Afágia ako symptóm Fahrovho syndrómu – kazuistika

Aphagia as a symptom of Fahr’s syndrome – case study

Aphagia, as a common clinical symptom, demands thorough differential diagnosis with multidisciplinary collaboration. To gradually rule out the common causes of aphagia, the patient must undergo endoscopic and imaging examinations. A crucial modality is a CT scan of the cervical region, where even rarer diagnoses such as Fahr‘s syndrome can be revealed. Fahr‘s syndrome is a rare genetic disorder characterized by the presence of calcified deposits in the basal ganglia. The exact etiology is not yet known, with a presumed multifactorial influence of environmental factors and genetic mutations. It primarily manifests with extrapyramidal symptoms or dementia, and at times, it may exhibit atypical presentations, as seen in our case study.

Keywords:

dysphagia – Basal ganglia – Fahr’s syndrome

Autori: Bálinth Tóth ¹ ; Katarína Sláviková ^2,3; Miroslav Tedla ²
Pôsobisko autorov: Lekárska fakulta UK v Bratislave ¹; Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku LF UK a UN Bratislava ²; AGEL Rádiológia s. r. o. ³
Vyšlo v časopise: Otorinolaryngol Foniatr, 73, 2024, No. 2, pp. 98-100.
Kategória: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/ccorl202498

Súhrn

Afágia, ako častý klinický príznak požaduje dôkladnú diferenciálnu diagnostiku s multidisciplinárnou spoluprácou. Za účelom postupného vylučovania prevalentnejších príčin musí pacient absolvovať endoskopické a zobrazovacie vyšetrenia. Esenciálnou modalitou je CT vyšetrenie krčnej oblasti, kde sa môžu odhaliť aj raritnejšie diagnózy, ako Fahrov syndróm. Fahrov syndróm je zriedkavé genetické ochorenie charakterizované prítomnosťou kalcifikovaných depozitov v oblasti bazálnych ganglií. Presná etiológia zatiaľ nie je známa, predpokladá sa multifaktoriálny vplyv prostredia a genetické mutácie. Primárne sa manifestuje extrapyramídovými príznakmi alebo demenciou, niekedy sa môže prejavovať atypicky, ako aj v našej prípadovej štúdii.

Klíčová slova:

dysfágia – bazálne gangliá – Fahrov syndróm

Úvod

Fahrov syndróm je veľmi zriedkavé genetické ochorenie charakterizované vznikom abnormálnych bilaterálne symetrických kalcifikovaných depozitov v bazálnych gangliách, ako aj v mozgovej kôre, talame, hipokampe, v podkôrovej bielej hmote mozočka a v oblasti nucleus dentatus. Kalcifikáty sa nachádzajú v perivaskulárnom priestore, sú tvorené hlavne uhličitanom a fosforečnanom vápenatým s obsahom bielkovín a polysacharidov. Presná patogenéza zatiaľ nie je celkom objasnená, predpokladá sa súvislosť s dysfunkciou hematoencefalickej bariéry a/alebo poruchou vápnikovo-fosfátového metabolizmu, ktorá vedie ku vzniku takýchto mineralizovaných teliesok. Kalcifikované depozity znemožnia dostatočný prísun krvi, čo vedie k poškodeniu nervového tkaniva. Choroba sa vyskytuje s prevalenciou < 1/1 000 000, v 60 % prípadov ide o autozomálne dominantnú dedičnosť, niektoré výskumy preukázali autozomálne recesívny prenos alebo sporadický výskyt. Najčastejšie sa opisuje spojitosť s mutáciou génu pre III. typ sodík-dependentný fosfátový transportér 2 (SLC20A2) [1, 2].

Manifestácia choroby nie je jednotná, zahrňuje široké spektrum extrapyramidálnych neurologických abnormalít a neuropsychiatrických defektov, ktoré sa objavia spravidla v tretej alebo štvrtej dekáde života. Typické príznaky sú konvulzívne záchvaty, demencia či porucha reči [3]. Kritériá diagnózy spočívajú v prítomnosti kalcifikátov v príslušných oblastiach mozgu a vo výskyte vymenovaných príznakov bez iných identifikovateľných príčin, ako sú infekcia, endokrinné poruchy, ďalšie preukázateľné metabolické defekty alebo účinok toxických látok [2].

Cieľom tejto práce je poukázať na raritnú diagnózu, ktorej prvým príznakom môže byť aj porucha prehĺtania.

Kazuistika

Pacientka (72 rokov) s občasnými ťažkosťami s prehĺtaním bola vyšetrená na oddelení urgentnej medicíny pre afágiu, ktorá trvala od rána. Opakované otorinolaryngologické vyšetrenia opisujú parézu ľavého hemilaryngu a stázu slín v oboch piriformných recesoch. Zhoršenie hlasu nebolo prítomné. Pacientka následne absolvovala CT vyšetrenie krku, ktoré odhalilo rozšírenie cervikálnej časti pažeráka približne na 22 mm s obsahom tekutiny v distálnom úseku dilatácie. Ako vedľajší nález boli popísané hrubé stranovo symetrické kalcifikáty v bazálnych gangliách, talamoch a bielej hmote mozočka v periventrikulárnej a infratentoriálnej oblasti (obr. 1), typický nález pre Fahrov syndróm.

Laboratórne vyšetrenie krvi preukázalo makrocytózu, mierne zvýšenú hodnotu CRP a hypokaliémiu. Nešpecificky bola zvýšená hladina CEA, ktorá mohla byť spôsobená intenzívnym fajčiarskym životným štýlom pacientky.

Po prijatí na gastroenterologickú kliniku sa realizovala ezofagogastroduodenoskopia s nálezom hypomotility pažeráka, ale pre neprítomnosť potravinových zvyškov alebo dysfunkcie zvieračov bola achalázia vylúčená. Z oblasti kardie žalúdka sa odobrala vzorka na histologické vyšetrenie pre podozrivý obraz Barrettovho pažeráka. Sliznica žalúdka bola atrofovaná, nájdené boli dve polypoidné lézie, ktoré nemali súvislosť s terajším ochorením.

Pre dezorientáciu a subdepresívny duševný stav spolu so suponovanou diagnózou Fahrovho syndrómu bola pacientka vyšetrená psychiatrom. Bola konštatovaná presná autopsychická, ale nepresná alopsychická orientácia časom a priestorom. Pacientka sama uviedla problémy s pamäťou, ale predtým odmietala ísť k špecialistovi. Jej psychický stav sa zhoršoval napriek podávaným anxiolytikám. Pre výraznú neusmerniteľnosť a dezorientáciu nebolo možné zrealizovať ďalšie plánované vyšetrenia, ako CT hrudníka, MR mozgu a echokardiografiu. Privolané psychiatrické konzílium stanovilo organický psychosyndróm a následne bola pacientka preložená na Neuropsychiatrickú kliniku Psychiatrickej nemocnice Philippa Pinela v Pezinku.

CT snímka pacientky s viditeľnými symetrickými kalcifi kátmi (červené šípky). </br>Fig. 1. The patient’s CT scan with visible symmetric calcifi cations (red arrows). — **Obr. 1. CT snímka pacientky s viditeľnými symetrickými kalcifi kátmi (červené šípky). Fig. 1. The patient’s CT scan with visible symmetric calcifi cations (red arrows).**

Diskusia

Kalcifikácia bazálnych ganglií sa väčšinou spája s množstvom rozličných metabolických a neurologických abnormalít, avšak samotná ich prítomnosť ešte neindikuje patologický stav, hlavne v staršom veku [4]. Náhodný nález kalcifikátov na necielených CT vyšetreniach mozgu má stúpajúcu tendenciu aj kvôli vyššej dostupnosti samotného vyšetrenia a zmenám diagnostických kritérií. Súčasná prevalencia spomenutých zmien bez ohľadu na vek sa pohybuje medzi hodnotami 12 a 20 %, ktorá je 10-násobne vyššia oproti posledným dekádam minulého storočia [4, 5]. Prevalencia u pacientov starších ako 70 rokov presahuje 35 %, z toho u 22 % boli bazálne gangliá postihnuté bilaterálne symetricky. Súvislosť s pohlavím zatiaľ nebola jednoznačne preukázaná, niektoré štúdie však hlásia častejší výskyt u žien [4].

Keďže ide o mimoriadne zriedkavú genetickú poruchu, diagnostika Fahrovho syndrómu je problematická. Podľa doposiaľ opísaných prípadov nie je možné určiť jednotný klinický obraz [6, 7], nález našej pacientky je výnimočný pre neskorú manifestáciu v limitovanej forme dysfágie a dezorientácie.

Častou príčinou dysfágie je achalázia, ktorá bola v tomto prípade vylúčená pri ezofagogastroduodenoskopickom vyšetrení. Pre nešpecifický klinický obraz bolo indikované CT mozgu, ktoré odhalilo prítomnosť hrubých, bilaterálne symetrických kalcifikátov v bazálnych gangliách a mozočku, ktoré sú zodpovedné za symptómy pacientky.

Kalcifikáty môžu vznikať u pacientov s endokrinopatiou (hyperparatyreóza, pseudohyperparatyreóza) a mitochondriálnymi abnormalitami, ďalej môže byť následkom intoxikácie olovom, postradiačnej mineralizujúcej mikroangiopatie alebo vážnej infekcie, ako toxoplazmóza, TBC, syfilis [8]. Cielenou anamnézou a pomocnými vyšetreniami sa v našom prípade nepotvrdila ani jedna zo spomínaných príčin.

Zhoršený psychický stav spolu s idiopatickou kalcifikáciou zodpovedá príznakom Fahrovho syndrómu. Nakoľko ide o nevyliečiteľnú genetickú poruchu, terapia sa zameriava na symptomatickú terapiu, v tomto prípade neuroleptikami a zaistením iného ako perorálneho príjmu potravy.

Hodnotenie a liečba psychiatrickej manifestácie predstavuje aj pre skúsených psychiatrov výzvu. Doteraz nie je k dispozícii štandardný liečebný režim, v kontexte s inými komorbiditami pacienta sa nastaví neuroleptická liečba, skúšajú sa aj antiparkinsoniká alebo preparáty s bisfosfonátom a vitamínom D [9–11].

Kvôli zriedkavému výskytu ochorenia nie je možné realizovať štúdie na veľkom súbore pacientov, riadime sa odporúčaním z jednotlivých kazuistík, resp. z výskumov na menších súboroch. Niektorí autori odporúčajú sledovanie rodinných príslušníkov pravidelnými CT vyšetreniami mozgu, za účelom monitorovania prípadného rodinného výskytu a správnej interpretácie včasných príznakov [12, 13].

Záver

Výskyt pacientov s Fahrovým syndrómom je zriedkavý vo všetkých odboroch medicíny. Diagnostika si kvôli rôznorodej manifestácii a nešpecifickým príznakom vyžaduje multidisciplinárnu spoluprácu (ORL, neurológia, rádiológia, psychiatria, gastroenterológia, endokrinológia, klinická genetika). Bilaterálna kalcifikácia, ako jediný organický znak choroby, sa môže asociovať s rôznymi ďalšími poruchami, preto v diferenciálnej diagnostike treba vylúčiť ďalšie etiologické príčiny. Ďalší výskum by sa mal zameriavať na zistenie presného genetického a metabolického pozadia, ktoré ide ruka v ruke s návrhom možnej terapie alebo prevencie.

Prehlásenie o strete záujmov

Prehlasujem, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie som v strete záujmov a vznik ani publikácia článku nebola podporená žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

Zdroje

1. Asokan AG, D‘souza S, Jeganathan J et al. Fahr‘s Syndrome- An Interesting Case Presentation. J Clin Diagn Res 2013; 7 (3): 532–533. Doi: 10.7860/JCDR/2013/4946.2814.

2. Saleem S, Aslam HM, Anwar M et al. Fahr’s syndrome: literature review of current evidence. Orphanet J Rare Dis 2013; 8: 156. Doi: 10.1186/1750-1172-8-156.

3. Gülsün M, Baykız AF, Kabataş S et al. Fahr syndrome: Three cases presenting with psychiatric signs. Eur J Gen Med 2006; 3 (1): 35–40. Doi: 10.29333/ejgm/82361.

4. Simoni M, Pantoni L, Pracucci G et al. Prevalence of CT-detected cerebral abnormalities in an elderly Swedish population sample. Acta Neurol Scand 2008; 118 (4): 260–267. Doi: 10.1111/j.1600-0404.2008.01010.x.

5. de Brouwer E, de Jong, PA, De Jonghe A et al. Histology and computed tomography of incidental calcifications in the human basal ganglia. Neuroradiology 2021; 63 (7): 1145–1148. Doi: 10.1007/s00234-021-02680-4.

6. Savino E, Soavi C, Capatti E et al. Bilateral strio-pallido-dentate calcinosis (Fahr‘s disease): report of seven cases and revision of literature. BMC Neurol 2016; 16 (1): 165. Doi: 10.1186/s12883-016-0693-1.

7. Donzuso G, Mostile G, Nicoletti A et al. Basal ganglia calcifications (Fahr’s syndrome): related conditions and clinical features. Neurol Sci 2019; 40 (11): 2251–2263. Doi: 10.1007/s10072-019-03998-x.

8. Gaillard F, Saber M. Basal ganglia calcification. Reference article. 2024 [online]. Dostupné z URL: https: //radiopaedia.org/articles/ basal-ganglia-calcification.

9. Carbone MG, Della Rocca F. Neuropsychiatric Manifestations of Fahr‘s Disease, Diagnostic and Therapeutic Challenge: A Case Report and a Literature Review. Clin Neuropsychiatry 2022; 19 (2): 121–131. Doi: 10.36131/cnfioritieditore20220206.

10. Rücker M, Halder W, Kofler M et al. Levodopa-responsive dystonia and parkinsonism in Fahr syndrome. Neurol Clin Pract 2019; 9 (6): 527–529. Doi: 10.1212/CPJ.0000000000000663.

11. Peters MEM, de Brouwer EJM, Bartstra JW et al. Mechanisms of calcification in Fahr disease and exposure of potential therapeutic targets. Neurol Clin Pract 2020; 10 (5): 449–457. Doi: 10.1212/CPJ.0000000000000782.

12. Castagna A, Ruberto C, Cerra RP et al. Fahr’s Disease: Familial Idiopathic Basal Ganglia Calcification With and Without Extrapyramidal Disorders. Geriatr Care 2020; 6 (2). Doi: 10.4081/gc.2020.8670.

13. Manyam BV, Bhatt MH, Moore WD et al. Bilateral striopallidodentate calcinosis: cerebrospinal fluid, imaging, and electrophysiological studies. Ann Neurol 1992; 31 (4): 379–384. Doi: 10.1002/ana.410310406.

ORCID autorov

B. Tóth 0009-0003-8434-6032,

M. Tedla 0000-0002-3471-7195.

Prijaté k recenzii: 8. 8. 2023

Prijaté do tlače: 19. 12. 2023

Bálint Tóth

Lekárska fakulta

UK v Bratislave

Špitálska 24

813 72 Bratislava

balint0124@gmail.com