Subjektivní a objektivní faktory při rozhodování v pracovním lékařství

Existují vědní obory, ve kterých se při rozhodování uplatňuje subjektivní faktor jen velmi malou nebo nulovou měrou. Čím je příslušný obor exaktnější a čím více je probádána oblast, které se rozhodování týká, tím větší je podíl objektivních faktorů na učinění odborných rozhodnutí v tomto oboru. Prostor pro uplatnění subjektivních rozhodovacích prvků proto bývá velmi malý zejména v matematice, fyzice a technických vědách.

Medicína je naproti tomu oborem, v němž je třeba činit řadu rozhodnutí s dalekosáhlým dopadem při relativně nízkém stupni znalosti skutečností, které jsou podstatné pro volbu optimálního řešení. Rozhoduje-li se lékař o tom, jaký způsob léčby má v dané situaci zvolit, zpravidla nemá k dispozici úplně všechny informace o zdravotním stavu pacienta, které by takové rozhodování mohly ovlivnit (a většinou nemá ani reálnou možnost a čas si je obstarat). Kromě toho ve většině případů platí, že i kdyby úplně všechny tyto informace měl, neposkytla by mu současná lékařská věda nezpochybnitelný návod k jednoznačnému stanovení, který z možných rozdílných léčebných postupů je tím nejlepším. Na tom, jaké rozhodnutí lékař zvolí, se významnou měrou podílejí jeho znalosti, zkušenosti, místní zvyklosti, míra tendence volit riskantní řešení nebo naopak sklon k tzv. alibismu, etické, citové, ekonomické a další subjektivní faktory.

Významnému uplatňování subjektivních faktorů se prozatím nelze vyhnout ani v posudkové činnosti vykonávané v rámci pracovního lékařství. Míra jejich uplatňování ovšem může být různá. Zdá se, že v průběhu času se – v souvislost se zaváděním všeobecně akceptovaných posudkových pravidel (ať už mají formu nějakého předpisu nebo jenom vše-obecně přijaté posudkové zásady) – postupně snižuje možnost uplatňovat v rozhodovacím procesu subjektivní prvky. Takový trend považuji za správný, a to zvláště při posuzování a uznávání nemocí z povolání

Není příliš vzdálená doba, kdy se rozhodování o existenci nemoci z povolání řídilo převážně subjektivními faktory. Nebylo jednoznačně stanoveno, jak pokročilé odchylky od normálního zdravotního stavu již mohou být posouzeny jako nemoci z povolání (týkalo se to shodou okolností právě těch nejčastějších zdravotních postižení, jakými byly nemoci pohybového a nervového aparátu z přetěžování či z vibrací nebo pneumokoniózy), a mnohdy nebylo ani zřejmé, jaké podmínky působící na zaměstnance při práci je již možné interpretovat takovým způsobem, že už jde o vlivy, z nichž vznikají určité nemoci z povolání (týkalo se to např. hodnocení pracovního zatížení pohybového aparátu). Existující situace vedla k tomu, že stejné nebo analogické případy byly na různých pracovištích posuzovány zcela odlišně, aniž by bylo možné jednoznačně stanovit, které z diametrálně odlišných řešení je správné. Při konzultačních poradách odborníků pro nemoci z povolání jsme se setkávali s tím, že pro podepření různých stanovisek byly vyjadřovány všemožné subjektivní a nekvantifikovatelné argumenty a výsledné rozhodování se dělo podle převažujících emotivních vlivů a nálad, kupř. hlasováním. Sám jsem se setkal s případem, kdy dva nezávislí odborníci hodnotili přetěžování rukou při práci určitého zaměstnance. Žádný z nich na jeho pracovišti nic nezměřil a oba dospěli k protichůdným závěrům, které se snažili odůvodnit všemožnými subjektivními argumenty. Někteří diskutující dokonce vnášeli do debat postoje, které by při seriózním rozhodování o odborné problematice vůbec neměly zaznívat, a ještě to zřejmě považovali jako projev svého správného a citlivého přístupu k této věci. (Jednalo se o postoje následujícího charakteru: „Pa- cient je milý a hodný člověk, uznejme mu nemoc z povolání.“ Nebo obráceně: „Pacient je nesympatický a chová se nevhodně, za trest mu nemoc z povolání neuznávejme.“ Objevovaly se ovšem i jiné nepřijatelné postoje: „Pacient by měl bez uznání nemocí z povolání finanční a sociální problémy, uznejme mu tedy nemoc z povolání.“). Je otázkou, zda by uplatňování takových falešně etických prvků v rozhodování nemohlo být interpretováno jako nevhodné využití (zneužití?) pravomoci veřejného činitele. Někteří diskutující si nepřijatelnost svých rádoby morálních postojů při odborném rozhodování o přiznání de facto finančních částek různým pacientům zřejmě ani neuvědomovali.

Jsem toho názoru, že subjektivní faktory by se při rozhodování v pracovním lékařství měly uplatňovat co nejmenší měrou, a jsem rád, že dosavadní vývoj k tomu směřuje. Povšimněme si, jaké problémy vznikají v jiné posudkové činnosti ve všech případech, kdy nejsou stanovena jednoznačná kritéria pro učinění rozhodnutí.

Kupř. stanovujeme-li bodové ohodnocení bolestného nebo ztížení společenského uplatnění podle vyhlášky č. 440/2001 Sb., v platném znění, narazíme na celou řadu nejasností, které umožňují odlišné interpretace tohoto předpisu. Pro některé položky je vymezeno poměrně široké bodové rozmezí, aniž by bylo jednoznačně stanoveno, jaká výše bodového ohodnocení přísluší určitým konkrétním stavům. Často ani není zřejmé, jak určitý stav interpretovat, tedy do které položky ho zařadit (není kupř. jednoznačně vymezeno, která porucha hybnosti páteře je lehká, středně těžká nebo těžká, respektive jaká jsou kritéria pro odlišení těchto stupňů pokročilosti). Nejasná jsou také pravidla pro navyšování základního bodového ohodnocení nebo pro rozhodování o tom, zda současné hodnocení několika zjištěných odchylek od normálního zdravotního stavu není ve skutečnosti vícenásobným zohledněním jediného patologického stavu. Je pozoruhodné, jakou měrou se mohou lišit posudky různých lékařů stanovujících u téhož pacienta bodové ohodnocení za bolest nebo za ztížení společenského uplatnění. Mám zkušenost, že ti lékaři, které si vybere (a zaplatí) sám posuzovaný pacient, stanovují toto bodové ohodnocení ve velmi vysoké výši, zatímco lékaři, kteří pracují „na zakázku“ pro druhou stranu, kupř. pro pojišťovnu, naopak hodnotí totožný stav velmi nízkým počtem bodů. Je zřejmé, že uplatnění subjektivních faktorů je v takových případech zásadní a vyznívá vesměs ve prospěch té strany, která si posouzení objednala a posuzujícímu lékaři za to zaplatila. V případě hodnocení duševních poruch (kdy se subjektivní faktory zřejmě uplatňují nejvyšší měrou) jsem se setkal dokonce s případy, kdy jeden lékař ohodnotil ztížení společenského uplatnění pacienta několika tisíci body, zatímco druhý provedl ohodnocení nulové. Tak diametrální mohou být posudkové závěry, nejsou-li vymezena jednoznačná posudková kritéria a rozhodování se do značné míry opírá o subjektivní faktory.

Analogicky složitá a nepřehledná situace nastává při posuzování invalidity podle vyhlášky č. 284/1995 Sb., v platném znění. Příloha č. 2 této vyhlášky umožňuje přiřadit ke každému dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu určitou procentní míru poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti. Na její výši závisí, zda je posuzovaný jedinec uznán plně invalidním, částečně invalidním nebo zda mu invalidita není přiznána vůbec. V řadě případů však není jednoznačně vymezeno, co se u určitých závažných patologických stavů myslí „nepatrnými projevy“, „mírnými projevy“ nebo „středně těžkými projevy“ atd., přitom na zařazení příslušného patologického stavu do některé z těchto skupin (z nichž pro každou bývá vymezeno různě široké procentní rozmezí) závisí výsledné hodnocení invalidity posuzovaného jedince. Pacienti pak poukazují na obdivuhodnou přísnost, respektive tvrdost některých posudkových komisí, čímž mají de facto na mysli skutečnost, že subjektivní faktory jsou u těchto komisí aplikovány v neprospěch některých pacientů.

V posudkové činnosti prováděné v rámci pracovního lékařství považuji za optimální snažit se navodit takový stav, aby se rozhodování o existenci nemoci z povolání, zdravotní způsobilosti k práci, vhodnosti pracovního zařazení, hodnocení pracovních podmínek atd. dělo rozhodující měrou na základě objektivních faktorů. Objevují se však i jiné názory. Někteří poukazují na skutečnost, že rozhodování podle jednoznačně („matematicky“) vymezených pravidel může být v některých mimořádných případech nesprávné, čili posuzující lékaři by si podle jejich mínění měli ponechat možnost, aby v těchto výjimečných situacích mohli rozhodovat bez ohledu na pravidla apodikticky vymezená legislativou nebo všeobecně přijatou dohodou. Nedomnívám se, že by takový přístup mohl být správný. Jakmile se bude tolerovat výjimka z jakéhokoliv pravidla, bude tím okamžitě otevřena široká cesta k nerespektování tohoto pravidla či k jeho úplnému anulování. A problém je také v tom, že pacienti považují za mimořádný prakticky každý případ (zejména ten svůj) a za zcela výjimečný považují přibližně každý druhý z řešených případů.

Jakékoliv exaktní vymezení kritérií či posudkových zásad vede vždy k tomu, že poměrně málo se lišící stavy mohou být posouzeny diametrálně odlišným způsobem, což se některým posuzujícím jedincům může jevit jako nespravedlivé. To už je ale role všech kritérií, že rozčleňují množinu stavů, mezi nimiž jsou plynulé přechody, do odlišných posudkových skupin. Není to jenom problém pracovního lékařství, ale všech posudkových procesů, při nichž se aplikují jednoznačně definovaná posudková kritéria. (V soudnictví může být takovým krité- riem dovršení věku 15 nebo 18 let. Chybí-li k dovršení tohoto věku třeba jen jediný den, má to dalekosáhlé důsledky. Je přitom zřejmé, že reálná situace nemůže být významně ovlivněna tím, zda je určitá osoba v okamžiku, kdy nastane nějaká událost, o den starší nebo mladší.) Také při činění posudkových závěrů v pracovním lékařství připadá některým lékařům, že není přiměřené, aby velmi mírná změna zdravotního stavu nebo jiných skutečností (kupř. doby, která uplynula mezi ukončením pracovní expozice a zjištěním onemocnění, nebo míry pracovní expozice) byla důvodem pro učinění zásadně odlišného posudkového závěru, vede-li tato změna shodou okolností k dovršení nějakého posudkového kritéria. To by ale nemělo být důvodem k odmítání principu používat v pracovnělékařské praxi přesně vymezená posudková kritéria. Lékaři, kteří mají tendenci odmítat jednotné posudkové postupy a chtějí každý případ řešit individuálně, tedy s uplatněním maximálního množství subjektivních rozhodovacích prvků, jen málokdy otevřeně deklarují skutečné příčiny, které je k takovým postojům vedou. Domnívám se, že často to bývají nesnáze provázející značnou složitost existujících kritérií, obtíže při snaze orientovat se v nich, snadná možnost dopustit se omylu nebo skutečnost, že právo uplatňovat při rozhodování co největší množství subjektivních faktorů považuje lékař pro sebe za výhodné.

Rozhodování založené na uplatňování subjektivních kritérií může být nevýhodné i pro pacienty, kterým již byla nemoc z povolání uznána. Opakovaně jsem se setkal se situací, kdy si organizace odpovídající za nemoc z povolání nebo pojišťovna po letech najala znalce a nechala si od něj vypracovat znalecký posudek, v němž se řešila otázka, zda nemoc z povolání byla u určitého zaměstnance uznána oprávněně. Tento znalec pak použil subjektivní faktory jiným způsobem než pracoviště, které v minulosti u příslušného zaměstnance nemoc z povolání uznalo, a dospěl k odlišnému posudkovému závěru. To samozřejmě mělo pro pacienta nepříznivé dopady. Je zřejmé, že kdyby se rozhodování o existenci nemoci z povolání opíralo téměř výhradně o objektivní faktory, k takovým situacím by nemohlo docházet.

Dosavadní trend v pracovním lékařství je takový, že se v průběhu času vytvářejí a zpřesňují stále další kritéria pro učinění různých rozhodnutí. V případě uznávání nemocí z povolání se kupř. už novým seznamem nemocí z povolání (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., které nabylo účinnosti dne 1. 1. 1996) vnesla řada kritérií do tohoto posudkového procesu. Také vyhláška č. 342/1997 Sb., v platném znění, přináší některá posudková kritéria, jejichž chápání nebylo v minulosti jednotné (kupř. pokud jde o datum zjištění nemoci z povolání). Zpřesněno bylo posuzování onemocnění rakovinou plic z radioaktivních látek (viz metodický návod č. 15/1998 Věstník MZ), hodnocení pneumokonióz (viz metodické opatření č. 8/2003 Věstník MZ ) i posuzování syndromu karpálního tunelu (viz metodické opatření č. 9/2003 Věstník MZ). Upřesněna byla i celá řada kritérií pro hodnocení podmínek vzniku nemocí z povolání (viz zejména nařízení vlády č. 361/2007 Sb., ale i další předpisy). Společnost nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně kromě toho vypracovala řadu doporučení, jak v různých situacích postupovat, která vyšetření indikovat, jak jejich výsledky posudkově interpretovat apod. Jsem toho názoru, že jde o cestu správným směrem, ve které je třeba pokračovat. Sjednocení posudkových přístupů na základě co největšího množství objektivních kritérií a eliminace uplatnění subjektivních faktorů na co nejmenší možnou mez by měla být cílem takového snažení.

Obavy některých lékařů, že po vytvoření soustavy jednoznačných kritérií by mohli být posuzující lékaři nahrazeni stroji, se mi nejeví jako reálné. Prozatím je tomu právě obráceně. Vytvářením nových posudkových kritérií (nebo upřesňováním či jinými úpravami těch dosavadních) se posudkový proces stává stále složitějším a náročnějším, takže lékaři, kteří jej realizují, jsou jen stěží nahraditelní. (A netýká se to jenom pracovních lékařů. Nápadné je to nyní zejména v práci posudkových lékařů, která se v souvislosti s přijímáním řady upřesňujících posudkových kritérií stává stále náročnější.)

Má-li být rozhodování v pracovním lékařství co nejspravedlivější a nejpřesnější, mělo by se uplatňování subjektivních faktorů v rozhodovacím procesu eliminovat na co nejmenší možnou mez. Každé rozhodnutí by mělo být odvozeno z objektivních faktorů a mělo by být přezkoumatelné. Jen tak se stává nezpochybnitelným. Cestou vedoucí k tomu cíli je vytváření jednoznačných posudkových kritérií a upravování či zpřesňování těch dosavadních. Hlavní roli v této společensky důležité činnosti by mohly mít odborné lékařské společnosti.

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA