Studijní pobyt – ORL klinika Klagenfurt (Korutany, Rakousko)

Začátkem května 2022 jsem měl možnost absolvovat dvoutýdenní stáž na ORL klinice v rakouském městě Klagenfurt am Worthersee (obr. 1, 2). Tato klinika je jedinou klinikou ORL a chirurgie hlavy a krku v rakouské spolkové republice Korutany Pečuje o cca 560 000 lidí žijících v této části Rakouska a nabízí lůžkovou i ambulantní péči.

Kliniku vede bývalý prezident evropské laryngologické společnosti, profesor Hans Edmund Eckel spolu s dalšími 23 lékaři. Samotná klinika se skládá z dvou stanic. První z nich, takzvaná Wochenendeklinik poskytuje pacientům svoje služby od pondělí do pátku a na víkend se zavírá. Disponuje 22 lůžky pro hospitalizované pacienty a 5 lůžky denního stacionáře. Denní stacionář je většinou využíván onkologickými pacienty, kteří zde dostávají chemoterapii, nejenom kurativní, ale i paliativní. Druhá stanice poskytuje pacientům nepřetržitou péči v průběhu celého roku.

Ambulantní část kliniky se skládá z 4 všeobecných a 2 specializovaných ambulancí. Všeobecné ambulance poskytují základní plánovanou i akutní otorinolaryngologickou péči. Zároveň zabezpečují příjmy pacientů, kteří přicházejí k hospitalizaci. Součástí příjmu k hospitalizaci je i edukace pacientů před operačními výkony. Edukace je extrémně podrobná, součástí každého informovaného souhlasu je obrázek se schematickým nákresem výkonu, který musí každý lékař ručně nakreslit. Zajímavé bylo, že informovaný souhlas u dítěte staršího 15 let podepisuje nejenom rodič, ale i dítě samotné. Specializované ambulance v průběhu týdne mění svoje zaměření (otologické, rinologické, foniatrické a další).

Překvapením pro mě bylo mnohem širší zaměření rinologie. Rinologická ambulance zde funguje i jako alergologická ambulance, která ošetřuje pacienty s alergickou rinosinusitidou. Lékaři zde provádějí Prick testy a aplikují desenzibilační terapii. Příjemným překvapením byly bohaté zkušenosti s používáním monoklonálních protilátek (dupilumab). Klinika dispenzarizuje přibližně 300 pacientů léčených pro eozinofilní chronickou rinosinusitidu s polypy. Pacienti docházejí první měsíc na kliniku k aplikaci injekční formy dupilumabu, následně se zhodnotí efekt. Pokud je efekt dostatečný, pacienti se edukují o použití autoaplikátoru, kterým si následně dupilumab aplikují sami, což umožňuje prodloužení intervalu kontrol. Je nutné podotknou, že někteří pacienti, zejména pacienti s hypereozinofilními syndromy popisují tuto léčbu jako „zázrak“.

Zajímavý byl způsob vedení dokumentace pacientů. Lékař na tomto pracovišti nepíše lékařskou zprávu. Místo psaní má k dispozici diktafon, na který zprávu nahraje. Ta je následně přepsána zapisovatelkou a lékař pouze zprávu zkontroluje a elektronicky podepíše. Pacienti také lékařskou zprávu dostávají pouze v případě, že jsou odesíláni k jinému specialistovi, nebo do péče jiného ORL lékaře.

Plánovaná operativa probíhá 5 dní v týdnu. Klinika nabízí kompletní spektrum ORL operativy, včetně onkochirurgie a kochleárních implantací. Překvapením pro mě bylo, že rozdíly mezi operativou na našem pracovišti a na pracovišti v Klagenfurtu nejsou velké. Obecně se dá říct, že čím je operace „menší“, tím jsou rozdíly větší. Dobrým příkladem je adenotomie, která se zde provádí transorální cestou pod kontrolou zrcátka. Také je prakticky při každém výkonu používaná bipolární koagulace ke stavění krvácení, komprese se používá minimálně. Při tonzilektomii jsou nadále upřednostňované studené techniky pro nižší riziko krvácení. Na druhou stranu, při tonzilotomii se studené techniky již nepoužívají a metodou volby na tomto pracovišti je tonzilotomie pomocí radiofrekvence. Naprostá většina operací probíhá v režimu jednodenní chirurgie a většina pacientů odchází večer po operaci domů. Vícedenní hospitalizace podstupují pouze pacienti, kteří vyžadují sledování (například po tonzilektomii) nebo další péči, jako třeba odstranění nosní tamponády. Zajímavá pro mě byla i organizace operativy dětských pacientů. Matka dítě doprovází na operační sál a je přítomna i při úvodu dítěte do anestezie. Po usnutí dítěte odchází a k dítěti se vrací po provedení výkonu na dospávacím pokoji.

Pokud mluvíme o operativě na tomto pracovišti, je nutné vyzdvihnout obrovské zkušenosti profesora Eckela v chirurgii hrtanu. Pan profesor je chirurg na elitní úrovni, který si libuje v případech, které jsou extrémně složité a ostatní od nich dávají „ruce pryč“. Měl jsem možnost vidět excizi tumoru hlasivky při velmi obtížné expozici hrtanu. Pan profesor tento výkon provedl nakonec úspěšně skrze dětský laryngoskop pomocí laseru. Při tomto výkonu z mého pohledu operoval doslova skrze klíčovou dírku. Další z výkonů, na který by si dle mého názoru dovolilo operovat jen velmi málo chirurgů, byla divertikulotomie u pacienta se Zenkerovým divertiklem po opakovaných operacích (6×), včetně exstirpace se zevního přístupu s následným rozvojem mediastinitidy. Pan profesor byl sice dle jeho vlastních slov z operace velmi nervózní, nicméně nakonec se vše povedlo a pacient odcházel z oddělení o 5 dní později spokojený.

Stát se ORL lékařem v Rakousku není jednoduché. Ještě před několika lety bylo k zahájení specializačního vzdělání od adeptů požadováno, aby měli absolvovaný základní vzdělávací program pro praktické lékaře o délce 3 let. Následně se mohli ucházet o zaměstnání na jedné z ORL klinik, kde museli absolvovat pětiletý program ukončený atestační zkouškou. Je nutné podotknout, že od tohoto způsobu se postupně kvůli klesající popularitě oboru v Rakousku ustupuje. K operativě se mladý lékař dostane velmi brzy po zahájení specializačního vzdělávání. Starší kolegové jsou velmi milí, klidní a vycházejí vstříc. Mladým kolegům nabízejí hodně příležitostí a jsou ochotní učit prakticky jakoukoliv operativu. Zajímavý byl přístup profesora Eckela k výběru nových kolegů. Příjímacích pohovorů se vždy účastní všichni lékaři kliniky a každý z nich vyjadřuje svůj názor na konkrétního adepta. Pan profesor tento přístup obhajuje faktem, že do zaměstnání přijímá nového kolegu všech, a proto by měl každý mít možnost vyjádřit svůj názor. Musím podotknou, že tento přístup zcela jistě funguje, protože lékařský tým fungoval výborně a mezi všemi byly dobré vztahy.

Na závěr mi nezbývá nic jiného, než poděkovat pánovi profesorovi Eckelovi a celému jeho týmu za vstřícný a srdečný přístup. Stáž pro mě byla velmi obohacující a motivující do další práce a vzdělávání. Zároveň chci poděkovat odborné společnosti ČSORLCHHK ČLS JEP za poskytnutí příležitosti absolvovat zahraniční stáž na tomto pracovišti. Také bych rád svým kolegům z jiných pracovišť doporučit o tento grant zažádat a na zahraniční stáž vycestovat. Stáž vám nabídne nové možnosti, poznáte nové kolegy a jejich přístup k léčbě nejrůznějších onemocnění hlavy a krku. V neposlední řadě poznáte i novou kulturu, zahraniční kolegy a navážete mnoho kontaktů na zahraniční spolupráci.

MUDr. Peter Kántor

Klinika otorinolaryngologie

a chirurugie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Ostrava