Závodní lékař, lékař závodní preventivní péče a pracovní lékařství

Novelizací zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších úprav, zákonem ČNR č. 548/1991 Sb. byla u nás s účinností ode dne 1.4.1992 zavedena závodní preventivní péče. Každému zaměstnavateli je ode dne 1.4.1992 uloženo, aby pro všechny své zaměstnance zajistil závodní preventivní péči předepsaného rozsahu a kvality. Od té doby naše legislativa nezná pojem závodní lékař (správněji „územní závodní lékař“). Tento pojem se vyskytuje (v podstatě jako určitý anachronismus) pouze v příloze k vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění, a to v popisu kódu 01190 (= šetření na pracovišti prováděné závodním lékařem). Závodní lékaři však u nás již neexistují. Naproti tomu existují lékaři závodní preventivní péče. Na první pohled by se mohlo zdát, že jde jenom o drobnou jazykovou změnu bez zásadního praktického dopadu, pečuje-li nyní o zdraví zaměstnanců namísto závodního lékaře lékař závodní preventivní péče. Ve skutečnosti je však tento rozdíl zásadní. Postavení a úkoly nynějšího lékaře závodní preventivní péče se velmi výrazně liší od postavení a úkolů, které v minulosti řešil závodní lékař. Proč ale k takové změně došlo, jaké byly námitky vůči roli dřívějších závodních lékařů a jakým způsobem a jakou měrou „nově“ zavedená závodní preventivní péče ovlivňuje práci a postavení pracovních lékařů v naší zemi?

Dřívější závodní lékař vykonával v podstatě stejnou práci a měl přibližně stejné kompetence jako obvodní lékař (správněji „územní obvodní lékař“), lišila se jen skupina pacientů, jimž byla jeho zdravotní péče poskytována. Zatímco závodní lékař poskytoval zdravotní péči zaměstnancům určitého závodu (nebo podniku, státního orgánu či družstva), obvodní lékař poskytoval prakticky stejnou péči převážně starobním a nepracujícím invalidním důchodcům, matkám na mateřské dovolené a určité části studentů. Jak závodní lékař, tak i obvodní lékař vyšetřovali své pacienty v případě, že se u nich objevily nějaké zdravotní potíže, mnohdy je sami léčili, předepisovali jim léky, odesílali je na laboratorní a konziliární vyšetření, vystavovali jim návrhy na lázeňskou léčbu i potvrzení o pracovní neschopnosti atd. atd.

Někteří zaměstnanci závodu, o něž jejich závodní lékař takto pečoval, upozorňovali, že jejich vazbou na něj je do určité míry omezováno jejich právo na svobodnou volbu lékaře (a to hned toho „nejdůležitějšího“ lékaře). I když se určitý zaměstnanec rozhodl narozdíl od většiny ostatních k příslušnému závodnímu lékaři nechodit (což samo o sobě mohlo být vedením závodu vnímáno jako podezřelé), u některých vyjádření a posudkových postojů jiných lékařů požadoval zaměstnavatel jejich potvrzení od „svého“ závodního lékaře. (Taková praxe byla analogicky zavedena již u žáků základních škol. Vzpomínám si kupř., že určitá omezení při výuce tělesné výchovy nepovažovali učitelé za platné, nebylo-li potvrzeno dětským lékařem, který zastával roli „školního lékaře“.) Jestliže závodní lékař zaměstnanci z nějakého důvodu (ať už osobního nebo odborného) nevyhovoval, bylo pro zaměstnance obtížné obracet se se svými zdravotními problémy na jiného lékaře. Další okolností, která v některých případech komplikovala poskytování zdravotní péče závodním lékařem, byla jeho obtížná dostupnost. Mnozí zaměstnanci dojíždějí do zaměstnání z poměrně velké vzdálenosti a nebylo pro ně výhodné, aby v případě, že se cítí být nemocní, museli cestovat na vyšetření a ošetření až do místa svého pracoviště (nebo do bezprostředního okolí svého pracoviště), kde závodní lékař zpravidla měl svou ordinaci. Zvláště nevýhodné to bylo v případě, že zaměstnanec trpěl onemocněním, které mu velmi ztěžovalo jakékoliv cestování (kupř. bolestivý páteřní syndrom nebo některá jiná bolestivá postižení pohybového aparátu), nebo když trpěl epidemiologicky závažnou nemocí, která se při jeho cestě k lékaři mohla snadno přenášet na cestující v hromadných dopravních prostředcích (kupř. chřipkou). V takovém případě by bylo jistě výhodnější, kdyby se pacient mohl se svými obtížemi obracet na „nejbližšího“ lékaře, tedy zpravidla na lékaře, který pracuje v místě jeho bydliště. Problém byl i v tom, že příslušný závodní lékař byl při své práci zpravidla napojen na nedaleká zdravotnická zařízení (jejichž zaměstnancem z formálního hlediska mnohdy byl), takže do nich posílal své pacienty na všemožná biochemická, hematologická, rentgenologická i další laboratorní vyšetření, stejně jako na rehabilitační léčbu nebo na vyšetření realizovaná různými specialisty. Cestování za zdravotní péčí se tak pro mnohé zaměstnance stalo v případě jejich nemoci nemalým problémem. Závažné bylo i to, že závodní lékař nemohl s ohledem na to, že osoby, o něž pečoval, bydlely na zcela různých a od sebe velmi vzdálených místech, poskytovat svým pacientům návštěvní službu. Jedinci, kteří relativně často měnili své zaměstnání, mívali také nesnáze s předáváním své zdravotnické dokumentace (a ta se mnohdy „ztratila“, respektive v nynější době bývá často velmi obtížně „dohledatelná“).

