Zdravotní prohlídky potápěčů

Súhrn

Přístrojové potápění se stává rozšířenou populární aktivitou, proto problematika správného zhodnocení způsobilosti k potápění může být zajímavou pro širokou lékařskou veřejnost.

Vyšetření ke stanovení způsobilosti pro potápění nezahrnuje pouze vyloučení rizikových onemocnění, ale představuje pečlivou analýzu všech schopností a také všech omezení jedince z pohledu potápění. Zahrnuje komplexní vyšetření hodnotící anamnézu, fyzikální i psychologické aspekty. Tento souhrn by měl přispět k lepšímu porozumění lékařské veřejnosti této problematice.

Klíčová slova:
přístrojové potápění, stanovení způsobilosti

Úvod

Rostoucí popularita přístrojového potápění a potápění na nádech přináší před mnohé lékaře požadavek na hodnocení zdravotního stavu potápěče s posudkovým závěrem, zda je zájemce nebo aktivní potápěč schopen tohoto náročného sportu.

Potápěči se většinou obracejí na svého praktického lékaře, nebo v případě specifické problematiky, na specialistu v oboru potápěčské medicíny. Téměř všechny výcvikové systémy vyžadují před započetím výcviku lékařské vyšetření s posudkovým závěrem, zda je dotyčný schopen potápění s přístrojem, nebo na nádech (vstupní preventivní prohlídka). Také většina výcvikových agentur doporučuje potápěčům, aby si periodicky (většinou jednou za rok) nechali kontrolovat svůj zdravotní stav (periodická preventivní prohlídka). Mimořádné preventivní prohlídky jsou indikovány např. po prodělané dekompresní nemoci, závažném úrazu nebo jiné delší nemoci. Ve svém sdělení se zaměřujeme na rekreační potápěče využívající jako dýchací médium vzduch či jiné směsi (nitrox, trimix, heliox). Vzhledem ke specifikům problematiky profesního potápění se jím v tomto přehledu nebudeme blíže zabývat.

Součásti vyšetření adepta pro potápění s přístrojem

Při vyšetření je důležité věnovat náležitou pozornost důkladné anamnéze a pohovoru s potápěčem.V případě pochybností se obrátíme ke konzultaci se specialistou potápěčské medicíny.

Vyšetřením v zásadě vylučujeme stavy, které obecně omezují potápění (schopnost plavat, mentální nezralost, odpovědnost, schopnost komunikace), vylučujeme stavy, které vedou ke snížení bezpečnosti samotného potápěče i skupiny potápěčů pod vodou (panické tendence, poruchy vědomí), vylučujeme stavy a onemocnění, které se mohou zhoršit pod vodou a vést k potápěčské nehodě (např. onemocnění vedoucí k barotraumatům – rýma, hlenové zátky v průduškách a jiné), v neposlední řadě vylučujeme stavy, které predisponují ke specifickým onemocněním potápěčů (např. foramen ovale patent po neurologické formě dekompresní nemoci, zejména po tzv. „nezasloužené“ nebo „nevysvětlitelné“ neurologické formě dekompresní nemoci).

A) V anamnéze se zaměříme vedle všeobecně známých zásad zejména na následující okruh otázek:

1. Jaká je motivace k potápění, jaké jsou zkušenosti s potápěním, popř. jakou má dotyčný potápěčskou kvalifikaci, trénink, počet odpotápěných hodin podle potápěčského deníku, popř. zda prodělal již nějaké specifické potápěčské onemocnění či nehodu (dekompresní nemoci, barotraumata, hlubinné opojení apod.)
2. Zaměříme se i na jiné sportovní aktivity. Tyto informace nás mohou vést k představě o fyzické zdatnosti a pohybových schopnostech vyšetřovaného. Jakákoliv delší pracovní neschopnost (dříve i absence vojenské služby) by nás měla vést k dalšímu podrobnému vyšetření.
3. Zajímáme se o všechny hospitalizace, nehody, úrazy, operační výkony.
4. Pozornost věnujeme vyšetřením u specialistů jak u začínajících potápěčů, tak i v rámci periodických prohlídek, nebo hodnocení zdravotního stavu po proběhlém závažnějším onemocnění či úraze.
5. V úvahu bychom měli brát výšku, hmotnost a jejich změny v posledním roce nebo v době od minulé prohlídky.
6. Vzhledem k tomu, že asi 20 % potápěčů se potápí s chronickou medikací, tak pozornost věnujeme jak minulé, tak současné léčbě (i krátkodobé).
7. Zajímá nás také údaj o kouření, konzumaci alkoholu, popř. drogové či lékové závislosti.
8. V anamnéze věnujeme pozornost alergiím, zejména asthma bronchiale, chronické i sezonní rýmě, ekzematickým onemocněním.
9. Vzhledem k nezbytnosti vyrovnávat tlak ve středouší se zaměříme na přítomnost jakéhokoliv ušního problému, záněty středouší, ruptury bubínku, nedoslýchavost (i jednostrannou), vyšetření na ORL. V případě, že nemocný prodělal audiografické vyšetření, mnohdy může napomoci zjištění jeho indikace.
10. Poruchy vědomí různého stupně, závratě by nás měly vést ke zvážení dalších vyšetření.
11. Podobně je nutné mít přehled o zánětech vedlejších nosních dutin, kariézním chrupu či přítomnosti zubní protézy.
12. Vždy se cíleně dotazujeme na respirační potíže (dušnost, chronický kašel, vykašlávání sputa, zda vyšetřovaný neprodělal pneumotorax).
13. Zajímáme se podrobně o kardiovaskulární onemocnění (zejména poruchy srdečního rytmu, vysoký krevní tlak léčený i neléčený, příznaky anginy pectoris a další).
14. Vylučujeme diabetes mellitus, jakož i ostatní endokrinní a metabolická onemocnění.
15. Zaznamenáme případné muskuloskeletární potíže (bolesti zad, kloubů, revmatismus, úrazy a jejich následky).
16. Pozornost věnujeme zrakovým potížím (kontaktní čočky nejsou kontraindikací potápění, stejně tak i porucha barvocitu).
17. Důležité je vyloučení epilepsie, hyperventilačního syndromu, křečí.
18. V časově náročnějším interview se zajímáme o psychiatrická onemocnění nebo psychologické problémy (úzkosti, deprese, klaustrofobie ve vztahu k dekompresní léčbě, panické tendence, psychiatrická medikace i přechodně).
19. U žen vylučujeme těhotenství.
20. Samozřejmě se věnujeme podrobnější rodinné anamnéze.

V případě suspektních údajů modifikujeme další vyšetření podle aktuálně zjištěných informací.

Dále uvedený rozsah vyšetření představuje minimum, které bychom měli vždy adekvátně rozšířit v případě závažnějších anamnestických údajů, nálezů při vlastním vyšetření nebo absolutních či relativních kontraindikacích k potápění. Z absolutních kontraindikací jde např. o epilepsii, spontánní pneumotorax, závažnou systémovou arteriální hypertenzi s orgánovými změnami, panické chování; mezi relativními kontraindikacemi jde o kontrolované asthma bronchiale, kompenzovanou arteriální hypertenzi, chronickou bronchitidu bez obstrukce a jiné.

B. Vlastní objektivní vyšetření zahrnuje:

1. Změření výšky, hmotnosti, určení BMI.
2. Běžné otoskopické vyšetření včetně zjištění průchodnosti Eustachových tub a pohyblivosti bubínku při provádění Valsalvova manévru, vyšetření sluchu šepotem, v případě pochybností indikujeme audiogram.
3. Vyšetření hlavy (nosní průchodnost), krku a stavu chrupu.
4. Základní neurologické vyšetření, Rombergův test, vyšetření citlivosti, motorických funkcí, nezapomínáme na vyšetření chůze, základních reflexů, hlavových nervů.V případě pochybností indikujeme neurologické vyšetření.
5. Základní fyzikální vyšetření srdce a plic, TK, pulzu; při opakovaně vyšší hodnotě TK než 140/90, zvážíme konzultaci specialisty potápěčské medicíny.
6. U zájemců o potápění nebo u kvalifikovaných potápěčů ve věku 45 let a výše je velmi vhodné zátěžové vyšetření, jinak postačuje klidový elektrokardiogram. Důvodem zátěžového vyšetření je skutečnost statisticky významného počtu úmrtí potápěčů ve středním a vyšším věku na srdeční onemocnění, a to mnohdy nerozpoznané a tedy neléčené při potápění.
7. Základní screeningové spirometrické vyšetření, při podezření na chronickou pneumopatii i podrobnější vyšetření prostřednictvím pneumologa.
8. Laboratorní vyšetření zahrnuje: krevní obraz, hematokrit, glykémii, vyšetření moči alespoň chemicky. Pokud jsou k dispozici výsledky těchto vyšetření z posledních 14 dnů, můžeme je považovat za dostačující.
9. Při vyšetření břicha věnujeme pozornost případným jizvám, kýlám, rezistencím.
10. Základní psychologické posouzení je vždy součástí vyšetření. I tendence k panickému chování musí být pečlivě posouzena, stejně jako i jiné odchylky od normy.
11. Specializovaná dodatečná vyšetření indikujeme při:

• suspektním nebo patologickém nálezu při vyšetření plic (skiagram hrudníku, popř. CT k vyloučení např. emfyzému plic nebo bul).
• jakákoliv konzultace odborníka na potápěčskou medicínu nás nutí ke zvýšení ostražitosti, stejně jako podezření na dysbarickou osteonekrózu.

Závěr vyšetření musí jednoznačně obsahovat prohlášení, zda je dotyčný schopen přístrojového potápění, popř. komprese a rekomprese. Doporučení s omezením hloubky je vhodné se vyvarovat. V případě doplňujících poznámek k potápění je vždy konkrétně uvedeme a vyšetřovaného poučíme.

Uvedeme také datum následující prohlídky, což bývá obvykle za jeden rok, pokud okolnosti (např. prodělaná dekompresní nemoc, delší pracovní neschopnost, závažnější úraz) platnost zdravotní prohlídky potápěče nezkrátí.

Samozřejmou součástí provedeného vyšetření by mělo být místo, datum konání prohlídky, jmenovka a razítko vyšetřujícího lékaře a v neposlední řadě i podpis vyšetřovaného.

Výše uvedený postup vychází z doporučení uvedených v literatuře a vlastních zkušeností [1–7].

Závěr

Vyšetření zájemce o přístrojové potápění představuje vždy komplexní pohled na jedince, který integruje anamnestické údaje, vlastní výsledky fyzikálního vyšetření, popř. výsledky pomocných laboratorních metod. Jeho nedílnou součástí je posouzení i psychických vlastností jedince, a to vše se zřetelem k pobytu ve vodním prostředí. V případě zdravotních obtíží pak tyto musí vést k uvědomění si jejich možných následků pro potápěče v současnosti i v budoucnu, s cílem eliminovat veškerá potenciální rizika, a tato rizika také vyšetřovanému adekvátně vysvětlit. Celé vyšetření mnohdy znamená navázání bližšího kontaktu s jedincem, především s ohledem na tato možná rizika, která s sebou tento sport nepochybně přináší.

Kontaktní adresa:

MUDr. Pavel Macura

Ambulance potápěčské medicíny DAN Europe, EDTC.

K. H. Máchy 592,

500 02 Hradec Králové

e- mail: pavel.macura@wnet.cz