Přínos vysokofrekvenční tónové audiometrie – retrospektivní studie

Súhrn

Úvod: Vysokofrekvenční tónová audiometrie (VFA) nepatří k rutinnímu audiologickému vyšetření. Na ORL klinice FN v Motole je tato metoda využívána často, zejména v případě pacientů sledovaných pro tumor mostomozečkového koutu (MMK), avšak jednoznačná indikační kritéria nejsou stanovena. Zpětně jsme procházeli audiometrické záznamy s cílem charakterizovat skupinu osob, u které měla metoda diagnostický přínos. Materiál a metodika: Retrospektivně jsme analyzovali 1 515 audiogramů provedených audiometrem MADSEN Astera firmy GN Otometrics během let 2011–2018 u 773 dospělých osob ve věku 16–80 let (47,79 ± 13,54) a anamnézu těchto pacientů. U všech byla provedena VFA zahrnující běžně vyšetřované frekvence do 8 kHz a frekvence nad 8 kHz: 9 kHz, 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz a 16 kHz. Pacienti podstoupili VFA v rámci vyšetření z různých indikací – pro subjektivní hypakuzi/hyperakuzi, tinitus, vestibulopatii, po akutraumatu či byli odesláni na naše pracoviště již s diagnostikovaným tumorem MMK. Výsledky: U 52 osob (6,73 %) se objevily patologické hodnoty nebo klinicky významná asymetrie pouze v oblasti nad 8 kHz. Tuto skupinu tvořili z 48,08 % pacienti s vestibulárním schwannomem. Dalších 11,53 % byli pacienti s konečnou diagnózou jiných tumorů a vaskulárních malformací otologické oblasti, 3,85 % pacienti postižení vestibulopatií a 23,08 % vyšetřených dále nevyvinulo významně patologický stav, jednalo se většinou o pacienty s prostou hypakuzí a tinitem. Závěr: V klinické praxi se objevují případy pacientů se sluchovou vadou zjistitelnou pouze při provedení VFA. VFA zpřesňuje diagnostiku sluchových poruch a může vést k odhalení i potenciálně život ohrožujících stavů, jako jsou nádory a cévní malformace otologické oblasti.

Klíčová slova:

vysokofrekvenční tónová audiometrie – nedoslýchavost – tinitus

Úvod

K rutinnímu otologickému vyšetření dospělého pacienta patří kromě odebrání anamnézy otoskopie a řada audiologických metod hodnotících funkci sluchu a sluchové dráhy. Běžně jsou prováděny sluchová zkouška (též nazývaná „klasická sluchová“ nebo „zkouška řečí“), ladičkové zkoušky, tónová prahová audiometrie do 8 kHz, slovní audiometrie a tympanometrie [1]. Dále lze podle anamnézy pacienta a možností pracoviště (případně po odeslání na pracoviště nadřazené) indikovat ostatní metody impedanční audiometrie (stapediální reflexy, vyšetření ventilační funkce Eustachovy tuby), otoakustické emise (OAE) [2, 3] a audiometrii sluchových evokovaných odpovědí, zejména kmenových (BERA – brainstem evoked response audiometry) a ustálených (SSEP – steady-state evoked responses). Dohromady hodnotí symetrii sluchu, míru sluchové ztráty, převodní a percepční složku sluchu, topiku příčiny sluchové poruchy. V současné době jsou nezanedbatelnou součástí vyšetřovacích metod v otologii také zobrazovací metody [4, 5].

Vysokofrekvenční tónová audiometrie nad 8 kHz nepatří v domácích podmínkách k rutinnímu audiologickému vyšetření [6]. Jedná se o subjektivní vyšetření sluchu a vyžaduje spolupráci pacienta. Její uplatnění je stále především pro vědecké účely (výzkum presbyakuze, tinitu, hlukem nebo ototoxickými látkami podmíněná nedoslýchavost) [7–9]. Je časově náročnější než audiometrie běžná, obvykle zhruba o 5–10 minut. Princip vyšetření je shodný s běžnou tónovou audiometrií do 8 kHz, cílem je stanovení sluchového prahu separátně pro pravé a levé ucho. Testované frekvenční spektrum je však od 125 Hz do 16 kHz místo do 8 kHz. Na frekvencích nad 8 kHz je zjišťován práh pouze vzdušného vedení, nikoli kostního. Na ORL klinice FN v Motole se častěji provádí běžná tónová audiometrie do 8 kHz, přesto je na pracovišti provedeno průměrně téměř 200 VFA ročně. Jednoznačná indikační kritéria pro využití VFA místo audiometrie do 8 kHz však dosud nejsou stanovena. U 6,73 % audiometricky vyšetřených osob (včetně VFA) se objevily patologické hodnoty nebo klinicky významná asymetrie pouze v oblasti frekvencí nad 8 kHz. Z toho v necelé polovině případů byla VFA využívána při vstupních a dispenzárních kontrolách pacientů s diagnózou tumoru mostomozečkového koutu. Zbývající nadpoloviční většinu představovala vyšetření osob vybraných prakticky náhodně podle volby audiologické sestry, například z důvodu vytíženosti běžného audiometru nebo jeho poruchy. Vyšetření VFA bylo lékařem explicitně požadováno velmi vzácně, pokud se nejednalo o pacienta se známou diagnózou tumoru MMK. Je však s výhodou pamatovat, že podle zkušeností známých z literatury i naší vlastní klinické praxe se objevují případy pacientů se sluchovou vadou zjistitelnou pouze při provedení vysokofrekvenční audiometrie. VFA zpřesňuje diagnostiku sluchových poruch a může vést k diagnostice potenciálně život ohrožujících stavů, jako jsou nádory a další malformace spánkové kosti a jejích blízkých oblastí [10].

Cíl práce

Naším cílem bylo zpětným procházením audiometrických záznamů identifikovat skupinu pacientů, u které měla metoda VFA diagnostický přínos, tedy sluchová porucha se projevila až ve frekvencích nad 8 kHz, a pokusit se skupinu charakterizovat. Zajímalo nás, zda lze stanovit kritéria, podle kterých by mělo smysl VFA v určitých případech rutinně indikovat na pracovištích, kde je vysokofrekvenční audiometr dostupný. Sledovali jsme věk a pohlaví pacientů, u nichž jsme odhalili patologii slyšení ve frekvencích nad 8 kHz, a soustředili se na důvody indikace VFA (subjektivní obtíže, případně objektivní nálezy), délku trvání obtíží, anamnestickou zátěž (rodinnou, interní komorbidity) a vývoj stavu pacienta v čase ke stanovení konečné diagnózy.

Metodika a popis souboru

Zpětně jsme analyzovali 1 515 vysokofrekvenčních audiogramů provedených na ORL klinice FN v Motole na stejném přístroji MADSEN Astera firmy GN Otometrics a celkově za stejných podmínek během let 2011–2018. Vyšetřeno bylo 773 různých dospělých osob. Část pacientů byla na našem pracovišti sledována dlouhodoběji a VFA se u nich tedy v čase opakovala. V případě těchto pacientů jsme pracovali s výsledkem prvního vyšetření a i jejich anamnézu sledovali od okamžiku, kdy jsme se s nimi pro jejich obtíže setkali poprvé. Jednalo se o spolupracující pacienty, jejichž výsledky zhruba 15–25 minut trvajícího vyšetření byly považovány za validní. U všech těchto pacientů byla provedena VFA zahrnující běžně vyšetřované frekvence do 8 kHz a navíc frekvence nad 8 kHz: 9 kHz, 10 kHz, 11,2 kHz, 12,5 kHz, 14 kHz a 16 kHz. Byla použita sluchátka Sennheiser HD 200 Pro reprodukující i velmi vysoké frekvence.

Pacienti podstoupili VFA v rámci klinického vyšetření z různých indikací – nejčastěji pro subjektivní hypakuzi/ hyperakuzi, tinitus, vestibulopatii, po akutraumatu, pro bolest ucha a přilehlé části hlavy, náhlou ztrátu sluchu či byli odesláni na naše pracoviště již s diagnostikovaným tumorem MMK. Jednoznačná indikace však dosud nebyla na ORL klinice FN v Motole stanovena. Po rozboru skupiny 52 osob s pozitivním nálezem ve VFA vyplynulo, že v necelé polovině případů byla VFA využita při vstupních a dispenzárních kontrolách pacientů s diagnózou tumoru mostomozečkového koutu (konkrétně ve 48,08 %, přesněji 36,5 % pacientů se na ORL kliniku FN v Motole dostavilo již se známou diagnózou vestibulárního schwannomu, u 11,58 % na našem pracovišti teprve ke stanovení diagnózy došlo). Zbývající nadpoloviční většinu (51,92 %) pak představovala vyšetření osob zvolených prakticky náhodně podle volby audiologické sestry, například z důvodu vytíženosti běžného audiometru nebo jeho technické poruchy. Vyšetření VFA bylo u pacientů bez známé diagnózy tumoru mostomozečkového koutu lékařem explicitně požadováno velmi vzácně. Pokud nedojde k operaci tumoru MMK a není znám výsledek definitivní histologie odstraněného útvaru, nelze diagnózu vestibulární schwannom definitivně potvrdit. Tato diagnóza je však i předoperačně velmi pravděpodobná s přihlédnutím k charakteristice tumoru MMK při vyšetření magnetickou rezonancí (MR) [11]. V následujícím textu jsou tak termíny vestibulární schwannom a tumor mostomozečkového koutu používány ekvivalentně.

Za patologické hodnoty jsme považovali zhoršení sluchového prahu ve vysokých frekvencích o 20 dB a více ve srovnání s populační normou [12] nebo interaurální asymetrii sluchových prahů minimálně 20 dB pro jednotlivé frekvence. U 52 osob (6,73 %) ze všech audiometricky testovaných se objevily patologické hodnoty nebo klinicky významná asymetrie pouze v oblasti frekvencí nad 8 kHz. Tuto skupinu tvořili z 48,08 % pacienti s tumorem mostomozečkového koutu (podle MR morfologie nejpravděpodobněji s vestibulárním schwannomem). V dalších 11,53 % se podle konečné diagnózy jednalo o pacienty s jiným tumorem nebo vaskulární malformací otologické oblasti, 3,85 % pacientů bylo postiženo vestibulopatií a 23,08 % vyšetřených dále nevyvinulo významně patologický stav, většinou trpěli prostou hypakuzí a tinitem.

V souboru pacientů se sluchovou patologií, projevující se pouze po provedení VFA nad 8 kHz, jsme analyzovali věk a pohlaví osob, symetrii a počet postižených frekvencí ve VFA, indikaci (důvody) k provedení vyšetření sluchu jako takového, subjektivní obtíže a doprovodné objektivní příznaky, otomikroskopický nález, délku trvání příznaků, rodinnou anamnestickou zátěž, případné interní komorbidity. Dále jsme se soustředili na to, zda bylo rozhodnuto o provedení podrobnějších vyšetření (BERA, zobrazovací metody), a k jaké definitivní diagnóze pacient v závěru diagnostického procesu dospěl.

Nejčastěji jsme vyhodnocovali procentuální zastoupení sledovaných parametrů v souboru.

Výsledky

Celkem jsme pracovali s výsledky 52 osob s patologickými hodnotami nebo klinicky významnou asymetrií zjistitelnou pouze v oblasti frekvencí nad 8 kHz. Tento soubor tak zahrnoval 6,73 % ze 773 pacientů, u kterých byla VFA provedena. Zbývající pacienti projevovali sluchovou vadu již na frekvenci 8 kHz a nižších nebo vykazovali normakuzi. Pacienti byli ve věku 16–80 let (47,79 ± 13,54), z toho 30 mužů (57,7 %) a 22 žen (42,3 %). Věkový histogram po dekádách zachycují histogram 1 a tab. 1. U pacientů s postižením ve VFA jsme se v 86,5 % setkali s asymetrií a ve 13,5 % s bilaterální vadou. Patologii pouze v jedné frekvenci VFA jsme zjistili u 23,1 % vyšetřovaných, u zbylých 76,9 % bylo postiženo frekvencí více. Prakticky všichni pacienti měli normální otoskopický nález (96,2 %) a nikdo vzhledem k otologickým onemocněním neudával pozitivní rodinnou anamnézu. Průměrná hodnota PTA (500 Hz, 1, 2 a 4 kHz, oboustranně) v souboru byla 11,38 dB. Průměrná hodnota PTA všech frekvencí od 125 Hz do 16 kHz byla 17,08 dB. Typický audiogram s patologií ve vysokých frekvencích je na obr. 1.

V souboru se opakovalo několik základních hlavních důvodů návštěvy ORL ambulance podle obtíží pacienta, ze kterých vycházela následná indikace audiologického vyšetření. Ve 36,5 % se jednalo o pacienty s již známým tumorem mostomozečkového koutu, kteří byli na ORL kliniku FN v Motole odesláni z jiných pracovišť k další diagnostice, sledování a případně zvážení aktivního terapeutického přístupu. Pacienti s vestibulopatií tvořili 15,4 %, pacienti s tinitem 13,5 %, pacienti s náhlou ztrátou sluchu (SSNHL – sudden sensorineural hearing loss) 3,8 %. Dále 1,9 % pacientů bylo vyšetřeno pro subjektivní hypakuzi či pocit zalehnutí ucha, 1,9 % pro hyperakuzi, 1,9 % po akutraumatu a 1,9 % bylo odesláno na naše pracoviště s již stanovenou diagnózou tumoru a dalších malformací spánkové kosti a jejích blízkých oblastí. U 23,1 % se indikaci VFA nepodařilo dohledat. Graf 1 shrnuje výchozí důvody indikace VFA.

Zaměřili jsme se také na přítomnost jednotlivých příznaků (subjektivních obtíží i objektivních nálezů) u pacientů s postižením sluchu ve vysokých frekvencích. Mezi nejvíce zastoupené patřily tinitus (48,1 %), subjektivní hypakuze včetně zalehnutí ucha (40,40 %), vertigo (28,8 %), bolest ucha a přilehlé části hlavy (15,4 %), alterovaná funkce ostatních hlavových nervů vyjma sluchově rovnovážného (11,5 %) a hypestezie obličeje (5,8 %). Jsou zaznamenány v grafu 2.

Dále jsme samozřejmě sledovali vývoj diagnostického procesu u jednotlivých pacientů. Mezi definitivní diagnózy patřily tumor mostomozečkového koutu, nejpravděpodobněji vestibulární schwannom (46,2 %), prostý tinitus (11,5 %), další tumory a jiné malformace spánkové kosti a jejích blízkých oblastí (9,6 %), ústup obtíží a nadále asymptomatický stav (9,6 %), vestibulopatie (3,8 %), náhlá ztráta sluchu (1,9 %), hyperakuze (1,9 %), cizí těleso v uchu (1,9 %) a neurodegenerativní onemocnění (1,9 %). V 11,5 % případů nebyla konečná diagnóza uvedena, obvykle z důvodu nedostavení se pacienta na další plánované kontroly. Příčiny potažmo konečné diagnózy vedoucí k poruše sluchu zjistitelné pouze VFA popisuje graf 3.

Obtíže pacientů trvaly různě dlouhou dobu od dnů po roky. U 9,6 % to bylo do týdne, u 7,7 % do měsíce, u 9,6 % do 3 měsíců, u 5,8 % do 6 měsíců, u 13,5 % do roka, u dalších 13,5 % do 2 let, u 7,7 % do 3 let a u 8,8 % trvaly obtíže déle než 3 roky. U 26,9 % osob se nepodařilo informaci doplnit. Dobu trvání obtíží pacientů v souboru zpřehledňuje graf 4.

Také jsme zjišťovali, zda se u pacientů významně opakovaly ně kte ré interní nebo nesomatické komorbidity. Nadpoloviční většina pacientů (57,7 %) ale žádné komorbidity neudávala. U ostatních pacientů se vyskytovaly nejčastěji hypertenze (13,5 %), endokrinopatie (7,7 %), kombinace hypertenze a hyperlipidemie (3,8 %), onkologická (5,8 %) a neurologická (3,8 %) onemocnění, diabetes mellitus (1,9 %), samotná hyperlipidemie (1,9 %), stav po prodělání CMP (1,9 %), nefropatie (1,9 %) a psychická onemocnění (1,9 %). U 9,6 % případů jsme se setkali se souběhem tří a více diagnóz a u 9,6 % pacientů jsme nebyli schopni eventuální přítomnost komorbidit zjistit. Graf 5 přehledně znázorňuje komorbidity v souboru. Tab. 2 podrobněji shrnuje zastoupení komorbidit ve věkových skupinách členěných po dekádách. Mezi nejčastější komorbidity podle věku patřily souběh více diagnóz ve skupině 50–59 let (80 %), endokrinopatie ve skupině 40–49 let (75 %), hypertenze ve skupině 50–59 let (57,7 %), stav po proběhlé CMP ve skupině 70–79 let (33 %), endokrinopatie ve skupině 60–69 let (25 %) a souběh více diagnóz ve skupině 60–69 let (20 %). Vysokému zastoupení komorbidit v ně kte rých skupinách (až 100 %) však nelze přikládat jednoznačně signifikantní význam, toto procentuální zastoupení je zkresleno velmi nízkým počtem osob v ně kte rých skupinách (často 1–2 osoby).

Sledovali jsme, jaká další vyšetření byla u osob se sluchovou vadou zjistitelnou pouze při provedení VFA indikována. Pacienti s diagnózou vestibulárního schwannomu jsou na ORL klinice FN v Motole rutinně indikováni k provedení tzv. schwannomového protokolu, který kromě vysokofrekvenční tónové prahové audiometrie zahrnuje slovní audiometrii, OAE, BERA a otoneurologické (OTN) vyšetření. Tento protokol pokrýval 51,9 % z celkově provedených dalších vyšetření. Významná skupina pacientů se sluchovou vadou zjistitelnou pouze při provedení VFA nebyla indikována k žádnému dalšímu vyšetření, jednalo se o 17,3 %. Samotné OAE, OTN vyšetření, MR a kombinace vyšetření byly provedeny vždy u 3,8 % osob v souboru. Pouze BERA nebo CT byly provedeny vždy u 1,9 % osob v souboru. Názorněji v grafu 6.

Rozebírali jsme podrobněji frekvenci důvodu návštěvy ORL lékaře (indikaci k audiologickému vyšetření), zastoupení jednotlivých příznaků (subjektivních a objektivních), délku trvání obtíží, výskyt komorbidit a indikaci dalších vyšetření v podskupinách pacientů rozdělených podle příčiny sluchové poruchy (definitivní diagnózy). Obtíže pacientů (tedy podklad pro indikaci audiologického vyšetření) ve vztahu ke konečné diagnóze předkládá tab. 3. Tinitus přivedl do ordinací 71,4 % pacientů s prostým tinitem, u zbylých pacientů s tinitem se jednalo o vestibulární schwannom (14,3 %) a jiné tumory spánkové kosti a jejích blízkých oblastí (14,3 %). Vestibulopatie, resp. rovnovážné obtíže byly dominantním steskem pacientů, ze kterých 62,5 % dospělo k diagnóze vestibulárního schwannomu, u 25 % přetrval jen prostý tinitus a u 12,5 % byl přítomen jiný tumor spánkové kosti a jejích blízkých oblastí. Z celkového množství pacientů odeslaných na ORL kliniku FN v Motole z jiných pracovišť s již stanovenou diagnózou tumoru MMK představovalo 95 % pacienty s morfologickou diagnózou vestibulárního schwannomu a 5 % pacienty s diagnózou jiného tumoru spánkové kosti a jejích blízkých oblastí. Až na našem pracovišti byli diagnostikováni další pacienti postižení vestibulárním schwannomem (24,1 % z celkového počtu pacientů s definitivní diagnózou vestibulárního schwannomu) nebo jiným nádorem spánkové kosti a jejích blízkých oblastí (80 % z celkového počtu s definitivní di gnózou tohoto jiného tumoru). V případě náhlé ztráty sluchu (SSNHL) zůstala v 50 % diagnóza pouze SSNHL, ve zbývajících 50 % byl odhalen vestibulární schwannom. V této podskupině jsou však zařazeni pouze 2 pacienti.

Sledovali jsme výskyt jednotlivých příznaků (subjektivní hypakuze včetně zalehnutí ucha, tinitus, vertigo, alterace funkce hlavových nervů vyjma sluchově rovnovážného, hypestezie tváře, bolest ucha a přilehlé části hlavy) ve skupinách pacientů rozdělených podle definitivní diagnózy. Pacienty se subjektivní hypakuzí včetně zalehnutí představovali v 57,1 % pacienti s vestibulárním schwannomem, ve 14,3 % pacienti s jinými tumory spánkové kosti a jejích blízkých oblastí, pacienti s prostým tinitem (9,5 %), pacienti s ústupem obtíží a nadále asymptomatičtí (9,5 %), SSNHL (4,8 %) a cizím tělesem v uchu (4,8 %). Tinitus byl popisován pacienty s vestibulárním schwannomem (64 %), prostým tinitem (24 %) a ostatními tumory spánkové kosti a blízkých oblastí (12 %). V případě vertiga to bylo 66,7 % pacientů s vestibulárním schwannomem, 13,3 % pacientů s vestibulopatií a 13,3 % pacientů s jiným tumorem spánkové kosti a blízkých oblastí. V 6,7 % případů obtíže ustaly a nebyla stanovena konečná di gnóza. Pacienti s alterovanou funkcí hlavových nervů kromě n. VIII byli nepřekvapivě pacienti s vestibulárním schwannomem (83,3 %) a pacienti s jiným tumorem spánkové kosti a blízkých oblastí (13,3 %). Všichni pacienti s hypestezií tváře (alterovaná funkce n. V) byli pacienti s vestibulárním schwannomem. Bolesti ucha a přilehlých oblastí hlavy se opět nejčastěji vyskytovaly u pacientů s diagnózou vestibulárního schwannomu (62,5 %) a také u pacientů s jiným tumorem spánkové kosti a blízkých oblastí (25 %) a osob nadále asymp tomatických (12,5 %). Podrobněji uvedeno v tab. 4.

Pacienti ve sledovaném souboru se na ORL kliniku FN v Motole dostavili po různě dlouhé době trvání obtíží. Následuje rozdělení podle doby trvání obtíží a definitivní diagnózy. Obtíže maximálně týden měli pacienti s prostým tinitem (40 %), cizím tělesem v uchu (20 %) a nadále asymptomatickým průběhem (20 %). Obtíže trvající týden až jeden měsíc udávali pacienti s jiným tumorem spánkové kosti a jejích blízkých oblastí (50 %), náhlou ztrátou sluchu (25 %) a s prostým tinitem (25 %). Obtíže 1–3 měsíce měli pacienti s vestibulárním schwannomem (40 %), prostým tinitem (40 %) a jinými tumory spánkové kosti a blízkých oblastí (20 %). Příznaky vyvíjející se 3–6 měsíců se objevily u pacientů s vestibulárním schwannomem (66,7 %) a u pacientů s jiným tumorem spánkové kosti a blízkých oblastí (33,3 %). Průběh obtíží po dobu 6 měsíců až roku popisovali pacienti s vestibulárním schwannomem (71,4 %), prostým tinitem (14,3 %) a vestibulopatií (14,3 %). S pacienty s obtížemi 1–2 roky jsme se opět setkali v případě vestibulárního schwannomu (57,1 %), vestibulopatie (14,3 %) a hyperakuze (14,3 %). Obtíže 2–3 roky měli pacienti s vestibulárním schwannomem (100 %) a více než 3 roky pacienti s vestibulárním schwannomem (66,7 %) a prostým tinitem (33,3 %). Doba trvání obtíží ve vztahu ke konečné diagnóze je detailně rozebrána v tab. 5.

Vztah komorbidit a příčiny obtíží (konečné diagnózy) udává tab. 6. V tomto případě vynikalo, že značnou část pacientů s žádnými komorbiditami tvořili pacienti s vestibulárním schwannomem (43,3 %), prostým tinitem (20 %) a dále pacienti s cizím tělesem v uchu (13,3 %), ostatními tumory spánkové kosti a blízkých oblastí (10 %) a pacienti bez konečné diagnózy, kteří nadále zůstali asymptomatičtí (6,7 %). Hypertoniky byli opět především pacienti postižení vestibulárním schwannomem (71,4 %), neurodegenerací (14,3 %) a nadále asymptomatičtí (14,3 %). Samotná hyperlipidemie se vyskytla pouze u jednoho pacienta sledovaného pro vestibulopatii. Kombinací hypertenze a hyperlipidemie trpěli z 50 % pacienti s diagnózou vestibulárního schwannomu a z 50 % pacienti později z otologického hlediska asymptomatičtí. Pacienti s endokrinopatií byli opět zejména pacienti s vestibulárním schwannomem (75 %) a vestibulopatií (25 %). Onkologickým onemocněním trpěli pacienti s vestibulárním schwannomem (33,3 %), neurodegenerací (33,3 %) a ostatními tumory spánkové kosti a blízkých oblastí (33,3 %). Diabetes mellitus, prodělání CMP, nefropatie a psychické onemocnění udávaly jen jednotky pacientů. Neurologické onemocnění nesouvisející s vestibulárním schwannomem se objevilo u 2 pacientů se známou diagnózou vestibulárního schwannomu.

Schwannomový vyšetřovací protokol, nejčastěji prováděná baterie dalších vyšetření v souboru, byl samozřejmě nejhojněji indikován u pacientů s tumorem MMK. U této podskupiny bylo využito 74,1 % schwannomových protokolů. Dalších 18,5 % bylo využito u pacientů s ostatními tumory spánkové kosti a jejích blízkých oblastí. V dalších 3,7 % pak v případě vestibulopatie a pacientů bez definitivní diagnózy, kteří nadále zůstali asymptomatičtí. Další vyšetření nebyla indikována u pacientů s vestibulárním schwannomem (22,2 %), prostým tinitem (11,1 %), cizím tělesem v uchu (11,1 %), SSNHL (11,1 %), hyperakuzí (11,1 %) a nadále asymptomatických (11,1 %). Samotné OAE a BERA byly indikovány pouze u pacientů s definitivní diagnózou prostého tinitu. Pouze OTN vyšetření a pouze MR byly použity u pacientů s vestibulopatií (50 %) a nadále asymptomatických (50 %) (tab. 7). Zajímala nás také indikace dalších vyšetření podle subjektivních příznaků a objektivních nálezů (tab. 8). Pacienti neindikovaní k dalšímu vyšetření trpěli subjektivní hypakuzí včetně pocitu zalehnutí (55,6 %), tinitem (33,3 %), vertigem (11,1 %) a bolestí ucha nebo přilehlé části hlavy (11,1 %). Ve skupině vyšetřené schwannomovým protokolem se vyskytovalo velké množství příznaků. Z takto vyšetřených pacientů byla u 48,1 % popsána subjektivní hypakuze či zalehnutí, u 44,4 % vertigo, u 30,8 % tinitus, u 18,5 % patologie dalších hlavových nervů, u 18,5 % bolest a u 7,4 % hypestezie obličeje. Samotné OAE a BERA byly vyšetřeny u pacientů trpících pouze tinitem. Samotné OTN vyšetření, MR a CT a kombinace vyšetření byly provedeny u pacientů postižených pouze vertigem.

Diskuze

Ve zkoumaném vzorku 52 pacientů se sluchovou poruchou projevující se audiometricky až nad 8 kHz byly zastoupeny všechny věkové kategorie dospělých osob 16–80 let (47,79 ± 13,54). Rozložení pohlaví pacientů bylo též vyvážené (57,7 % mužů a 42,3 % žen). Jsme si vědomi, že podstatnou část souboru (přesně 48,08 %) tvořili pacienti s diagnózou tumoru mostomozečkového koutu, kteří se na ORL klinice FN v Motole koncentrují. Z celkového počtu pacientů se sluchovou poruchou projevující se audiometricky až nad 8 kHz na naše pracoviště bylo odesláno 36,5 % pacientů s již známou diagnózou tumoru MMK, 11,53 % ze souboru bylo však teprve di gnostikováno. Tyto informace byly zjištěny až jako jeden z výsledků práce. V období let 2011–2018 byly vyšetřeny stovky pacientů s vestibulárním schwannomem, téměř u všech byla provedena VFA, ale pouze u 24 pacientů se objevila patologie sluchu pouze v oblasti nad 8 kHz. Ze souboru 52 osob s pozitivním nálezem ve VFA představovaly 43,3 % jinak zdravých pacientů bez dalších komorbidit. Ponecháváme je v analyzovaném souboru zahrnuty. Naopak v ně kte rých podskupinách podle konečné diagnózy je velmi nízký počet pacientů (1–2 osoby).

Nejčastější indikací audiologického vyšetření zahrnujícího i VFA (vycházející z dominantního stesku pacienta) byly již známá diagnóza vestibulárního schwannomu (36,5 %), vestibulopatie (15,4 %) a tinitus (13,5 %). Zde vyčnívá, že pacienti s dominující vestibulopatií byli v souboru v 62,5 % pacienty, u nichž byl diagnostikován vestibulární schwannom, ve 12,5 % jiný tumor spánkové kosti a jejích blízkých oblastí a ve 25 % přetrval prostý tinitus. V případě pacientů indikovaných primárně pro tinitus byla v 71,4 % pacientů stanovena definitivní dia gnóza prostého tinitu, u zbývajících 28,6 % představoval konečnou diagnózu tumor – vestibulární schwannom (14,3 %) nebo jiný tumor spánkové kosti a jejích blízkých oblastí (14,3 %).

Tinitus (48,1 %), subjektivní hypakuze (40,4 %) a vertigo (28,8 %) patřily mezi nejhojněji zastoupené příznaky v celém souboru. Jedná se však také o příznaky, které celkově patří k nejčastějším, pro které pacienti vyhledají otorinolaryngologa [13]. V analýze příznaků v podskupinách podle konečné diagnózy zásadně vyniká pouze skutečnost, že všechny sledované symptomy (tinitus, hypakuze, vertigo, bolest ucha a přilehlé oblasti, patologie dalších hlavových nervů kromě sluchověrovnovážného a hypestezie obličeje) se bezkonkurenčně nejčastěji vyskytovaly ve skupině pacientů s vestibulárním schwannomem (57,1–100 % těchto pacientů). U pacientů s konečnou diagnózou vestibulárního schwannomu byla také nejhojněji zastoupena mnohočetnost příznaků (tab. 4).

Mezi nejčastější definitivní diagnózy souboru patřily vestibulární schwannom (46,2 %) a tumory spánkové kosti a jejích blízkých oblastí (9,6 %), tedy celkem 55,8 %. Tento výsledek je jistě ovlivněn celkově vysokým podílem pacientů indikovaných k audiologickému vyšetření včetně VFA pro již známou diagnózu vestibulárního schwannomu (36,5 %), neboť tato indikace VFA je na ORL klinice v Motole jediná ustálená jako standardní. Třetí nejčastější konečnou diagnózou byl prostý tinitus, což odráží nikoli vzácný výskyt tohoto onemocnění a medicínský význam této diagnózy [14].

K nejméně závažným diagnózám dospěli pacienti, kteří se k lékaři dostavili již po několikadenním trvání obtíží – do týdne. U pacientů s obtížemi 1–4 týdny a 1–3 měsíce již byla ve zkoumaném souboru často stanovena diagnóza vestibulárního schwannomu nebo jiného tumoru spánkové kosti a jejích blízkých oblastí (50–60 %). Ve skupině s obtížemi trvajícími nad 3 měsíce (3 měsíce až 3 roky a více) jsme se naprosto nejčastěji setkali s diagnózou vestibulárního schwannomu (až 71,4 %), dále prostého tinitu (až 33,3 %), vestibulopatie (až 14,3 %) a hyperakuze (až 14,3 %). Vysoké zastoupení diagnózy vestibulárního schwannomu ve skupině s dlouhodobými obtížemi je nejspíše ovlivněno skutečností, že část pacientů zaznamenala první obtíže (hypakuze, tinitus, vertigo a další) měsíce až roky před stanovením definitivní diagnózy [15], nebo byla na naše pracoviště s již známou diagnózou odeslána až po dlouhodobém sledování v jiných zdravotnických zařízeních.

Stran interních a nesomatických komorbidit je třeba zdůraznit, že většina osob (57,7 %) žádné komorbidity neudávala. Pacienti s vestibulárním schwannomem dokonce představovali 43,3 % jinak zdravých pacientů bez dalších komorbidit. K nejfrekventovanějším komorbiditám patřila nepřekvapivě hypertenze (13,5 %) a kombinace hypertenze a hyperlipidemie (3,8 %) [16, 17]. Další významnou část jinak zdravých pacientů bez dalších komorbidit tvořili pacienti s prostým tinitem (20 %) a cizím tělesem v uchu (13,3 %). Hypertoniky v souboru představovali pacienti s vestibulárním schwannomem (71,4 %), kombinace hypertenze a hyperlipidemie se v 50 % vyskytovala též u diagnózy vestibulárního schwannomu, endokrinopatie v 75 % případů. Onkologické onemocnění bylo popsáno ve 33,3 % u pacientů s vestibulárním schwannomem, neurodegenerací a ostatními tumory spánkové kosti a jejího blízkého okolí.

Závěry

Analýzou početného vzorku záznamů VFA (1 515 audiogramů u 773 dospělých osob) jsme odhalili sluchovou vadu zjistitelnou pouze vyšetřením sluchového prahu nad 8 kHz u 52 pacientů (6,73 %). V necelé polovině případů byla VFA využita při vstupních a dispenzárních kontrolách pacientů se známou diagnózou tumoru MMK (ve 48,08 %), zbývající nadpoloviční většinu (51,92 %) pak představovala vyšetření osob zvolených prakticky náhodně. Dalšími nejčastějšími indikacemi VFA ve sledovaném vzorku byly vestibulopatie (15 %) a tinitus (13 %). Subjektivní hypakuze či pocit zalehnutí ucha byly příčinou návštěvy lékaře a následně hlavním důvodem pro indikaci VFA v případě pouze 2 % pacientů. Výsledky jsou ovlivněny hojným zastoupením pacientů s diagnózou tumoru MMK. Tuto skutečnost nehodnotíme jako zkreslení výsledků v pravém smyslu. Zjištění, v jakých případech byla VFA s identifikací poruchy sluchu nad 8 kHz indikována, patří ke stěžejním výsledkům této práce.

Podle námi popsaných vlastností souboru se sluchovou vadou zjistitelnou provedením VFA nad 8 kHz by se toto vyšetření mělo při prvním kontaktu provádět u pacientů s vestibulopatií nebo tinitem, kteří si primárně nestěžují na zhoršení sluchu a mají delší než týdenní obtíže. K jednoznačnějším závěrům by bylo potřeba plánovaně vytvořit reprezentativní celopopulační vzorek. Nevýhodou VFA oproti tónové audiometrii do 8 kHz je delší doba provádění (zhruba o 5–10 minut). VFA ale zpřesňuje diagnostiku sluchových poruch a může vést k odhalení i potenciálně život ohrožujících stavů, jako jsou nádory a cévní malformace otologické oblasti.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Grantová podpora

Práce byla podpořena grantem GAČR, projekt č. 19-08241S.

ORCID autorů

V. Svobodová ORCID 0000-0003-2281-047X,

O. Profant ORCID 0000-0002-7738-1791,

J. Kluh ORCID 0000-0002-5243-7752,

J. Plzák ORCID 0000-0003-3710-4455.

Přijato k recenzi: 29. 1. 2021

Přijato k tisku: 11. 6. 2021

MUDr. Veronika Svobodová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie

hlavy a krku

1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

veronika.svobodova@fnmotol.cz