Zlomenina kostry hrtanu – kazuistika

Laryngeal fracture – a case report

Laryngeal injury is a rare condition that may threaten the patient’s life with airway obstruction. Early diagnostics is the key management factor. Schaefer’s classification is the most commonly used classification to assess the extent of the injury. Based on this classification, a recommended management of therapy has been developed. There are several opinions on securing the airway by the orotracheal intubation. The authors present a case report of a 40-year-old male with thyroid cartilage fracture caused by a punch to the neck. The patient did not show signs of dyspnoea, had swollen neck and subcutaneous emphysema. Imaging by computed tomography showed a laryngeal fracture. A reconstruction of the thyroid cartilage and a tracheostomy in general anaesthesia were performed. Postoperative course was propitious, and the patient could be decannulated. It is important to consider a laryngeal injury in patients with external neck trauma. The key elements are early diagnosis and therapy, in which securing the airway is the crucial step. Further an effort should be made to create conditions for preserving laryngeal functions (respiration, phonation, and swallowing).

Keywords:

Larynx – tracheostomy – laryngeal injury – laryngeal fracture

Autori: T. Valenta ¹ ; Michal Černý ^1,2 ; Viktor Chrobok ^1,2
Pôsobisko autorov: Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN Hradec Králové ¹; Univerzita Karlova, LF v Hradci Králové ²
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 71, 2022, No. 2, pp. 86-90.
Kategória: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl202286

Súhrn

Poranění hrtanu je málo častý stav, který může ohrozit pacienta na životě obstrukcí dýchacích cest. Časná diagnostika je klíčovým faktorem v jeho řešení. K hodnocení rozsahu postižení se nejčastěji používá Schaeferova klasifikace, podle které vznikl doporučený postup terapie. Názory na zajištění dýchacích cest orotracheální intubací v přednemocniční péči se v literatuře různí. Autoři prezentují případ 40letého muže se zlomeninou štítné chrupavky vzniklé po úderu pěstí do krku. Klinicky byl pacient bez dušnosti, byl přítomen otok měkkých tkání krku a podkožní emfyzém. Zobrazovací vyšetření prokázalo frakturu kostry hrtanu. V celkové anestezii byla provedena revize a rekonstrukce štítné chrupavky a zajišťovací tracheostomie. Pooperační průběh byl příznivý a pacient byl dekanylován. Při zevních poraněních krku je důležité pomýšlet na poškození struktur hrtanu. Časná diagnostika a terapie jsou klíčové, zásadní význam mají v první řadě zabezpečení dýchacích cest a prevence dušení, dále je snaha zajistit předpoklady pro zachování funkcí hrtanu (dýchání, fonace a polykání).

Klíčová slova:

hrtan – tracheostomie – úrazy hrtanu – zlomenina hrtanu

Úvod

Poranění hrtanu je málo časté, s incidencí 1: 5 000 až 1: 30 000 a mortalitou 17,9–40 %, [1, 2]. Častější jsou poranění tupá, nejčastěji v důsledku dopravních nehod. Výsledkem mohou být jak lacerace sliznice či edém, tak i poškození vazů hrtanu, dislokace arytenoidní chrupavky či zlomeniny štítné nebo prstencové chrupavky. Typické symptomy jsou bolest, dyspnoe, dysfonie, dysfagie, odynofagie či hemoptýza. Při fyzikálním vyšetření mohou být zjištěny edémy, hematomy, ekchymózy, podkožní emfyzém či palpační nález posunu/změny struktur hrtanu [1, 3, 4]. Jedná se o potenciálně závažný stav, neboť ohrožuje pacienta zúžením dýchacích cest, proto je časná diagnostika klíčová pro úspěšnou léčbu [5, 6]. Nejčastější klasifikace poranění hrtanu je klasifikace Schaeferova, která vymezuje 5 stupňů podle tíže poranění [4].

Kazuistika

Čtyřicetiletý muž byl vyšetřen na spádové pohotovosti pro úder pěstí do krku. Udával pouze dysfonii, bolest a hemoptýzu, fyzikálním vyšetřením byl zjištěn otok krku v oblasti hrtanu a subkutánní emfyzém. Pro podezření na poranění dýchacích cest bylo za přítomnosti anesteziologa provedeno vyšetření krku a hrudníku počítačovou tomografií (CT) (obr. 1), kde byl patrný emfyzém zasahující do karotických hlubokých krčních prostor a do mediastina, dále fraktura přední části křídel štítné chrupavky. Spontánně ventilující pacient byl následně transportován zdravotnickou záchrannou službou na Kliniku otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Předoperační CT krku.<br>
a) koronální řez, b–d) axiální řezy, řazeno kaudokraniálně; žluté šipky – hlavní
lomná linie, červené šipky – fragment levého křídla štítné chrupavky.<br>
Fig. 1. Preoperative CT of the neck.<br>
a) coronal plane, b–d) axial planes, arranged caudocranially; yellow arrows –
primary fracture line, red arrows – fragment of the left wing of the thyroid cartilage. — Obr. 1. Předoperační CT krku.
a) koronální řez, b–d) axiální řezy, řazeno kaudokraniálně; žluté šipky – hlavní lomná linie, červené šipky – fragment levého křídla štítné chrupavky.
Fig. 1. Preoperative CT of the neck.
a) coronal plane, b–d) axial planes, arranged caudocranially; yellow arrows – primary fracture line, red arrows – fragment of the left wing of the thyroid cartilage.

Při příjezdu na naši ambulanci byl pacient při vědomí, dýchal volně, byl patrný chrapot a palpačně podkožní emfyzém přední strany krku od úrovně štítné chrupavky kaudálně, laterálně zasahující ke kývačům. Při transnazální flexibilní endoskopii hrtanu byla přítomna hyperemie sliznic, sliny s příměsí krve v hrtanovém vchodu a piriformních recesech, otoky a hematomy hlasivek, pravá hlasivka byla hybná, levá s omezenou pohyblivostí (obr. 2). Na základě klinického nálezu a nálezu fraktury štítné chrupavky na CT byla indikována revize krku v celkové anestezii s orotracheální intubací. Před výkonem bylo podáno 125 mg methylprednisolonu ve 30minutové infuzi. Intubace byla nekomplikovaná, provedená pomocí Macintoshova laryngoskopu.

Flexibilní laryngoskopie při
přijetí. Hyperemie sliznic, sliny s příměsí
krve v hrtanovém vchodu a piriformních
recesech, otoky a hematomy
hlasivek.<br>
Fig. 2. Flexible laryngoscopy on admission.
Mucosal hyperemia, saliva with
blood in the laryngeal entrance and
piriform sinuses, swelling and hematoma
of the vocal cords. — Obr. 2. Flexibilní laryngoskopie při přijetí. Hyperemie sliznic, sliny s příměsí krve v hrtanovém vchodu a piriformních recesech, otoky a hematomy hlasivek.
Fig. 2. Flexible laryngoscopy on admission. Mucosal hyperemia, saliva with blood in the laryngeal entrance and piriform sinuses, swelling and hematoma of the vocal cords.

Zevní přístup z vertikálního řezu po obnažení kostry hrtanu ukázal frakturu ve střední čáře mezi křídly štítné chrupavky, vpravo od ní se nacházel drobný úlomek chrupavky. Poranění pokračovalo vlevo do svaloviny hlasivky. Chrupavka štítná byla rekonstruována a sešita třemi vstřebatelnými stehy (obr. 3). Zvratné nervy nebyly vizualizovány. Následně byla provedena střední tracheostomie, polykací cesty byly zajištěny nazogastrickou sondou, která pro netoleranci pacientem musela být odstraněna 2. pooperační den, 8 dní byl podáván amoxicilin/klavulanát.

Operační nález.<br>
a) před rekonstrukcí štítné chrupavky, b) po rekonstrukci; R – pravé křídlo štítné
chrupavky, L – levé křídlo štítné chrupavky, F – fragment levého křídla, C – prstencová
chrupavka, * – resekovaný istmus štítné žlázy.<br>
Fig. 3. Surgical finding.<br>
a) before thyroid cartilage reconstruction, b) after reconstruction; R – right wing of
the thyroid cartilage, L – left wing of thyroid cartilage, F – fragment of the left wing,
C – cricoid cartilage, * – resected thyroid gland isthmus. — Obr. 3. Operační nález.
a) před rekonstrukcí štítné chrupavky, b) po rekonstrukci; R – pravé křídlo štítné chrupavky, L – levé křídlo štítné chrupavky, F – fragment levého křídla, C – prstencová chrupavka, * – resekovaný istmus štítné žlázy.
Fig. 3. Surgical finding.
a) before thyroid cartilage reconstruction, b) after reconstruction; R – right wing of the thyroid cartilage, L – left wing of thyroid cartilage, F – fragment of the left wing, C – cricoid cartilage, * – resected thyroid gland isthmus.

Pooperační průběh byl příznivý, 7. pooperační den byl pacient po předchozí kontrole dýchacích cest flexibilní laryngoskopií dekanylován, tracheostoma se spontánně uzavřelo. Laryngoskopicky byla levá hlasivka v paramediálním postavení s náznakem hybnosti, pravá hlasivka byla hybná (obr. 4). Dimise proběhla 17. pooperační den.

Flexibilní laryngoskopie
13. den po operaci. Klidný nález na
sliznicích, pravá hlasivka hybná, levá
v paramediálním postavení.<br>
Fig. 4. Flexible laryngoscopy on the
13th day after surgery. Normal finding on
mucous membranes, right vocal cord
movable, left in paramedial position. — Obr. 4. Flexibilní laryngoskopie 13. den po operaci. Klidný nález na sliznicích, pravá hlasivka hybná, levá v paramediálním postavení.
Fig. 4. Flexible laryngoscopy on the 13th day after surgery. Normal finding on mucous membranes, right vocal cord movable, left in paramedial position.

Diskuze

Poranění hrtanu jsou málo častá vzhledem k jeho velké pohyblivosti a ochraně okolními tkáněmi – sternem, mandibulou, krční páteří. Rozsah bývá různý, od otoků a poranění měkkých tkání až po fraktury chrupavek, častěji chrupavky štítné [1, 3, 4].

Převládají tupá poranění, nejvíce jako následky dopravních nehod, dále při sportovních úrazech a napadeních [2, 4, 7].

Fraktura štítné chrupavky je častější u osob starších 40 let v důsledku její osifikace, má tendenci se lámat na více místech [1, 3]. Osifikace hrtanu začíná v blízkosti dolních rohů štítné chrupavky a přiléhajících okrscích křídel a následně se šíří anteriorně a superiorně na zbytek chrupavky a hrtanu, arytenoidní chrupavky osifikují od báze. Úroveň osifikace je menší u žen než u mužů, u žen též začíná později [8, 9]. U dětí je fraktura vzácná v důsledku vyšší elasticity hrtanu a současně lepší ochrany výše postaveného hrtanu mandibulou [1, 3]. Otevřená poranění hrtanu jsou méně častá [3, 4]. Velmi vzácné jsou netraumatické fraktury hrtanu, od roku 1950 bylo popsáno pouze 8 případů [5].

Příznaky se mohou rozvíjet postupně, zpočátku bývá dobrá průchodnost dýchacích cest, která se může v následujících hodinách v důsledku rozvoje edému, hematomu či emfyzému zhoršit [6].

Základním úkolem v péči o pacienta s poraněním hrtanu je udržet průchodnost dýchacích cest [1, 4, 6, 10]. Ohledně zajištění dýchacích cest orotracheální intubací panují v literatuře rozpory. Gussack et al. doporučují provedení orotracheální intubace i při menších poraněních, Schaefer et al. naopak preferují nejdříve zhodnotit stav dýchacích cest a formulují následující doporučení pro orotracheální intubaci: 1. hrtan a průdušnice musí být intaktní se zachovanou kontinuitou, 2. dýchací cesty by měly být přístupné endoskopickému vyšetření na urgentním příjmu či operačním sále, 3. intubace vyžaduje provedení zkušeným lékařem. Adams et al. uvádějí, že benefit orotracheální intubace při poranění hrtanu závisí na zkušenostech intubujícího. Wang et al. naopak benefit intubace provedené před přijetím do nemocnice neshledali [6]. Další možností urgentního zajištění dýchacích cest při poranění hrtanu je koniotomie [6], kterou doporučuje Schaefer jako metodu volby v případě, že nejsou zajištěny výše zmíněné podmínky. Co se týče konverze na tracheostomii, Schaefer doporučuje její rutinní provedení [6]. Naopak Graham et al. ve své studii týkající se dlouhodobých výsledků koniotomie doporučují stran konverze individuální přístup – pokud je předpoklad dobré stability dýchacích cest v následujících dnech po výkonu, je možno koniotomii uzavřít, aniž by to s sebou neslo stran průchodnosti dýchacích cest dlouhodobé následky [11]. François et al. neshledávají vyšší výskyt komplikací u pacientů, jejichž dýchací cesty byly zajištěny koniotomií oproti pacientům, kterým byla provedena dolní tracheostomie [12]. Při stabilitě dýchacích cest se provádí laryngoskopické vyšetření k posouzení rozsahu poranění hrtanu. Další diagnostika a následná terapie by měly být komplexní, mezioborové, se zhodnocením dalších případných orgánových poranění včetně priority jejich léčby [1, 4, 10].

Ze zobrazovacích metod je doporučeno CT [1, 3, 6], indikováno je zejména u pacientů s anamnézou tupého úrazu přední části krku, dále u pacientů, u kterých není možné dobře prohlédnout hrtan a průdušnici či pokud nelze dostatečně zhodnotit rozsah poranění [4]. Lepší možnosti zobrazení hrtanu, průdušnice a měkkých tkání umožňuje magnetická rezonance, její využití v předoperační přípravě je však limitováno větší časovou náročností [1].

Nejrozšířenější klasifikací poranění hrtanu je Schaeferova klasifikace (tab. 1), která dělí poranění podle tíže na 5 stupňů [4]. Stupeň 1 zahrnuje pacienty s malými hematomy či laceracemi, přičemž není přítomna fraktura hrtanu. Do stupně 2 patří větší edémy a hematomy, drobnější slizniční poranění bez obnažení chrupavek hrtanu a fraktury skeletu hrtanu bez dislokace. Poranění stupně 3 jsou velké edémy, slizniční poranění s obnaženou chrupavkou, dislokované fraktury a nehybnost hlasivky. Stupeň 4 zahrnuje stejná poranění jako stupeň 3, patří sem ale větší disrupce přední části hrtanu, nestabilní fraktury a fraktury se 2 a více liniemi lomu. Stupeň 5 odpovídá kompletní laryngotracheální separaci [4]. Poranění u našeho pacienta odpovídalo stupni 4.

Klasifikace poranění hrtanu podle Schaefera, upraveno [4].<br>
Tab. 1. Schaefer classification of laryngeal injuries, modifi ed [4]. — Tab. 1. Klasifikace poranění hrtanu podle Schaefera, upraveno [4].
Tab. 1. Schaefer classification of laryngeal injuries, modifi ed [4].

Terapie závisí na stavu pacienta, může být konzervativní (u pacientů s méně závažným poraněním) či chirurgická, endoskopickými či otevřenými technikami, dlouhodobé cíle terapie zahrnují zajištění průchodnosti dýchacích cest, polykání a fonace [1, 6]. V závislosti na Schaeferově klasifikaci byl vytvořen doporučený management péče u poranění hrtanu (tab. 2). U poranění stupně 1 a 2 je doporučen konzervativní postup se sledováním, medikamentózní terapií a režimovými opatřeními. Poranění stupňů 3–5 vyžadují operační revizi [4]. Endoskopické operační výkony při poranění hrtanu nejsou pro jejich nízkou úspěšnost časté, mnohem častější jsou operační výkony z otevřeného zevního přístupu, jejichž cílem je stabilizace zlomenin skeletu hrtanu, přičemž je důležité správné krytí obnažené chrupavky měkkými tkáněmi jako prevence vzniku granulací a chondritidy. U stavů s větší dislokací je pro prevenci nestability či zborcení kostry hrtanu možno zavést stent, nicméně řada autorů se domnívá, že tato metoda by měla být užita jen u závažných stavů a stent by neměl být ponechán déle než dva týdny [1].

Doporučená diagnostika a management léčby v závislosti na rozsahu poranění hrtanu podle Schaeferovy
klasifikace, upraveno [4].<br>
Tab. 2. Recommended diagnosis and management of treatment depending on the extent of laryngeal injury according
to the Schaefer classification, modifi ed [4]. — Tab. 2. Doporučená diagnostika a management léčby v závislosti na rozsahu poranění hrtanu podle Schaeferovy klasifikace, upraveno [4].
Tab. 2. Recommended diagnosis and management of treatment depending on the extent of laryngeal injury according to the Schaefer classification, modifi ed [4].

Pooperační péče je podobná péči konzervativní, tj. observace, zvlhčování vzduchu, antibiotika, kortikosteroidy, antirefluxní léčba a hlasový klid [1].

Závěr

Při poranění v oblasti krku je nutno pomýšlet též na možnost poškození hrtanu, neboť následky mohou být velmi závažné, spočívající zejména v uzávěru dýchacích cest, který se může rozvíjet opožděně v důsledku otoků, hematomů nebo posunem částí chrupavek hrtanu do jeho lumen. Terapie se primárně směřuje k zabezpečení dýchacích cest a zabránění rizika dušení, dalším cílem je zachování fonační, polykací a ochranné funkce hrtanu.

Poranění našeho pacienta byla střed- ně závažná, odpovídající stupni 4 podle Schaeferovy klasifikace, vyžadovala akutní revizi v celkové anestezii s rekonstrukcí štítné chrupavky, dočasnou tracheostomii a následnou podpůrnou terapii na lůžku, intenzivní péče na JIP nebyla nutná. Pacient byl propuštěn do domácího ošetřování v celkově dobrém stavu, jediným následkem úrazu byla částečně omezená hybnost levé hlasivky.

Prohlášení o střetu zájmů

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Poděkování

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti Surg.

ORCID autorů

T. Valenta 0000-0003-1781-7490

M. Černý 0000-0001-6740-6361

V. Chrobok 0000-0001-7537-139X

Přijato k recenzi: 18. 1. 2021

Přijato k tisku: 19. 3. 2021

MUDr. Tomáš Valenta

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

tomas.valenta@fnhk.cz

Zdroje

1. Lee WT, Eliashar R, Eliachar I. Acute external laryngotracheal trauma: diagnosis and management. Ear Nose Throat J 2006; 85 (3): 179–184. Doi: 10.1177/014556130608500 315.

2. Ribeiro-Costa N, Carneiro Sousa P, Abreu Pereira D et al. Laryngeal Fracture after Blunt Cervical Trauma in Motorcycle Accident and Its Management. Case Rep Otolaryngol 2017; 2017: 9321975. Doi: 10.1155/2017/9321975.

3. Jalisi S, Zoccoli M. Management of laryngeal fractures – a 10-year experience. J Voice 2011; 25 (4): 473–479. Doi: 10.1016/j.jvoice.2009.12. 008.

4. Moonsamy P, Sachdeva UM, Morse CR. Management of laryngotracheal trauma. Ann Cardiothorac Surg 2018; 7 (2): 210–216. Doi: 10.21037/acs.2018.03.03.

5. Balai E, Bhamra N, Gupta KK et al. A Case of Laryngeal Fracture Precipitated by Swallowing. Cureus 2020; 12 (9): e10303. Doi: 10.7759/ cureus.10303.

6. Schaefer SD. Management of acute blunt and penetrating external laryngeal trauma. Laryngoscope 2014; 124 (1): 233–244. Doi: 10.1002/lary.24068.

7. Schaefer N, Griffin A, Gerhardy B et al. Early recognition and management of laryngeal fracture: a case report. Ochsner J 2014; 14 (2): 264–265.

8. Anniko M, Bernal-Sprekelsen M, Bonkow-sky V et al. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. Berlin, Heidelberg: Springer 2010.

9. Moser F, Dieroff HG, Kessler L et al. Oto-Rhino-Laryngologie: Erkrankungen der Nase, der Nasennebenhöhlen, des Rachens, des Kehlkopfes und der oberen Luft- und Speisewege / von 11 Fachautoren. Jena: Fischer; 1986.

10. Omakobia E, Micallef A. Approach to the Patient with External Laryngeal Trauma: The Schaefer Classification. Otolaryngol (Sunnyvale) 2016; 6 (2): 230. Doi: 10.4172/2161- 119X.1000230.

11. Graham DB, Eastman AL, Aldy KN et al. Outcomes and long term follow-up after emergent cricothyroidotomy: is routine conversion to tracheostomy necessary? Am Surg 2011; 77 (12): 1707–1711. Doi: 10.1177/000313481107701248.

12. Francois B, Clavel M, Desachy A et al. Complications of tracheostomy performed in the ICU: subthyroid tracheostomy vs surgical cricothyroidotomy. Chest 2003; 123 (1): 151–158. Doi: 10.1378/chest.123.1.151.