Profesionální úžinové léze loketního nervu v oblasti lokte – anatomické, fyziologické principy, patogeneze

Súhrn

Po syndromu karpálního tunelu jsou úžinové léze nervus ulnaris v oblasti lokte nejčastějšími profesionálními úžinovými mononeuropatiemi. Pro management onemocnění včetně posouzení profesionality pro účely uznání nemoci z povolání je důležité poznat anatomické, fyziologické i patogenetické principy jejich vzniku, které sdělení předkládá.

Klíčová slova:
úžinový syndrom, léze nervus ulnaris v oblasti lokte, nemoc z povolání

Úvod

Profesionální mononeuropatie tvoří v České republice více než čtvrtinu všech nově uznávaných případů nemocí z povolání. Nejčastější diagnostickou jednotkou mezi nimi je syndrom karpálního tunelu, na druhém místě stojí léze nervus ulnaris v oblasti lokte. Pro diagnostiku, léčbu, prevenci i posouzení profesionality onemocnění je důležité poznání anatomických a funkčních principů i etiologie možného poškození, což je cílem předkládaného sdělení.

Struktura nervu

Nerv je tvořen nervovými vlákny, jejichž podkladem jsou výběžky nervových buněk, axony. Kolem axonu je u většiny vláken myelinová pochva, krytá zevně neurilemmou. Nervová vlákna vytvářejí uvnitř nervu samostatné svazky, fascikuly, spojené a kryté vazivovým pouzdrem, tzv. perineuriem. Z perineuria vybíhají dovnitř mezi nervová vlákna pojivová septa, jejichž souhrn se označuje jako endoneurium. Na povrchu nervu je potom pevný vazivový obal, epineurium (obr. 1). Vazivová tkáň představuje účinnou mechanickou ochranu a obsahuje také cévní struktury sloužící k zásobování nervových vláken. Zevní epineurium chrání nerv a udržuje jeho kontinuitu. Vnitřní interfascikulární epineurium usnadňuje pohyb mezi jednotlivými svazky.

Průběh nervu

Nervus ulnaris patří k periferním míšním nervům. Je tvořen kořeny C8 a Th1, někdy se k němu přidává různě silná spojka z C7. Jejich vlákna procházejí dolním trunkem a dále mediálním fascikulem, ze kterého již vychází vlastní nervus ulnaris. Nejprve probíhá spolu s axilární tepnou a žílou, ve střední třetině paže prochází skrze septum intermusculare mediale a klade se za ně. Nerv potom leží na caput ulnare m. tricipitis brachii a běží zadem do sulcus nervi ulnaris na zadní straně mediálního epikondylu humeru, kde leží přímo na periostu kosti a je kryt pouze fascií a kůží. V tomto místě zvaném „brňavka“ je nerv snadno zranitelný (obr. 2).

Ve výši lokte prochází nerv dále na mediální stranu předloktí do kubitálního tunelu. Spodinu tohoto vazivově kostního tunelu tvoří pouzdro loketního kloubu a mediální kolaterální vaz (ligamentum collaterale ulnare), strop tunelu tvoří aponeuróza, která jde z mediálního epikondylu k olekranonu. Tato aponeuróza se nazývá různě, ligamentum arcuatum, retinaculum kubitálního tunelu, trojúhelníkovitý vaz. Stěny tunelu tvoří humerus a ulna. Ulnární nerv prochází dále mezi oběma hlavami m. flexor carpi ulnaris a dále probíhá mezi m. flexor digitorum profundus a m. flexor carpi ulnaris. Pod tímto svalem jde n. ulnaris až k zápěstí, do dlaně vstupuje nad retinaculum flexorum (ligamentum carpi transversum) mezi os pisiforme a hamulus ossi hamati, přitom je kryt palmární aponeurózou – jedná se Guyonův kanál.

Podle intraneurální topografie ulnárního nervu ve výšce mediálního epikondylu jsou senzitivní vlákna pro ruku a motorická vlákna pro krátké svaly ruky uložena blíže povrchu, zatímco motorická vlákna pro m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus jsou uložena hlouběji. Tím se vysvětlují běžné nálezy u léze n. ulnaris v oblasti lokte, tedy slabost krátkých svalů ruky a ztráta senzitivity, a zároveň relativní šetření síly m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus [1].

Na paži nevydává n. ulnaris žádné větve. Krátce po výstupu z kubitálního tunelu vysílá n. ulnaris rami musculares – motorická vlákna pro m. flexor carpi ulnaris a pro ulnární část m. flexor digitorum profundus (pro IV. a V. prst), uvnitř tohoto svalu se větve n. ulnaris mohou spojit s větví z n. medianus, který inervuje zbylou část svalu. Uvádí se, že část svalu pro prostředníček má často dvojitou inervaci, a to z n. ulnaris a n. interosseus anterior [12]. V distální třetině předloktí se n. ulnaris dělí na ramus dorsalis a ramus palmaris. Ramus dorsalis obtáčí ulnu pod šlachou m. flexor carpi ulnaris a běží na dorzální stranu ruky, kde se rozpadá na větévky zásobující kůži hřbetu ulnární strany zápěstí a ruky, 4. a 5. prstu a ulnární poloviny 3. prstu. Hlavní kmen n. ulnaris a dělí se na konečné větve – r. superficialis a r. profundus, ty vydávají řadu větví. Motorická vlákna zásobují hypothenar, mm. interossei, mm. lumbricales pro 4. 5. prst, m. adduktor pollicis a caput. prof. m. flexor pollicis brevis. Senzitivní vlákna zásobují kůži volární plochy ulnární poloviny zápěstí, dlaně, malíku a ulnární poloviny 4. prstu (obr. 3). V distálním průběhu nervus ulnaris a v jeho větvení je však velká variabilita [12].

Podle Sterna a Steinmanna existují dvě anomálie, které mohou diagnostiku útlaku loketního nervu v lokti komplikovat. Jedná se o Martinovu--Gruberovu anastomózu na předloktí a Richeho- -Cannieho anastomózu v dlani. V prvním případě vlákna zásobující svaly ruky (běžně zásobená z n. ulnaris) přenáší nervus medianus, ze kterého se na předloktí oddělují a připojují se v různé úrovni k nervus ulnaris nebo jeho větvím, v druhém případě se nervus medianus a nervus ulnaris propojují v dlani [21]. U Martin-Gruberovy anastomózy byly popsány čtyři typy, I. typ představuje spojku mezi n. interosseus a n. ulnaris, II. typ spojku mezi n. medianus a n. ulnaris, III. typ představuje anastomózu mezi větvemi n. medianus pro m. flexor digitorum profundus a n. ulnaris a IV. typ, který je kombinací předchozích typů. Výskyt spojek přináší diagnostická úskalí včetně možnosti podcenění poškození n. ulnaris klinicky i elektromyograficky.

Lokalizace úžinových lézí nervus ulnaris v oblasti lokte

Patogenetickou podstatou úžinových lézí je komprese nervu v místě anatomického zúžení. Lund a Amadio z ortopedické Mayo kliniky v Minessotě ve své studii uvádějí pět hlavních oblastí okolo lokte, kde může být n. ulnaris komprimován [11]. V jejich pojetí tato oblast sahá jak na paži, tak i na předloktí, je tedy rozsáhlejší než konsenzuální definování „oblasti lokte“ z hlediska morfologů, což je logické, protože při operacích léze nervus ulnaris v oblasti lokte je třeba brát v úvahu a revidovat oblast širší.

Z proximálního směru jsou to (obr. 4):

1. Struthersova arkáda se rozpíná asi 8–10 cm nad mediálním epikondylem od mediální hlavy m. triceps brachii k mediálnímu intermuskulárnímu septu. Bývá popisována buď jako svalová vlákna mediální hlavy tricepsu, nebo jako ligamentózní struktura, nachází se až u 70 % populace [19].
2. Septum intermusculare brachii mediale, což je vazivová ploténka mezi m. triceps brachii a m. brachialis, která se upíná na mediální epikondyl humeru a kterou n. ulnaris prochází.
3. Kondylární žlábek – sulcus n. ulnaris na zadní straně mediálního epikondylu humeru. U některých jedinců je zde nerv překlenutý tuhým vazem, případně aberantním svalem, který může být příčinou útlaku nervu.
4. Kubitální kanál – retinakulum kubitálního tunelu, které jde od mediálního epikondylu k olekranonu, tvoří strop kubitálního kanálu. Dno kubitálního kanálu, do kterého vstupuje n. ulnaris asi 2–3 cm pod mediálním epikondylem mezi oběma hlavami m. flexor carpi ulnaris, tvoří vaz loketního kloubu, stěny tvoří humerus a ulna. Odlišení útlaku v sulcus n. ulnaris a v canalis cubitalis je klinicky prakticky nemožné, a proto se zpravidla uvádějí současně [17, 18]. U některých lidí retinakulum jdoucí od mediálního epikondylu k olekranonu chybí.
5. Zesílená hluboká aponeuróza předloketních svalů, která je umístěna pod m. flexor carpi ulnaris a nad m. flexor digitorum profundus [11].

Těchto pět možností útlaku n. ulnaris v oblasti lokte popsali, jak již výše uvedeno, Lund a Amadio [11]. Co se týká páté lokality, z našich pozorování vyplývá, že poté, co ulnární nerv prochází mezi oběma hlavami musculus flexor capri ulnaris, pokračuje mezi dvěma fasciálními listy, které tvoří shora fascie kryjící spodní plochu m. flexor carpi ulnaris a m. flexor superficialis a zdola fascie m. flexor digitorum profundus (obr. 5).

Degeorges a Masquelet zkoumali distální část kubitálního kanálu a zdůrazňují, že komprese nervu může nastat i níže, mezi humerální hlavou m. flexor carpi ulnaris a svaly začínajícími na mediálním epikondylu humeru, kde může být různě vyvinutý fibrózní proužek. To, že se na tuto možnost nemyslí, bývá často příčinou selhání operační léčby syndromu kubitálního tunelu [2].

Další možností útlaku n. ulnaris v oblasti lokte je tzv. Struthersův vaz. Nachází se asi u 1 % populace a je umístěn v přední části paže, napíná se od anomálního kostního výběžku humeru – processus supracondylaris, který je umístěn 3–5 cm nad mediálním epikondylem, k mediálnímu epikondylu [19]. Salama a Stanley přidávají ještě možný útlak samotným hypertrofickým m. flexor carpi ulnaris [20]. Úžina se může vytvořit i pod mediálním okrajem hypertrofického tricepsu [4].

Další anatomické faktory ke vzniku úžinové léze přispívají, může to být např. aberantní m. anconeus epitrochlearis, nadměrná valgózní deformita, stahování mediální hlavou tricepsu, nebo měkké tkáně v okolí tunelu [8, 9, 11, 21].

Stupně poškození periferního nervu

Současná neurologie rozlišuje pět stupňů poškození periferního nervu s ohledem na stav axonu, myelinové pochvy a vazivové tkáně. Nejlehčí poškození se nazývá neuropraxie. Je dáno přechodnou anoxií při lokálním neprokrvení periferního nervu. Je postižena myelinová pochva, ale nedochází k žádným strukturálním změnám axonů. Během 2–12 týdnů je možná úplná klinická úprava [18]. U tohoto typu poškození může být nervová kondukce normální nebo je 1–3 týdny po poškození zpomalená. Při rozsáhlejší poruše myelinové pochvy, kdy dojde k demyelinizaci delšího úseku nervu, se pak při remyelinizaci vytvoří kratší internodia. Výsledkem je trvalé zpomalení vedení v určitém segmentu nervu [3]. Druhý stupeň poškození je axonotméza, která znamená již narušení kontinuity myelinu i axonu. Pokud má proximální část nervového vlákna dostatečný regenerační potenciál, dochází po určitém čase k vrůstání axonů do periferní části nervu a klinicky k dostatečné regeneraci. Rychlost vrůstání axonů do původních myelinových obalů je u zdravého jedince přibližně 1–1,5 mm za den, úprava poměrů v distálních svalech proto záleží na vzdálenosti od místa poškození nervu. Doba regenerace u axonotmézy je tak potom podstatně delší než u neuropraxie [18]. Další stupeň poškození – neurotméza I. typu – je charakterizována narušením axonu i okolní pojivové tkáně při zachování perineuria a architektury nervové pochvy. Regenerace je již nedokonalá. Neurotméza II. typu je provázena i narušením perineuria, opticky má nerv ještě uchovanou kontinuitu. Regenerace, pokud vůbec nastane, je minimální, nikdy nedojde ke spontánní úpravě, tvoří se jizva. Neurotméza III. typu znamená úplné anatomické oddělení proximální a periferní části nervu [18]. Nejčastějšími postiženími u chronické úžinové léze nervu v oblasti lokte jsou neuropraxie a axonotméza.

Patogeneze profesionálních úžinových lézí n. ulnaris v oblasti lokte

Nejčastější mechanismy vzniku profesionálních mononeuropatií jsou zevní komprese a komprese nervu v preformované úžině – tedy úžinový syndrom [3]. Úžina je anatomický kanál, ve kterém může být nerv stlačen na podkladě úzkého kanálu, či přídatnými vazy nebo křížícími se svaly a cévami. Patogeneze vzniku úžinového syndromu je pravděpodobně následující: stlačení periferního nervu vyvolá jeho hypoxii vlivem komprese vasa nervorum [3, 18]. Tento stav je při odstranění příčiny plně vratný a nerv získává zpět plnohodnotnou funkci. Při opakované či déletrvající příčině dochází již k funkčním změnám podpůrných tkání – redukci kapilár, ztluštění bazální membrány vasa nervorum, zmnožení vazivové tkáně v perineuriu a endoneuriu. Nerv je v místě nad kompresí ztluštělý a edematózní, naopak v místě komprese zúžený a bledý. Pokud stlačení nervu trvá dlouho, k úplné histologické úpravě nedojde ani po jeho úplném uvolnění [18]. Fibróza struktur nervu u chronické komprese vede k omezení podélného skluzu nervu [5].

Již s normálním pohybem v loketním kloubu je ulnární nerv vystaven nejen kompresi, ale také trakci a třecím silám. Jedna z příčin komprese nervu je zmenšení velikosti kanálu při flexi v lokti. Se zvětšující se flexí loketního kloubu se prodlouží ligamentum arcuatum, a tím dojde ke zmenšení objemu kanálu na 55 % – obrázek 6 [15]. Zvyšují se intraneurální a extraneurální tlaky, které dosahují při současné kontrakci m. flexor carpi ulnaris více než 200 mm Hg. Nerv probíhá vzadu v lokti a poté se stáčí, proto flexe v lokti způsobí také exkurzi nervu a samotný nerv se navíc prodlouží s loketní flexí zhruba o 4,7–8 mm. Exkurze nervu se dále zvyšuje, pokud je rameno v abdukci a zápěstí v extenzi [1]. Tyto trakční síly ulnárního nervu se ještě zvyšují v různých situacích, jako jsou např. valgózní síly u házení nebo u valgózní deformity lokte [1]. Pokud je normální skluz mezi nervem a dalšími tkáněmi poškozen, výsledné lokální protažení nervu může vést k neuropatickým změnám.

Zvýšení tlaku v kubitálním tunelu s loketní flexí bylo také prokázáno v klinické studii Wernera et al. Autoři intraoperativně změřili tlak v kanálu u deseti pacientů s elektrodiagnosticky prokázaným syndromem kubitálního tunelu. Tlak, který zde byl naměřen, dosahoval v průměru 9 mm Hg v extenzi a s loketní flexí se zvyšoval v průměru až na 63 mm Hg [1]. Také Gelberman et. al. zjistili pomocí magnetické rezonance a měření intraneurálního tlaku, že při zvyšování flexe v lokti se zmenšují příčné průřezy kubitálního tunelu a signifikantně se zvyšuje intramurální tlak [6].

Ulnární nerv je zranitelný také zevní kompresí o tvrdou podložku, a to vzhledem k jeho povrchové a nechráněné poloze zvláště v kondylárním žlábku, kde naléhá přímo na pažní kost. Takto vzniká paréza n. ulnaris z tzv. otlaku. Je jednou z nejstarších známých profesionálních lézí nervu u kuličů (brusičů) skla [10].

Svou roli při vzniku úžinové léze mohou hrát také různé vrozené i získané anomálie v oblasti lokte. K nim patří luxace n. ulnaris ze žlábku, hypermobilita loketního kloubu, artrózy, různé posttraumatické deformity, jizvy nebo např. otok či tumor [9]. Luxace nervus ulnaris ze žlábku se nachází asi u 5–15 % jedinců, často oboustranně. Při ohnutí v lokti vyklouzne nerv ze svého lůžka k vrcholu mediálního epikondylu, popř. klouže přes něj dále ventrálně. Prakticky vždy jej lze vyhmatat. Možné etiologické faktory pro luxaci ulnárního nervu jsou mělký žlábek, hypertrofie mediální hlavy tricepsu a laxicita retinakula. Hypermobilita loketního kloubu může vést i bez luxace k chronické mikrotraumatizaci nervu mezi kostí, vazem a mediální hlavou trojhlavého svalu paže. I bez dalších faktorů mohou i pouhé flekční a extenční pohyby lokte při opakovaném klouzání sem a tam poškodit nervový kmen.

Má se za to, že repetitivní pohyb může způsobit cyklus zánětu a otoku, který inhibuje normální klouzání nervu. Nerv může být také alterován přídatnými fyzikálními vlivy, např. chladem, vibracemi i polohou, např. flexí v lokti [4]. Svou roli mohou hrát i celková přidružená onemocnění. Ke vzniku ulnární neuropatie mohou být disponováni pacienti s onemocněními jako jsou osteoartróza, hemofilie, diabetes mellitus, hypotyreoidismus, abúzus alkoholu, renální selhání nebo obezita. Alkoholismus a kouření působí neurotoxicky a mohou zhoršovat symptomy [11].

Richardson et al. zkoumali vztah mezi ulnární neuropatií a kouřením, preferovanou končetinou a postavením horní končetiny během kouření a zjistili, že také v tomto ohledu je kouření spojeno se zvýšeným rizikem vzniku ulnární neuropatie [14].

Rokito et al. zkoumali ulnární neuropatii u házejících atletů (oštěpaři, vrhači koulí, nadhazovači v basebalu, tenisti, gymnasti a fotbaloví rozehrávači), kdy během nadhazování je loket vystaven mediálním tenzním a laterálním kompresním silám. Podle nich je ulnární neuropatie výsledkem obou patologií (tenzní a kompresivní síly na mediální plochu) a fyziologických (kostních, svalových, nebo vazivových) odpovědí na opakované poranění. Vyčleňují tři typy patologického stresu, které mohou vést k ulnární neuritidě, tedy kompresi, tření a trakci, které mohou nastat izolovaně nebo častěji kombinovaně [16].

Souhrnně se tedy u profesionálních úžinových syndromů v první řadě jedná o chronickou kompresi (myelinové pochvy, cévního zásobení, axonů) při průchodu anatomicky definovanými úžinami, která může v různých fázích akcentovat (např. při sumaci se zevním mechanickým tlakem – s prací, otokem či ischémií). Na jejich rozvoji se spolupodílejí také další mechanické podněty, jako jsou zvýšené napětí nervu, angulace či frikce nervu, pevný tísnící pruh či sval, získané změny v oblasti úžiny – např. jizva, otok, deformita kosti, dále věk, cévní zásobení či přítomná systémová onemocnění [3].

Specifické činnosti, které mohou být spojovány s lézí n. ulnaris v lokti, zahrnují opakovanou flexi a extenzi lokte, nebo déletrvající flexi lokte. Ukázalo se, že profese s vysokým rizikem vzniku tohoto typu postižení zahrnují tesaře, malíře, elektrikáře, švadleny, zubní techniky a hudebníky. Charness prokázal syndrom kubitálního tunelu ve své studii 117 hudebníků jako nejběžnější profesionální neuropatii. Levá strana byla běžněji zapojena u hráčů na strunné nástroje. Předpokládal, že opakovaný pohyb prstů s držením lokte ve flexi nalevo nebo na straně klaviatury může být důležitější pro vznik poruchy než opakovaná flexe a extenze, které se dějí na pravé ruce nebo na straně smyčce [7]. Úžinový syndrom vzniká při vstupu, v průběhu či při výstupu z kubitálního tunelu (pod m. carpi ulnaris) u pracovníků s dlouhodobou flexí v lokti často kombinovanou s flexí ruky (tuhý m. flexor carpi ulnaris). Jedná se o práci s kladivy, bruskami – jak ručními, tak stojanovými kotoučovými, zvedání těžkých břemen s flektovaným předloktím proti silnému odporu či s podílem pronace a supinace, jako je tomu např. u tavičů, lamačů a štípačů kamene [3].

Přímá komprese nervu při opírání se loktem o tvrdé povrchy může vzniknout u řidičů, úředníků, zlatníků, rýsovačů a kreslířů, operátorů u počítačů, brusičů a kuličů skla, telefonistů, kteří se opírají o loket apod. [1, 3].

V našem souboru 65 postižených profesionální lézí n. ulnaris v oblasti lokte byli postiženi elektromontážní dělníci, brusiči a leštiči, lamači kamene a kameníci, horníci, lesní dělníci-těžaři, formíři, kladiváři, foukači skla, svářeči; onemocnění se objevilo také u šičky, dojičky či traktoristy [13].

Práce byla provedena s podporou IGA MZ ČR NS 10324-3/2009.

Došlo dne 18. 7. 2011.

Přijato do tisku 25. 7. 2011.

Kontaktní adresa:

Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz