Uznávání ohrožení nemocí z povolání

Pojem ohrožení nemocí z povolání vymezuje ustanovení § 347 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění, jako takovou změnu zdravotního stavu, která vznikla při výkonu práce nepříznivým působením podmínek, za nichž vznikají nemoci z povolání, avšak nedosahuje takového stupně poškození zdravotního stavu, který lze posoudit jako nemoc z povolání, a další výkon práce za stejných podmínek by vedl ke vzniku nemoci z povolání. Je zřejmé, že správné určení, která odchylka od normálního zdravotního stavu je ohrožením nemocí z povolání, je sice určováno lékařskými hledisky, ale může být učiněno jedině na základě správného chápání pojmu nemoc z povolání. Určitý problém je v tom, že pojem nemoc z povolání není pojmem lékařským, nýbrž právním. Používá jej zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, v platném znění, jehož ustanovení § 107 odst. 1 písm. b) zmocňuje vládu, aby svým nařízením stanovila, které nemoci se považují za nemoci z povolání. Vláda tohoto zmocnění využila a vydala nařízení vlády č. 290/1995 Sb., jímž stanovila, že nemocemi z povolání jsou nemoci vznikající nepříznivým působením chemických, fyzikálních, biologických nebo jiných škodlivých vlivů, pokud jsou uvedeny v seznamu nemocí z povolání a vznikly za podmínek uvedených v seznamu nemocí z povolání, který tvoří přílohu tohoto nařízení. Náhradu za škodu, která vznikne zaměstnanci, u něhož byla zjištěna nemoc z povolání a je způsobena touto nemocí z povolání, poskytuje zaměstnavatel (v rozsahu, ve kterém za tuto škodu odpovídá) podle zákona č. 262/2007 Sb., zákoníku práce, v platném znění, respektive podle zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, v platném znění (který ovšem v části týkající se odškodňování pracovních úrazů a nemocí z povolání nabude účinnosti až dne 1. 1. 2010).

Z výše uvedeného vyplývá, že nemoc z povolání je právní pojem, který de facto vyjadřuje nemoci, jež naše společnost odškodňuje (respektive stanoví, že pacienti trpící těmito nemocemi mají nárok na poskytování náhrad za škodu, které jim tyto nemoci způsobují). Při uznávání nemocí z povolání zdravotníci ani neřeší otázku, zda posuzované onemocnění skutečně vzniklo při práci nebo jaká je pravděpodobnost, že zjištěná odchylka od normálního zdravotního stavu je „doopravdy“ způsobena nepříznivým působením faktorů působících na zaměstnance při práci. Rozsudek Nejvyššího soudu České republiky ze dne 23. května 2003, spisová značka 21 Cdo 2308/2002, který má charakter judikátu, výslovně uvádí, že pro rozhodování o uznání nemoci z povolání není podstatné, zda posuzovaná nemoc prokazatelně vznikla při určité práci, nýbrž jen to, zda posuzovaný vykonával práci, která svým charakterem odpovídala podmínkám vzniku nemoci z povolání uvedeným v platném seznamu nemocí z povolání. Není třeba dokazovat, že práce předmětnou nemoc skutečně způsobila (a zabývat se otázkou pravděpodobnosti takové skutečnosti). Důležité je jen prokázat, že nemoc při uvedené práci vzniknout mohla (pakliže jde o práci odpovídající svým charakterem práci uvedené v seznamu nemocí z povolání).

Stručně řečeno, nemocemi z povolání jsou takové choroby, které se společnost v určité době rozhodla odškodňovat. O tom, které nemoci se odškodňují, přitom rozhodují pravidla vymezená legislativou. Polemiky a všemožné lékařské argumenty, podle nichž určité onemocnění nepochybně vzniklo u nějakého zaměstnance v důsledku jeho práce a mělo by tedy být důvodem pro jeho odškodnění, jsou bezpředmětné, nejedná-li se o nemoc uvedenou v platném seznamu nemocí z povolání nebo nevykonával-li tento zaměstnance práci za podmínek, které jsou v seznamu nemocí z povolání výslovně uváděny. Nemocí, které podle současných lékařských poznatků nepochybně vznikají v přímé příčinné souvislosti s prací, ale nejsou nemocemi z povolání a tedy se neodškodňují, je přitom velké množství.

Povšimněme si, že současná právní úprava, podle níž jsou pro posouzení existence ohrožení nemocí z povolání rozhodná lékařská hlediska, zatímco pojem nemoc z povolání je vymezen právními hledisky, vede při důsledném chápání k pozoruhodnému zjištění: Ohrožení nemocí z povolání je takový zdravotní stav, kdy podle lékařských představ hrozí, že u posuzovaného zaměstnance vznikne onemocnění, pro které by musel být podle našich předpisů odškodňován. Jinými slovy – zjištění ohrožení nemocí z povolání má charakter oznámení: „Pozor, blíží se zdravotní stav, který by bylo nutné odškodňovat!“ Takové vyjádření ovšem nemá logiku, neboť pacienti trpící ohrožením nemocí z povolávání jsou podle platné legislativy rovněž odškodňováni, i když ne totožným způsobem, jakým jsou odškodňováni pacienti s uznanou nemocí z povolání. Osoba trpící ohrožením nemocí z povolání kupř. nemá nárok na náhradu za bolest a za ztížení společenského uplatnění, má však nárok na náhradu za ztrátu na výdělku, tedy na rentu. Ta však v praxi bývá ve většině případů tou nejvýznamnější částí z celkové náhrady poskytované zaměstnanci za škodu způsobenou nemocí z povolání, takže výše odškodňování pacientů trpících nemocí z povolání a pacientů trpících „jenom“ ohrožením nemocí z povolání se zpravidla významně neliší. Výrazné jsou ale odlišnosti ve financování tohoto odškodnění, neboť zaměstnavatel, který odpovídá za škodu svého zaměstnance navozenou příslušnou profesionální poruchou zdraví, není v případě své odpovědnosti za škodu způsobenou ohrožením nemocí z povolání zákonně pojištěn (ve smyslu ustanovení § 365 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění, a vyhlášky č. 125/1993 Sb., v platném znění). Náhradu za škodu vznikající zaměstnanci v důsledku ohrožení nemocí z povolání neposkytuje tedy Kooperativa, pojišťovna, a. s., respektive Česká pojišťovna, a. s., nýbrž ji musí poskytovat sám zaměstnavatel ze svých prostředků. K jakým problémům to v praxi může vést, si snadno dokáže představit každý, kdo se s problematikou odškodňování alespoň občas setkává.

Ustanovení § 347 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, v platném znění, také uvádí, že vláda může svým nařízením stanovit, které změny zdravotního stavu jsou ohrožením nemocí z povolání, a podmínky, za jakých se uznávají. Vláda prozatím této možnosti nevyužila, ale zdá se, že v nejbližší době (v souvislosti s plánovaným přijetím řady zákonů, které budou upravovat fungování našeho zdravotnického systému) to učiní. Již je připravován seznam ohrožení nemocí z povolání a jsou vedeny polemiky o jeho správném znění.

Jakmile by byl přijat seznam ohrožení nemocí z povolání specifikující, které odchylky od normálního zdravotního stavu jsou ohrožením nemocí z povolání ve smyslu platných předpisů, posuzování a uznávání těchto zdravotních odchylek by se přeneslo z odborné lékařské roviny do úrovně právní. Pak by již nebylo účelné řešit otázku, zda by nějaká choroba skutečně mohla progredovat až do nemoci z povolání, popř. s jakou pravděpodobností a za jakých podmínek. Nemoci zařaditelné do některé z položek seznamu ohrožení nemocí z povolání by takto musely být uznávány a hlášeny v případě, že by byly zjištěny u zaměstnance vykonávajícího práci výslovně uvedenou u příslušné položky tohoto seznamu. Odstranil by se tím určitý rozpor mezi dosavadním chápáním pojmů ohrožení nemocí z povolání a nemoc z povolání, kdy první uvedený pojem je prozatím vymezen (respektive že má být vymezen) odbornými lékařskými kritérii, zatímco druhý je pojmem právním. Existovaly by tedy vedle sebe dvě skupiny nemocí, které se odškodňují (byť poněkud rozdílným způsobem), jedny označené za ohrožení nemocí z povolání, druhé nazvané nemocemi z povolání. Je samozřejmě jen sémantickou otázkou, jak takové skupiny nemocí pojmenovávat. Jistě by nebylo chybou označit je za „nemoci z povolání I“ a „nemoci z povolání II“. Takové pojmenování by v řadě případů možná mělo větší opodstatnění než nynější stav, kdy slovo „ohrožení“ použité v označení první skupiny nemocí nabádá k řešení otázky, zda postižení zařazená do této skupiny se skutečně mohou za existujících okolností zhoršit takovým způsobem, aby je bylo možné zařadit do skupiny druhé. Bude-li ohrožení nemocí z povolání vymezeno legislativně a nikoliv medicínsky, není rozumné takové otázky otevírat.

Při koncipování pojmů ohrožení nemocí z povolání a nemoc z povolání zákonodárce nejspíše vycházel ze zdánlivě logické představy, že nemoc z povolání je závažnou odchylkou od normálního zdravotního stavu, jejímuž vzniku je třeba předejít včasným vyřazením pracovníka z výkonu profese, která může nemoc z povolání způsobit. Ve skutečnosti tomu tak není. Za nemoci z povolání jsou dnes uznávány převážně poměrně lehké odchylky od normálního zdravotního stavu, které život nezkracují a pacienta nanejvýš jen obtěžují namísto toho, aby jej ohrožovaly. (Polemiky o tom, zda je nějaké zdravotní postižení skutečně závažné, jsou ale problematické, neboť se vždy najdou jedinci, kteří jsou ochotni hodnotit věc z hlediska moralisty a prohlašují každé onemocnění za nesmírně závažné a opačný názor za neetické zlehčování lidského utrpení.) Ve velkém procentu případů také platí, že vyřazení pracovníka z určité práce neovlivní podstatným způsobem další vývoj jeho onemocnění. Platí to třeba u pneumokonióz či u nemocí alergické povahy způsobených alergeny běžně se vyskytujícími také v obecném životním prostředí. Je vhodné připomenout i skutečnost, že u většiny nemocí z povolání ani nemůžeme spolehlivě identifikovat, do jaké míry jejich vznik souvisí právě s působením faktorů práce a pracovního prostředí. Například nemoci z přetěžování se běžně vyskytují také u osob, které nejsou exponovány nepříznivým pracovním vlivům. Zjistíme-li je ale u zaměstnanců, kteří shodou okolností vykonávali práci spojenou s překračováním přípustných hodnot lokální zátěže svalů (vymezených v nařízení vlády č. 361/2007 Sb.), uznáváme je za nemoci z povolání (aniž bychom mohli nebo dokázali řešit otázku, zda překračování limitů pro lokální svalovou zátěž je skutečnou příčinou jejich vzniku a rozvoje). Je zřejmé, že není-li zcela jednoznačně prokazatelný vztah mezi přetěžováním a vznikem nemoci, je velmi problematická představa, že ukončení přetěžování zásadním způsobem ovlivní rozvoj této nemoci. Zdá se tedy, že uvažovaný hlavní smysl zavedení pojmu ohrožení nemocí z povolání bude v řadě případů velmi obtížné naplnit.

Zamysleme se nad tím, jaké důsledky může přinést, bude-li vedle skupiny chorob odškodňovaných jako nemoci z povolání existovat ještě další skupina nemocí označených za ohrožení nemocí z povolání, které budou odškodňovány rovněž, avšak poněkud odlišným způsobem. Jsem toho názoru, že lze očekávat zejména následující jevy:

1. Budou-li za ohrožení nemocí z povolání považovány poněkud lehčí odchylky od normálního zdravotního stavu, než které se dají uznat za nemoci z povolání, lze vzhledem k očekávatelnému rozložení patologických stavů v populaci předpokládat, že ohrožení nemocí z povolání bude zjišťováno a uznáváno významně více než nemocí z povolání. Každoročně tedy bude ohlášeno výrazně vyšší množství profesionálních postižení zdraví než dosud a (vzhledem k tomu, že odškodňování nemocí z povolání a ohrožení nemocí z povolání se co do výše vyplácených náhrad většinou zásadně neliší) náklady společnosti na odškodňování profesionálních onemocnění velmi výrazně stoupnou. Zavedení seznamu ohrožení nemocí z povolání bude mít tedy analogické ekonomické důsledky, jako kdybychom naráz velmi zmírnili kritéria pro uznávání nemocí z povolání.
2. Za legislativně vymezené profesionální poškození zdraví bude odškodňováno velké množství zaměstnanců, kteří onemocněním, které by reálně souviselo s jejich prací, ve skutečnosti netrpí. Už v současnosti máme o spojitosti zjištěné nemoci z povolání a působení pracovní expozice v řadě případů výrazné pochybnosti (avšak pro splnění zákonných kritérií musíme nemoc z povolání uznat). Při uznávání ohrožení nemocí z povolání budou tyto pochybnosti jistě daleko častější. Uvažme kupř. že elektromyografický nález na středovém nervu (nervus medianus) má v obecné populaci, která není exponována profesionálnímu přetěžování horních končetin ani přenosu nadlimitních vibrací na ruce, určité statistické rozložení. Představme si pro ilustraci, že jde o rozložení normální (Gaussovo). I v takové neexponované populaci tedy můžeme vždy nalézt určitý počet jedinců, u kterých lze zjistit na nervu medianu hodnoty odpovídající posudkově významnému syndromu karpálního tunelu. Rozhodneme-li, že klinickým kritériem pro uznání syndromu karpálního tunelu za nemoc z povolání je kupř. takový elektromyografický nález na středovém nervu, který je stanoven jako průměrná hodnota určité měřené hodnoty snížená o dvě směrodatné odchylky, lze statistickými metodami dokázat, že více než 2 % obecné populace budou splňovat klinická kritéria pro uznání syndromu karpálního tunelu za nemoc z povolání. (To přibližně odpovídá nynější situaci.) Stanovíme-li ovšem pro uznání ohrožení nemoci z povolání mírnější kritéria, bude je v obecné populaci splňovat významně vyšší procento osob. Každá z nich pak ale bude mít nárok na uznání ohrožení nemoci z povolání a z toho plynoucí odškodnění, prokáže-li se, že shodou okolností vykonávala práci, z níž podle našich předpisů může syndrom karpálního tunelu vznikat.
3. Posudkový proces se velmi zkomplikuje. Při rozhodování, zda určité onemocnění již splňuje klinická kritéria pro uznání nemoci z povolání, řešíme otázku překročení nebo nepřekročení jedněch limitů. Při rozhodování o existenci ohrožení nemoci z povolání bude nutné rozhodovat o splnění či nesplnění dvou skupin limitů. (Jedny limity vymezují hranici mezi nemocí z povolání a ohrožením nemocí z povolání, druhé mezi ohrožením nemocí z povolání a klinicky nevýznamným zdravotním postižením.) Nedělejme si iluze o tom, že v medicíně je možné stanovit nějaká jednoznačná, nezpochybnitelná či nediskutovatelná kritéria stupně závažnosti (pokročilosti) onemocnění. Povšimněme si, že u nynějších nemocí z povolání nejsou stanovena buď vůbec žádná jednoznačná klinická kritéria, při kterých je již možné nemoc z povolání uznávat (kupř. u nemocí z povolání způsobených chemickými látkami, ionizujícím zářením, atmosférickým přetlakem či podtlakem, u nemocí tíhových váčků z tlaku, u bronchiálního astma, alergických onemocnění horních dýchacích cest, exogenních alergických alveolitid, kožních nemocí z povolání a dalších), nebo kritéria sice stanovena jsou, ale vesměs jsou velmi neurčitá a problematická. Považujeme-li kupř. za kritérium pro uznání pneumoko- nióz stupně pokročilosti prašných změn na plicích podle klasifikace ILO, uvědomme si, že existuje velké množství případů, u kterých je předmětem polemik, jaké hodnocení jim podle klasifikace ILO přiřadit. Jestliže jsme si vnitřní dohodou upravili, že při rozhodování o tom, zda artróza již může být uznána za nemoc z povolání, budeme postupovat podle klasifikace Kellgrena a Lawrence, nezapomínejme, že mnozí ortopedi se při hodnocení konkrétního rentgenologického kloubního nálezu neshodnou o více než jeden klasifikační stupeň. Také vymezení stupně pokročilosti středně těžké neurologické poruchy bývá předmětem neřešitelných polemik (s výjimkou stanovení středního stupně závažnosti izolovaného syndromu karpálního tunelu, které upravuje metodické opatření č. 9/2003 Věstníku MZ, i když také v tomto případě existují některé nejasnosti při interpretaci existujících elektromyografickým nálezů). Analogických případů lze nalézt více. Při rozhodování o existenci ohrožení nemocí z povolání budeme přitom muset zohledňovat nikoliv jenom jediná, nýbrž dvojí kritéria, jedna při rozhodování, zda stav již není tak pokročilý, aby mohl být uznán za nemoc z povolání, druhá při stanovování, zda nalezené zdravotní odchylky nejsou tak lehké, že nemohou být posouzeny ani jako ohrožení nemocí z povolání. Obecně přitom platí, že čím lehčí zdravotní poruchy jsou prohlášeny za limit pro činění posudkových závěrů, tím obtížnější, spornější a problematičtější je tyto posudkové závěry činit. Posuzovat naplnění kritérií rozdělujících lehké patologické stavy na posudkově nevýznamné zdravotní poruchy a na ohrožení nemocí z povolání tedy může být v řadě případů velice problematické.
4. Lze očekávat značný nárůst administrativní práce při řešení problematiky uznávání profesionálních postižení zdraví. Nejenže naroste počet řešených případů (podle očekávání by patologických stavů splňujících podmínky pro uznání ohrožení nemocí z povolání mělo být významně více než nemocí z povolání), ale vzhledem k nejasnosti při interpretaci klinických kritérií a zvláště s ohledem na skutečnost, že náhrada škody způsobené zaměstnanci ohrožením nemocí z povolání nebude poskytována pojišťovnou z titulu zákonného pojištění odpovědnosti zaměstnavatele za škodu při pracovním úrazu nebo nemoci z povolání, nýbrž přímo zaměstnavatelem, stoupne zřejmě i počet řešených odvolání. V případě, kdy se u pacienta profesionální postižení zdraví nezjistí, bude nejspíše nutné vydávat nejen posudek, že tento pacient netrpí nemocí z povolání, ale také posudek o tom, že netrpí ani ohrožením nemocí z povolání. To také může iniciovat větší počet odvolacích řízení.
5. Rozšířený posudkový proces bude zaměstnávat více pracovníků, bude třeba provádět větší množství hygienických šetření na pracovištích, větší počet měření lokální svalové zátěže při práci nebo stanovení expozice vibracím přenášeným na ruce, více měření a hodnocení hluku na pracovištích atd. Představitelé naší společnosti si budou muset uvědomit, že bude nezbytné vynakládat daleko větší finanční prostředky než dosud nejen na odškodňování pracujících s uznaným profesionálním poškozením zdraví (z lékařského hlediska lze očekávat, že případů uznaných ohrožení nemocí z povolání bude až několikanásobně více než případů uznaných nemocí z povolání), ale také na zajištění samotného posudkového procesu. Nejspíše bude nutné přijmout a zaplatit další lékaře, kteří se touto problematikou budou zabývat, nakoupit více měřicích přístrojů, rozšířit dosavadní laboratoře atd. Nechci si ani klást otázku, zda naše společnost s takovou změnou počítá a zda je na ni náležitě připravena.

Postoj některých odborníků k připravovanému novému stavu, kdy bude nutné uznávat u zaměstnanců ohrožení nemocí z povolání podle nově vydaného seznamu ohrožení nemocí z povolání, je ambivalentní. Na jedné straně si uvědomují výrazně negativní prvky, které jsou s tím spojeny, a správně na ně poukazují s tím, že by bylo z věcného hlediska nejsprávnější pojem ohrožení nemocí z povolání nezavádět a nepoužívat jej tedy vůbec. Upozorňují, že vydáním seznamu ohrožení nemocí z povolání se vytvoří velmi nestandardní a v zahraničí zcela neznámý stav, kdy vedle sebe budou existovat dvě skupiny poněkud odlišně odškodňovaných onemocnění (ať už je nazýváme „nemoci z povolání I“ a „nemoci z povolání II“, nebo nemoci z povolání a ohrožení nemocí z povolání), a kdy budou vznikat odborné, posudkové, administrativní, finanční i etické problémy. Určité nelogičnosti a paradoxy posudkového procesu, které již dnes existují, se zvýrazní. Na druhé straně ale někteří odborníci vedle těchto negativních prvků poukazují na skutečnost, že společenská potřebnost pracovních lékařů se otevřením problematiky posuzování a uznávání ohrožení nemocí z povolání zvýší a jejich postavení a možná i prestiž se zlepší. Vždyť pracovních lékařů bude potřeba více, laboratoře provádějící měření v terénu bude nutné rozšířit a lépe vybavit, dosavadní pracovnělékařská pracoviště se budou muset zvětšit, případně bude potřebné i některá nová pracoviště vytvořit, společnost bude muset poskytovat pracovnímu lékařství více finančních prostředků než činí dosud. Je tedy možné, aby pracovní lékaři s takovou změnou dosavadního stavu nesouhlasili? Vždyť významné rozšíření substrátu pro práci pracovních lékařů tím, že se budou posuzovat, uznávat a hlásit ohrožení nemocí z povolání, může být přece pro obor pracovní lékařství prospěšné. Zda to může být prospěšné také celé naší společnosti, na to ať si odpoví každý čtenář sám. Jsem toho názoru, že odpověď na tuto otázku je s ohledem na to, co bylo o pojmu ohrožení nemocí z povolání výše uvedeno, téměř jednoznačná. Ale všechno zlé je k něčemu dobré.

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA