Kolektivní rozhodování v klinickém pracovním lékařství

Posuzování a uznávání nemocí z povolání i vydávání jiných pracovnělékařských posudků je proces velmi složitý a někdy i riskantní. Jakékoliv drobné pochybení při jeho realizaci se rychle obrací proti osobě, která je učinila. Pracoviště, která jsou podle vyhlášky č. 342/1997 Sb., v platném znění, kompetentní k uznávání nemocí z povolání, si to dobře uvědomují a mají s tím své (mnohdy nepříjemné) zkušenosti. Lékaři, kteří proces vydání lékařského posudku, jímž se uznává nebo neuznává nemoc z povolání, realizují, se proto automaticky snaží míru rizika, která je v souvislosti s tím na ně disponována, co největší měrou snížit.

Na klinických pracovnělékařských pracovištích se o uznání a ohlášení nemocí z povolání většinou rozhoduje kolektivně, tedy sejde se celý lékařský kolektiv tohoto pracoviště, některý z lékařů přednese případ, o němž má být rozhodnuto, všichni přítomní o něm diskutují a vznášejí různé argumenty, které mají přispět k nalezení správného posudkového závěru, a nakonec je učiněno určité rozhodnutí (někdy na základě výsledku hlasování), jímž se nemoc z povolání přizná či nikoliv. Analogické kolektivní rozhodování o uznání a ohlášení nemocí z povolání se děje i na „vyšší úrovni“, a to na jednáních České nebo Moravskoslezské komise pro posuzování nemocí z povolání, které vytvořila z vedoucích jednotlivých pracovnělékařských pracovišť Společnost nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně. Jsou zde projednávány složité případy a na základě toho je pak učiněno doporučení, jak má pracoviště, jehož vedoucí případ předložil, dále postupovat a jaký postoj má zaujmout. Kolektivní rozhodování o existenci či neexistenci nemocí z povolání se uplatňuje i na „nejvyšší úrovni“, a to prostřednictvím komise, kterou si pro tento účel zřídilo Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Tato Odborná komise ministerstva zdravotnictví pro nemoci z povolání projednává odvolání, která jsou proti lékařským posudkům o uznání či neuznání nemoci z povolání po realizaci odvolacího řízení na nižších úrovních ministerstvu postoupena (podle ustanovení § 77 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění).

Obvyklý postup, podle kterého je závěrečné stanovisko o existenci nemoci z povolání či o jiné pracovnělékařské skutečnosti výsledkem kolektivního projednání celé věci týmem odborníků, se zdá být správný a všeobecně přijatelný. Jde ovšem o princip nezávazný, který není nutné uplatňovat ve všech případech. Vývoj oboru pracovní lékařství se ubíral takovým směrem, že na některých klinických pracovnělékařských pracovištích je v současné době zaměstnán již jenom jeden lékař. Ten pak dělá rozhodnutí o existenci nemocí z povolání i o jiných skutečnostech sám, bez bezprostřední kolektivní konzultace této problematiky s jinými odborníky. Prozatím není prokázáno, že by tato individuální rozhodnutí byla z věcného hlediska horší než ta kolektivní.

Kolektivní rozhodování přináší nejméně dvě (přinejmenším zdánlivé) výhody. Především se zdá, že zodpovědnost jednoho pracovníka je rozmělněna na celý kolektiv pracovníků a v případě pochybení je jen velmi nesnadné obvinit nebo případně potrestat za tuto chybu nějakého konkrétního chybujícího pracovníka. Tvrzení a výroky obsažené v některých lékařských posudcích týkajících se nemocí z povolání, že příslušná rozhodnutí vznikla na základě porady celého lékařského kolektivu nebo že jsou činěna jménem celého lékařského kolektivu zdravotnického pracoviště, jsou toho důkazem. Taková vyjádření mají navozovat dojem, že správnost výroku nevyplývá z postoje jediného (napadnutelného a postižitelného) pracovníka, nýbrž z rozhodnutí (zpravidla anonymního a nepostižitelného) kolektivu, navíc na laiky působí důvěryhodným dojmem, neboť se zdá, že při kolektivním rozhodování se menší měrou uplatňují subjektivní faktory. Druhou uváděnou výhodou kolektivního rozhodování je, že kolektiv mnohdy může mít dokonalejší podklady (znalosti, zkušenosti apod.) pro učinění správného posudkového závěru než jediná osoba, neboť jeho jednotliví členové mohou být v dílčích otázkách velmi důkladně vzdělaní a tyto své znalosti mohou v rámci kolektivního jednání snadno uplatnit.

Úvahy o tom, zda kolektivní rozhodování je skutečně lepší a výhodnější než rozhodování individuální (realizované jediným odpovědným pracovníkem), se prolínají myšlením řady odborníků (a též soudců, politiků, šachistů, architektů atd.), aniž by byly jednoznačně řešitelné.

Nedávno jsem absolvoval kurz psychologie a sociologie řízení, v němž byly přednášeny zajímavé poznatky o vazbách, vztazích a dynamice, které se uplatňují v různých kolektivech. Na základě toho jsem dospěl k názoru, že kolektivní rozhodování o existenci či neexistenci nemoci z povolání není lepší než rozhodování individuální.

K takovému konečnému postoji mě dovedly následující úvahy.

Především není pravdou, že kolektivním rozhodováním by se zmenšovala odpovědnost (a napadnutelnost) vedoucího pracovníka pracoviště, které vydává lékařské posudky o existenci či neexistenci nemoci z povolání. Za předmětný lékařský posudek odpovídá bez ohledu na to, jakým postupem byl jeho závěr projednán a schválen, vždy vedoucí pracovník příslušného pracoviště. Odvolání proti tomuto lékařskému posudku pak řeší tento (na lékařském posudku podepsaný) vedoucí pracovník a případné útoky jsou v praxi vždy směřovány téměř výhradně proti němu. Také „neúspěch“ v odvolacím řízení, tedy rozhodnutí vyššího orgánu, že vydaný lékařský posudek je nepodložený či nesprávný a je třeba jej změnit, se vesměs obrací proti vedoucímu příslušného pracoviště. Ostatně špatné rozhodování kolektivu je možné považovat také za chybu jeho vedoucího. Deklarace, že lékařský posudek byl učiněn na základě kolektivního rozhodnutí, může tedy nanejvýš odradit účastníka řízení, aby se odvolával (což je ovšem zcela sporné), nemůže však nikdy vedoucího pracovníka významnou měrou zbavit všech nepříjemností, které jsou s vystavováním lékařských posudků o existenci nemocí z povolání spojeny.

Pokud jde o druhou uvažovanou výhodu kolektivního rozhodování, tedy o představu, že kolektiv je „moudřejší“ než jedinec, že v rámci kolektivního jednání je možné dospět ke stanovisku, které se více blíží absolutně správnému posudkovému postoji, je rozbor otázky skutečné existence takové výhody složitější.

Představme si, že kolektiv, který činí rozhodnutí o existenci či neexistenci nemoci z povolání, je určitou pracovní skupinou. Jde o zvláštní sociální skupinu se společnými cíli, společnou činností, jistou vnitřní strukturou pracovních pozic a rolí, s častými vzájemnými kontakty mezi spolupracovníky, s relativně trvalými vztahy existujícími na společném pracovišti a s vědomím příslušnosti k této skupině. Pro uvedenou pracovní skupinu jsou charakteristické následující rysy:

• a) Ze sociologického hlediska se jedná o „skupinu malou“, ve které se při jednání všichni setkávají „tváří v tvář“.
• b) Jednotliví členové této skupiny jsou spojeni různými formálními vazbami. Vedle vedoucího jsou v ní často i dílčí vedoucí jednotlivých úseků, případně jiné osoby s určitou formální autoritou. Kromě toho se všichni dobře znají a mezi mnohými existují různé osobní vazby, mají zmiňované skupiny do značné míry i neformální charakter.
• c) Vnitřní vazby v této skupině jsou poměrně stálé. Skupina trvá nikoliv po dobu působení jedné okolnosti, nýbrž teoreticky bez časového omezení. K určitým výměnám členů skupiny sice v průběhu času dochází, ale tyto výměny jsou jen malé.
• d) Členství ve skupině má určitý rys dobrovolnosti a není tedy absolutně automatické. Lékař si může sám rozmyslet, zda bude členem této skupiny.
• e) Pokud jde o typ solidarity členů skupiny, je pravděpodobné, že identifikace s cíli a činností skupin je u většiny (nebo možná u všech) jednotlivých členů značná. Každý člen skupiny má stejné zájmy i cíle jako celá skupina (a většinou považuje za prestižní skutečnost, že je jejím členem).
• f) Význam skupinové vazby pro chování jednotlivých členů skupiny není příliš významný. Jednotliví lékaři se „identifikují“ spíše s jinými společenskými skupinami, do kterých vstupují a jejichž jsou členy (kupř. s rodinou, s množinou stejně politicky smýšlejících osob, se známými z kostela či ze sportoviště).

Kolektiv posuzující a uznávající nemoci z povolání je tedy pracovní skupinou, jejíž členové mají společný cíl (respektive společné cíle) – správně posoudit profesionalitu určitého onemocnění, provádějí společnou činnost (posudkovou), jsou zařazení do určité vnitřní struktury pozic a rolí charakteristických pro tyto skupiny. Všichni tito členové pracovní skupiny mají také velmi časté vzájemné kontakty (a to nejen při jednání kolektivu, který posuzuje nemoci z povolání), jsou mezi nimi vytvořeny relativně trvalé sociální vztahy. Jejich činnost se realizuje na společném pracovišti a oni mají samozřejmě vědomí příslušnosti ke své pracovní skupině. Těmito charakteristikami by se kolektiv pracovníků posuzující a uznávající nemoci z povolání nelišil od jiných pracovních kolektivů (skupin). Neliší se (obecně) ani v tom, že u něj existují určité vlastní sociální normy chování a jednání.

Důležité ale je povšimnout si dynamiky této specifické pracovní skupiny a zamyslet se, jaký dopad může mít na správnost rozhodování o existenci či neexistenci nemocí z povolání. Je třeba zamyslet se nad problematikou sociální facilitace, deindividualizace, tzv. efektu přihlížejících, jevu označovanému jako „sociální lenost“, konformitě, poslušnosti vůči autoritě a zejména k otázkám spojeným s problematikou skupinového rozhodování.

• Sociální facilitace by teoreticky mohla vést ke zvýšení výkonnosti jednotlivých členů kolektivu, a to v důsledku pouhé přítomnosti ostatních osob. V praxi tomu tak ale není, neboť sociální facilitace se uplatňuje zejména u činností, které jsou jednoduché, „zautomatizované“ a rutinní. Proces posuzování a uznávání nemocí z povolání však žádné rysy jednoduchosti, automatizace nebo rutinního řešení nevykazuje. Právě naopak. Jde o problematiku komplexní, jejíž řešení je z řady důvodů náročné, případy se neopakují, takže ani nemohou být vytvořeny rutinní stereotypy pro tuto posudkovou práci. Za takových okolností se ale uplatňuje opačný jev než je sociální facilitace, tedy sociální inhibice. Výkonnost jednotlivých členů kolektivu se v důsledku přítomnosti ostatních osob snižuje. To je jistě nepříznivý jev.
• Deindividualizace je při skupinovém rozhodování o existenci nemocí z povolání relativně málo významná, ale také připadá v úvahu. Někteří členové kolektivu se mohou přiklonit až k impulzivnímu či primitivnímu jednání, mají-li pocit, že rozhodovací kolektiv jim poskytuje dostatek anonymity vůči okolí. Je zřejmé, že určitou (byť v praxi zřejmě poměrně velmi malou) deindividualizací členů kolektivu se výrazně oslabuje uvažovaná „výhoda“ kolektivního řešení určitého problému (spočívající v tom, že širší výběr názorů, postojů a odborných poznatků je lepším základem pro činění správných rozhodnutí).
• Efekt přihlížejících může být v kolektivu posuzujícím nemoci z povolání velmi výrazně vyznačen. Naléhavost řady velmi zásadních postojů je řadou členů kolektivu často evidentně podceňována. Zatímco individuální posuzovatel se musí s každým dílčím problémem, který je ke správnému řešení určité věci nutné zvládnout, sám nějak vypořádat, jedinec, který je členem posuzujícího kolektivu, si může snadno myslet, že problematickou věc za něj bude řešit někdo jiný. Jako osoba figurující jen jako člen nějakého kolektivu nemá takový jedinec stimulaci k jednání odpovídající jeho individuální odpovědnosti, namísto toho může mít (vcelku oprávněný) pocit, že jeho vlastní odpovědnost v určité projednávané věci je rozptýlena na jiné osoby.
• Sociální lenost (s tím, že výkon celého kolektivu je nižší, než by byl součet výkonů jednotlivých členů kolektivu) může do určité souviset se zmíněnou sociální inhibicí, má však zřejmě i další (jiné) důvody. V praxi se manifestuje často velmi významnou měrou. Kolektiv jedná dlouho a neplodně (bez včasného učinění kvalitního posudkového závěru), mnozí jeho členové minimalizují svůj výkon do té míry, že do jednání prakticky vůbec nezasahují a na „společném“ výsledku jednání se téměř nijak nepodílejí.
• Konformita (snaha „zapadnout“ do jednajícího kolektivu a nalézt si v něm své bezpečné místo) snižuje žádoucí variabilitu názorů. Člen kolektivu se přizpůsobí kolektivu, respektive jeho formálnímu či neformálnímu vedoucímu, s tím, že jeho individuální názory a postoje, které by mohly být určitou výhodou při seriózně probíhajícím kolektivním rozhodování, jsou do značné míry potlačeny. Je zřejmé, že konformita snižuje názorovou pluralitu a tím minimalizuje výhodu skutečnosti, že na projednání věci se podílí více jedinců.
• Zmiňovaná konformita do určité míry souvisí s poslušností vůči autoritě, kterou v praxi jednání a rozhodování pracovních skupin rozhodně nelze zanedbat. Zatímco tendence ke konformitě odpovídá především snaze jedince přizpůsobit se („podlehnout“) skupinovému tlaku, poslušnost vůči autoritě koreluje se snahou jedince být ve shodě s osobou, která může významně ovlivnit různé skutečnosti jedincova života (neboť souhlas s autoritou dává naději, že toto ovlivnění bude ve prospěch předmětného jedince, respektive nebude v jeho neprospěch). Je ovšem nutné vidět, že problematika konformity a poslušnosti vůči autoritě se může prolínat, neboť skupinové postoje, které jsou substrátem pro uplatnění konformity, bývají často do určité míry vyjádřením poslušnosti jednotlivých členů skupiny vůči autoritě.

Obávám se, že právě poslušnost vůči autoritě může být v kolektivu, který posuzuje a uznává nemoci z povolání, závažnou okolností snižující správnost, objektivitu i věcnou dokonalost posudkových závěrů. Vedoucí kolektivu má samozřejmě řadu možností, jak ovlivňovat práci i život svých podřízených pracovníků. Ti se snaží (z přirozených důvodů) vycházet s ním co nejlépe, neodporovat mu nebo jiným způsobem nevzbuzovat jeho nevoli. Názory nesouhlasné s názorem vedoucího kolektivu jsou proto potírány již určitou autocenzurou (příslušný podřízený pracovník raději ani nevystoupí se stanoviskem, které odporuje deklarovanému mínění jeho nadřízeného), nebo jsou pranýřovány jinými členy kolektivu bezprostředně po jejich vyslovení (aby ti, kteří dávají najevo nesouhlas s názorem odlišným od postoje vedoucího, získali výhodnou pozici u vedoucího tím, že se přidávají na jeho stranu a bojují společně s ním proti opozičnímu stanovisku). Záměrně otevřená podpora názorů vedoucího (ze zištných důvodů) a naopak potírání postojů, s nimiž vedoucí nesouhlasí, se může velmi nepříznivě projevit i v jednání samotného vedoucího. (Nemá-li tento vedoucí pracovník na tuto problematiku náhled.)

• Naprosto zásadní roli v charakteru a správnosti rozhodování kolektivu posuzujícího a uznávajícího nemoci z povolání mají ale podle mého názoru důsledky tzv. skupinového rozhodování. Povšimněme si, že při jednání a rozhodování takového kolektivu se maximální možnou měrou uplatňuje jak skupinová polarizace, tak i skupinové myšlení.

Pokud jde o skupinovou polarizaci (která se projevuje v prosazování extrémnějších variant řešení určitých problémů), je podle mého názoru závažným negativním rysem posudkové praxe v předmětné oblasti. Dodatečné informace, zaznívající v průběhu diskuse, vesměs podporují ty názory, které již byly vyřčeny, naopak argumenty, které nejsou v souladu se skupinově podporovaným stanoviskem, jsou tlumeny a potlačovány, takže většinou ani nezaznívají. Diskuse se tak ubírá (nebo zabíhá) pouze jedním směrem a naděje, že by bylo možné prosadit jiný názor, než je ten, který je stále důkladněji podepírán dalšími a dalšími argumenty, se stává velmi malou. Při prezentaci takových argumentů se samozřejmě uplatňuje zmiňovaný konformismus a zvláště projevy poslušnosti vůči autoritě. Mnozí členové posuzujícího kolektivu nehodlají ohrožovat své postavení nějakými nesouhlasy s míněním většiny nebo vyjadřováním názorů, které jsou opoziční vůči názoru jejich vedoucího. Argumenty, které mají průměrnou hodnotu, jsou v procesu vyhraňování diskutovaného názoru pojímané jako málo významné, zatímco extrémní názory mají stále větší váhu. Při kolektivním rozhodování je také potlačena osobní obava z důsledků extrémních postojů a rozhodnutí, proto se stává, že výsledkem diskuse bývá velmi kuriózní (extrémní) postoj, k němuž by se samostatně posuzující a individuálně rozhodující jedinec jen stěží přiklonil.

Dalším negativním rysem skupinové diskuse, která probíhá při kolektivním posuzování nemocí z povolání nebo jiné pracovnělékařské problematiky, je skupinové myšlení. Z již naznačených důvodů potlačují členové diskutujícího kolektivu svoje nesouhlasné názory se zdánlivě převažujícím názorem, a to v zájmu a ve prospěch „skupinového konsensu“. Všeobecný souhlas s extrémním výsledným postojem, který by při individuálním racionálním hodnocením všech argumentů nejspíše ani nebyl vysloven, pak vyvolává nesprávný pocit jednomyslnosti diskutujících, z čehož se odvozuje i iluze nepochybné správnosti a nezvratnosti takového postoje. Objevují se samozvaní strážci myšlení, kteří – do určité míry snad proto, aby dali najevo svou loajalitu vůči vedoucímu pracovníkovi a tím si ho naklonili – okřikují ty jedince, jejichž autocenzura nesouhlasu není tak silná, aby se nepokusili vyjádřit alespoň v náznaku mírně nesouhlasné stanovisko.

Je zřejmé, že skupinové rozhodování může být příčinou chyb a nepřesností v procesu posuzování a uznávání nemocí z povolání. Je třeba si uvědomit, že skupinová polarizace a skupinové myšlení vedou často k neúplnému prozkoumání všech argumentů podstatných pro učinění správného rozhodnutí a že nejsou dostatečně zvážena všechna rizika upřednostněné volby. Vyhledávání informací, které by mohly přispět k úplnému objasnění věci, je nedůsledné. Navíc se objevuje selektivní podjatost při zpracovávání (relativně neúplných) informací a je opomíjeno nové posouzení těch variant řešení, které již jednou byly odmítnuty (byť z malicherných důvodů nebo na základě nedostatečných podkladů). Při zdánlivé jednomyslnosti diskutujících a z toho vyplývající iluzi o absolutní správnosti učiněného posudkového závěru je pak také zcela opomíjena možnost vytvořit nějaký alternativní návrh řešení problému pro případ, že by to řešení, které bylo přijato, z nějakého důvodu selhalo.

Z výše uvedených konstatování je zřejmé, že kolektivní projednávání problematiky uznání a odškodnění nemocí z povolání, případně i jiné pracovnělékařské problematiky, přináší řadu velmi negativních jevů, které se mohou spolupodílet na učinění nesprávného posudkového závěru. Výhoda kolektivního řešení problému, spočívající v tom, že nepříjemná odpovědnost jednotlivce je rozmělněna na celý (de facto nepostižitelný) kolektiv, je zcela iluzorní, neboť případné nepříznivé důsledky rozhodnutí o existenci či neexistenci nemoci z povolání se v každém případě obrátí proti vedoucímu příslušného pracoviště (v daném případě tedy proti mně samotnému). Představa, že by při kolektivním projednání mohly zaznít i závažné odborné názory (které by jednotlivec při individuálním rozhodování nemohl mít k dispozici, neboť přesahují rámec jeho odborných znalostí, zkušeností a dovedností), je rovněž krajně problematická. Zjistí-li totiž samostatný posuzující jedinec, že o určité odborné věci nemá dostatečné znalosti, je zpravidla nejúčelnějším a nejužitečnějším řešením nalézt si o předmětné skutečnosti údaje v literatuře. Ta je v naprosté většině případů daleko dokonalejším zdrojem validních informací než porada s jakýmkoliv odborníkem. Vyhledání literárních údajů samozřejmě nijak nebrání tomu, aby posuzující jedinec zkontaktoval kteréhokoliv odborníka, jemuž v dané věci důvěřuje, a individuálně se ho zeptal na jeho kvalifikovaný názor na věc. (Tím se kromě jiného vyhne vyslechnutí méně kvalifikovaných názorů osob, které nejsou sice odborně tak zdatné, ale přesto v rámci skupinového rozhodování své názory ovlivněné skupinovou polarizací a skupinovým myšlením hlučně prezentují.)

O správnosti a efektivitě kolektivního rozhodování v řadě lékařských oblastí (zejména však při uznávání nemocí z povolání) je tedy správné pochybovat. Problémem není jen obrovská ztráta času velkého počtu osob, které se na kolektivním rozhodování o určité problematice formálně podílejí (ale ve skutečnosti se do řešení projednávané věci žádným podstatným způsobem nezapojují). Důležitější je, zda posudkový závěr o existenci či neexistenci nemoci z povolání, k němuž se dojde skupinovým rozhodováním, je lepší, kvalitnější a dokonalejší než posudkový závěr vycházející ze zhodnocení všech dostupných argumentů jednou osobou. Informace, které se přednášejí v kurzu psychologie a sociologie řízení (v rámci výuky oboru organizační chování) ukazují, jaká je podstata jevů, které se při kolektivním jednání a rozhodování uplatňují a které mají negativní vliv na kvalitu učiněných rozhodnutí.

Shrnu-li stručně to, co bylo výše podrobněji rozebráno a zdůvodněno, musím konstatovat, že kolektivní rozhodování o uznání a ohlášení o nemocí z povolání (i společné rozhodování o jiné pracovnělékařské problematice) přináší celou řadu velmi nepříznivých prvků, které kvalitu a výstup takového počínání snižují. I když se to na první pohled může zdát podivné, považuji kolektivní rozhodnutí o existenci či neexistenci nemoci z povolání či o jiných pracovnělékařských skutečnostech za méně dokonalé, než by bylo rozhodnutí učiněné jediným kvalifikovaným odborníkem.

To samozřejmě neznamená, že pracovníci, na nichž spočívá odpovědnost činit rozhodnutí, se o svých odborných názorech a posudkových postojích nemají radit s jinými odborníky. Nicméně samotné rozhodnutí by měl podle mého názoru učinit individuální jedinec, nikoliv kolektiv kupř. prostřednictvím hlasování.

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc.