Co (ne)víme o úpravě konzistence stravy u pacientů s dysfagií a s čím by mohla pomoci iniciativa IDDSI (International Dysphagia Diet Standardization Initiative)

Súhrn

Úprava konzistence tekutin a stravy je terapeutickou možností při dysfagii. Pro jednotlivé úpravy viskozity tekutiny a modifikace pevné stravy existuje množství označení, které jsou terminologicky nejednoznačné, vágní, např. „konzistence medu“ nebo „měkká strava“. Nejednoznačnost terminologie ovlivňuje efektivitu a bezpečnost aplikace této terapeutické metody, kdy výsledná konzistence tekutiny či potravy může být pro odlišné chápání vágního termínu reologicky odlišná od konzistence, která byla zjištěna jako bezpečná během objektivního vyšetření polykání. IDDSI (International Dysphagia Diet Standardization Initiative) je iniciativa usilující o aplikaci mezinárodní standardizované terminologie potravin a tekutin s upravenou texturou pro využití u osob s dysfagií všech věkových kategorií, v různých typech zdravotnických i sociálních zařízeních a v různých kulturních prostředích. Cílem IDDSI je zlepšit bezpečnost orálního příjmu u pacientů s dysfagií a zároveň zlepšit podmínky pro výzkum v oblasti dysfagie.

Klíčová slova:

dysfagie – úprava konzistence stravy – zahuštěné tekutiny – IDDSI

Úvod

I když nemáme k dispozici žádná data o četnosti terapeutického využití modifikace konzistence stravy či tekutin u pacientů s dysfagií v České republice, můžeme se domnívat, že uvedená možnost je pravděpodobně v nějaké variantě využívaná u velkého množství pacientů. Existují nějaké skutečnosti, které by bylo vhodné při aplikaci této terapeutické metody znát? Jsou zde nějaká potenciální negativa či limity? Co je to IDDSI (International Dysphagia Diet Standardization Initiative) a jak by mohla pomoci?

Úprava konzistence tekutin

Cílem úpravy viskozity přijímaných tekutin u pacientů s dysfagií (tzv. zahuštění tekutiny) je zlepšení fyziologie polykání. Při zahuštění tekutin dochází ke zpomalení jejich toku, čímž je usnadněna jejich kontrola během polykání a sníží se riziko jejich penetrace- -aspirace [1].

U zahuštěných tekutin však lze vypozorovat trend, který vzrůstá s vyšší mírou zahuštění (vyšší viskozitou) tekutin. Tekutiny s vyšším stupněm zahuštění sice snižují riziko intradeglutivní aspirace, nicméně zvyšují riziko postdeglutivní aspirace z faryngeálních reziduí. Hraniční míru zahuštění tekutiny, u které již můžeme tento jev pozorovat, nebylo možné jednoznačně stanovit pro terminologickou nejednotnost popisující míru zahuštění [2, 3].

Některé instituce zabývající se výživou, např. ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), doporučují ve svých guidelines použití zahuštěných tekutin u pacienta s dysfagií pouze po předchozím objektivním vyšetření polykání. Jedním z důvodů je podchycení případného rizika výše zmíněné možnosti postdeglutivní aspirace, nicméně je uváděn ještě jeden faktor, proč by zahuštění tekutin spíše nemělo být doporučeno pouze po klinickém vyšetření. Bylo zjištěno, že u malé části pacientů, kteří aspirují tekutinu s přítomným reflexním ochranným kašlem, kašel při polykání zahuštěné tekutiny absentuje, nicméně aspirace přetrvává a stává se tzv. tichou aspirací, která je klinicky obtížně zjistitelná a existuje riziko jejího špatného rozpoznání při pouze klinickém vyšetření polykání. Uvedený jev byl pozorován s vyšší četností u podání malého množství zahuštěné tekutiny (5 ml), při podání většího množství (50 ml) byl pozorován s výrazně menší četností [4, 5].

Úprava konzistence pevné stravy

Úprava konzistence pevné stravy u pacientů s dysfagií má za cíl dosáhnout nutričně hodnotné a vyvážené výživy u pacienta při současném předcházení rizika udušení stravou. U pacientů s dysfagií je často narušen proces orálního zpracování stravy do bolusu vhodného pro polykání. V případě dušení hraje roli tvar, konzistence a velikost překážejícího cizího potravinového tělesa v dýchacích cestách. Můžeme se setkat s doporučením maximální velikosti částic potravy (maximálně 15 × 15 × 15 mm) u diet, které jsou označovány jako redukující riziko asfyxie (doporučení Britské dietologické asociace). Pacienti mohou mít v různé míře chybějící dentici, což také negativně ovlivňuje schopnost mechanického zpracování potravy v ústech a tvorbu bolusu [6–8].

Úprava konzistence stravy v daných situacích je v odborné literatuře popisována již několik desítek let. Systémy úpravy stravy jsou často takzvaně restriktivní – obsahují seznam potravin, které jsou nevhodné a pacient by je neměl konzumovat. Při těchto úpravách se často vychází z poznatků ze situací dušení či udušení potravou [6, 9]. Např. Hemsley et al. v systematické revizi článků zahrnuli 52 studií dušení či udušení potravou u osob s dysfagií i bez dysfagie. Mezi nejčastější potraviny spojené s udušením patřily různé druhy masa, chléb, ovoce a zelenina. V uvedených studiích byla textura a konzistence potravy uváděna jen zřídka. Případy, kdy byla konzistence popsána, obsahovaly různorodou paletu úprav textury. V pěti studiích došlo k epizodě dušení u měkké rozmačkané potraviny, ve čtyřech studiích došlo k dušení u pevných potravin. Další popisované konzistence pak zahrnovaly: malé nakrájené potraviny (2krát), pyré (1krát), drobivá jídla (1krát), horká jídla (1krát) a velké porce (1krát). Ve studiích týkajících se dušení u starších osob se potraviny s upravenou texturou (např. pyré, mleté maso) podílely na 61 % případů udušení u nehospitalizovaných lidí [10].

Autoři Steele et al. upozornili na nedostatek výzkumných důkazů poskytujících podporu pro výběr, nebo vyvarování se konkrétních konzistencí potravin při dysfagii. Nejlepší možností pro výběr optimální konzistence potravin pro pacienta s dysfagií poskytuje komplexní klinické vyšetření zaměřené na vyšetření tolerance k různým potravinám [3].

International Dysphagia Diet Standardization Initiative

Iniciativa IDDSI (International Dysphagia Diet Standardization Initiative) byla založena v roce 2012 s cílem vyvinout globálně standardizovanou terminologii pro potraviny a tekutiny s upravenou texturou pro využití u osob s dysfagií všech věkových kategorií, ve všech zařízeních péče a v různých kulturních prostředích. Na vzniku dietního systému se podílel multiprofesionální výbor dobrovolníků z různých zemí [7].

Dva hlavní důvody vzniku iniciativy IDDSI a její cíle jsou:

1. zlepšit bezpečnost orálního příjmu u pacientů s dysfagií;
2. zlepšit podmínky pro výzkum v oblasti dysfagie a vývoje terapeutických metod [7].

V terminologii dietních opatření při dysfagii panuje nejednoznačnost. Např. doporučení „zahuštění tekutin do konzistence medu“ či doporučení „měkké stravy“ – jsou termíny, které mohou mít pro různé osoby zapojení do péče o dysfagické pacienty různé významy [11].

U pacienta je otestována během objektivního vyšetření určitá bezpečná konzistence (s určitými reologickými vlastnostmi) tekutiny a její použití je následně doporučeno prostřednictvím běžně používaného vágního termínu. Nicméně právě pro terminologickou vágnost a nejednoznačnost může být výsledná konzistence, která bude podávána pacientovi, reologicky odlišná. Objektivní vyšetření polykání často probíhá na jiném pracovišti, než kde je prováděna následná terapie. V různých zdravotnických zařízeních bylo pozorováno odlišné pojetí termínů označujících konzistenci tekutin [12].

I úprava pevných potravin do různých textur (např. výsledná velikosti částic potravy) se může lišit v jednotlivých zdravotnických a sociálních zařízeních či v domácím prostředí. Snadno tak může dojít k nedorozumění, jaká je vhodná varianta textury potravy a tekutin pro jejich podání. Terminologická nejednotnost také znesnadňuje porovnatelnost výsledků jednotlivých výzkumů, a tím znesnadňuje vývoj terapeutických strategií při dysfagii [7].

V rámci IDDSI iniciativy byl vytvořen dietní systém, který zahrnuje osm úrovní textury potravin a tekutin. Tekutiny nalezneme ve stupních 0–4, pevné potraviny jsou odlišeny ve stupních 3–7. Kromě toho IDDSI obsahuje testovací metody pro určování, zařazování potraviny a tekutiny do jednotlivého stupně [13].

Systém IDDSI není tzv. restriktivní, ale perskriptivní – neobsahuje žádný seznam nevhodných, „zakázaných“ potravin (bez ohledu na jejich možné přirozené rozdíly). Místo toho předepisuje, jaké vlastnosti mají mít potraviny a tekutiny na určitém stupni. Jednotlivé potraviny a tekutiny jsou otestovány jednoduchými metodami a dle výsledku zařazeny do určitého stupně. Testování v konceptu IDDSI přitom neprobíhá za využití běžně nedostupných analytických přístrojů, ale za použití prostředků levných a ve zdravotnických zařízeních běžně dostupných (např. tekutiny – injekční stříkačka, pevné konzistence – vidlička). Pacient s dysfagií a jeho rodina jsou následně edukováni právě v testování potravin a tekutin [9, 13]:

• jak u stravy, kterou běžně konzumují, poznat, o jaký stupeň konzistence se jedná;
• zda konkrétní potravina je již pro pacienta ve vhodném textuře, či zda je nutné ji ještě upravit.

Závěr

Při terapeutické aplikaci úpravy konzistence stravy v terapii dysfagie může terminologická vágnost a nejasnost negativně ovlivnit výsledek a bezpečnost aplikované metody. Využití IDDSI může pomoct eliminovat riziko podání nevhodné úpravy stravy v důsledku odlišného chápání užitého termínu pro modifikaci konzistence stravy u různého zdravotnického personálu. Další výhodou je tzv. preskriptivnímu charakter dietního systému IDDSI, který ve svých doporučeních pro orální příjem stravy definuje její vhodnou konzistenci (např. velikost částic, měkkost), přitom ale nezakazuje konkrétní potraviny. Součástí je i edukace pacienta a jeho okolí k rozpoznání vhodné bezpečné konzistence za využití běžně dostupných prostředků (např. vidlička). Využití IDDSI dietního systému a terminologie v praxi se v zahraničí pomalu prosazuje. Veškeré materiály IDDSI jsou v anglickém jazyce dostupné na https: //iddsi.org/. Překlad podkladových materiálů pro testování konzistencí do českého jazyka v současné době probíhá.

Prohlášení o střetu zájmu

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.