pravé nosní dutiny (obr. 2) Freerovým raspatoriem za endoskopické kontroly. Po odstranění zaschlých kousků lepidla byla sliznice dutiny nosní bez známek krvácení, bez poškození, téměř intaktní. V oblasti nosohltanu nalezeny velké adenoidní vegetace, které pravděpodobně zabránily šíření lepidla distálně do oblasti nosohltanu, orohypofaryngu i hrtanu. Pooperačně nevznikly žádné komplikace, holčička byla druhý den propuštěna domů.

Diskuze

Vteřinová lepidla typu Loctite Super Attak jsou kapalné kyanoakrylátové polymery vyráběné kondenzací formaldehydu a kyanoacetátu. Při kontaktu s jakoukoli substancí rychle podléhají polymerizaci a tuhnou. Znamená to, že se látka pevně váže k jakékoli struktuře nebo předmětu, se kterým přichází do styku [5].

V domácnosti se užívají kyanoakrylátové monomery, které jsou většinou typu ethyl nebo methyl kyanoakryláty. Pro medicínské účely jsou používány vyšší alkylové deriváty asociované s nižší tkáňovou toxicitou [6]. Používají se již řadu let ke stavění krvácení nebo v různých odvětvích chirurgie k zacelení rány místo běžného šití [7].

Běžná domácí vteřinová lepidla při kontaktu s kůží způsobují okamžité slepování, zarudnutí a iritaci. Odlupování z kůže začíná v průběhu asi 2 dnů. V případě inhalace nebo ingesce podle množství požité látky je přítomná iritace sliznic nebo dokonce i krvácení podle experimentálních výzkumů prováděných na myších [8].

Většina kyanoakrylátů je rozpustných například v acetonu, toluenu, xylenu i methylen chloridu, které obsahují i běžné odlakovače nehtů [5]. Přímý kontakt použití rozpouštědel lepidel na sliznice včetně oka nebo dutiny ústní i nosní se nedoporučuje pro jejich toxické a iritabilní vlastnosti [8].

V publikovaných případech aplikace do zevního zvukovodu bylo pro odstranění lepidla použito acetonu i ohřátého 3% peroxidu vodíku bez jiných vedlejších účinků, před použitím je nutno vyloučit perforaci bubínků [4, 7, 9]. Při kontaktu lepidla s dutinou ústní byl popsán případ slepení rtů, zubů a tvrdého patra k jazyku, kdy byl úspěšně k separaci struktur použit ohřátý fyziologický roztok a následně margarín [10, 11]. Další možností separace struktur při slepení je prosté mechanické odstranění [12].

Tři případy aplikace kyanoakrylátů do dutiny nosní byly popsány v Anglii [13–15]. V prvním případě u staršího muže, který si omylem namísto kortikoidního nosního spreje aplikoval vteřinové lepidlo, byla po lokální aplikaci vazokonstrikčních kapek v celkové ane­stezii pomalu odloučena masa zatvrdlého lepidla od sliznice bez větších komplikací. V druhém případě byla u dítěte v celkové narkóze podobně jako u naší pacientky jemně odloučena masa za pomocí Freerova raspatoria, bez poškození sliznic. Třetí případ byl spojen se sebepoškozováním u pacientky odmítající zavedení nazogastrické sondy, postup odstranění lepidla byl shodný s výše uvedenými případy [15].

Z naší zkušenosti i popsaných případů vyplývá, že lepidla při kontaktu se sliznicí dutiny nosní, která fyziologicky produkuje sekret, ztvrdnou, ale nevytváří silnou vazbu ke sliznici ani ji neslepují vzájemně. Lepidlo se opouzdří a následně se jemným mechanickým odlučováním vyjme po větších částech bez poškození sliznic. Je nutná opatrná a jemná preparace hlavně v oblasti vestibula nosního k zabránění možného jizvení v dané oblasti jako prevence striktury nosního vchodu. Při poškození sliznic nebo krvácení se doporučují solné výplachy [14].

Pro raritu aplikace kyanoakrylátových lepidel v ORL oblasti je vhodné mít doporučený postup – řešení (obr. 3). Při aplikaci do nosu se obvykle objevují dechové potíže. U podezření na inhalaci částic do oblasti orofaryngu a/nebo hypofaryngu je nezbytné endoskopicky vyloučit přítomnost lepidla v dýchacích cestách. Při vdechnutí lepidla do hrtanu, bronchů a distálně se může objevit dechový dyskomfort, dušnost až cyanóza. U respiračních projevů i přes minimální podezření na aspiraci je doporučen prostý snímek hrudníku, následně bronchoskopie i u negativního nálezu na rtg zobrazení [16]. Bronchoskopie by měla být prováděna nejpozději do 24 hodin od aspirace. Je důležitá nejen k verifikaci a možnému odstranění lepidla z dolních cest dýchacích, ale také prevenci možných závažných komplikací [17]. V případě výrazné dyspnoe a cyanózy je nutno urgentně zajistit dýchací cesty [16].

Při pozření lepidla do polykacích cest se může objevit dysfagie tekutých a tuhých soust, odynofagie, silný ptyalizmus, dokonce i zvracení [12]. Vyvolávat zvracení se všeobecně nedoporučuje pro možnost aspirace zvratků do dýchacích cest [18]. U poruch pasáže není u dětí rtg vyšetření polykacího aktu vhodné pro nízkou spolupráci i možnost aspirace kontrastní látky. Všeobecně je u dětí upřednostněna flexibilní gastroskopie s dia­gnosticko-terapeutickým účelem, přístupem transorálním nebo transnazálním [19]. U transnazálního přístupu je výhodná lepší kontrola dutiny nosní, faryngu, laryngu i horní části trávicího traktu [20].

Vyjmutí lepidla v závislosti od lokalizace je při dobré spolupráci pacienta možné provést i při plném vědomí. Mobilizovat je možno fyziologickým roztokem, mastmi nebo jemně mechanicky [11]. Zejména u malých dětí je nutná opatrnost a pečlivost rodičů v uchovávání lepidel a leptavých látek mimo dosah dětí. V neposlední řadě je namístě u dětí a mladistvých zvážit sociální a psychologické aspekty u dotyčného pacienta, zda se nejednalo například o vědomé sebepoškozování, zneužívání nebo následek trestného činu. V našem případě bylo sociální zázemí holčičky plně suficientní a aplikace do nosu byla čistě náhodná. I dospělí pacienti by si měli pečlivě zkontrolovat látku, kterou plánují aplikovat do nosu nebo jiného tělního otvoru.

Závěr

Jako nejvýhodnější a pro pacienta nejšetrnější postup pro odstranění vteřinového lepidla ze sliznic dutiny ústní a nosu se na základě nepříliš bohaté zkušenosti jeví opatrné mechanické odstranění. V případě nutnosti lze užít i mastnou látku (např. margarín nebo Framykoin mast) či fyziologický roztok ke změkčení masy lepidla před mechanickým odstraněním. Je nutná opatrná a jemná preparace hlavně v oblasti vestibula nosního k zabránění možného jizvení v dané oblasti jako prevence striktury nosního vchodu. Při poškození sliznic nebo krvácení se doporučují solné výplachy. Použití rozpouštědel lepidel na sliznice včetně oka nebo dutiny ústní i nosní se nedoporučuje pro jejich toxické a iritabilní vlastnosti. Dále je při podezření na inhalaci částic do oblasti orofaryngu nebo hypofaryngu nezbytné kompletní fyzikální vyšetření včetně endoskopie, nejlépe flexibilní. Podobně doporučujeme postupovat při podezření na zatečení lepidla do dýchacích a polykacích cest.

Prohlášení o střetu zájmů

Autorka práce prohlašuje, že s v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká všech spoluautorů

Grantová podpora

Práce byla podpořena institucionální podporou MZ ČR – RVO (FNOL 00098892) a interním grantem Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2021-21.

ORCID autorů

Z. Mateášiková 0000-0003-4649-9225

F. Campsie 0000-0002-2857-110X

M. Stašek 0000-0002-1308-7390

P. Jakubec 0000-0002-0912-0581

R. Salzman 0000-0001-5705-5510

Přijato k recenzi: 20. 4. 2021

Přijato k tisku: 19. 5. 2021

MUDr. Zuzana Mateášiková

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 185/6

779 00 Olomouc

z.mateasikova@gmail.com