Nejvíce námitek ze strany zaměstnanců proti roli závodních lékařů se však týkalo objektivity při jejich rozhodování. Někteří zaměstnanci uváděli, že závodní lékař není nezávislý na vedení organizace, v níž svou práci vykonává, a že je při činění některých posudkových závěrů podjatý ve prospěch tohoto vedení a v neprospěch osob, o jejichž zdraví pečuje. Týkalo se to především vystavování pracovních neschopností. V dnešní době by tato otázka v řadě případů již nebyla tak ožehavá, ale v minulosti existovaly v naší společnosti takové sociální a ekonomické vztahy, že většině našich spoluobčanů nepřinášela pracovní neschopnost v podstatě vůbec žádné socioekonomické problémy a její vystavení a udržování bylo mnohdy jakýmsi „příjemným bonusem“, který mohli od svého lékaře získat. O závodních lékařích se mnohdy prohlašovalo, že jsou hodnoceni podle toho, jaké procento zaměstnanců závodu mají v pracovní neschopnosti, že prevalenci práceneschopných musejí udržet v určitém limitu, že jsou mimořádně odměňováni, je-li mezi jejich pacienty jen málo práceneschopných apod. Tyto názory nejspíše nebyly opodstatněné, nicméně nelze zcela vyloučit, že v některých případech se uváděné skutečnosti uplatňovat mohly. Zvláště citlivě pak zaměstnanci posuzovali ochotu lékaře k vystavení a udržování pracovních neschopností pro následky pracovních úrazů, neboť v takovém případě jim pracovní neschopnost nepřinášela vůbec žádné ekonomické ztráty a v určité fázi svého trvání jim povinnost pracovat nahradila legitimním přiznáním volného času. O řadě závodních lékařů pak někteří zaměstnanci prohlašovali (a snad si to i mysleli), že při rozhodování o pracovní neschopnosti postupují příliš přísně, neobjektivně a podjatě.

Systém zdravotní péče poskytované zaměstnancům závodními lékaři ve výše uváděné podobě, který v podstatě odpovídal éře socialismu v naší zemi (a neměl analogii ve zdravotnických systémech západoevropských zemí), byl (jak je výše zmíněno) s účinností ode dne 1.4.1992 změněn. Péčí o zdraví pracujících při výkonu jejich práce byli pověřeni lékaři závodní preventivní péče. Podle ustanovení § 18a zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, mají zabezpečovat ve spolupráci se zaměstnavatelem prevenci včetně ochrany zdraví zaměstnanců před nemocemi z povolání a jinými poškozeními zdraví z práce a prevenci úrazů. Jejich úkoly vymezuje podrobněji ustanovení § 35a zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, a to následujícím způsobem: „Zařízení závodní preventivní péče provádějí odbornou poradní činnost v otázkách ochrany a podpory zdraví a sociální pohody zaměstnanců, pravidelně kontrolují pracoviště podniků, zjišťují vlivy práce a pracovních podmínek na člověka při práci, vykonávají preventivní lékařské prohlídky zaměstnanců, zajišťují poskytnutí první pomoci zaměstnancům, spolupracují s příslušným orgánem ochrany veřejného zdraví a podílejí se na výchově v oblasti ochrany a podpory zdraví.“ V uvedeném zákoně je také činěn odkaz na vyhlášku č. 145/1988 Sb., o Úmluvě o závodních zdravotních službách (č. 161), která uvádí, že závodní zdravotní služba má v případě potřeby zajišťovat pro zaměstnance plnění následujících úkolů:

• a) stanovit a vyhodnocovat nebezpečí, která ohrožují zdraví na pracovišti;
• b) dohlížet na činitele v pracovním prostředí a pracovní zvyklosti, které mohou ovlivňovat zdraví pracovníků včetně hygienických zařízení, závodních jídelen a ubytoven, pokud tato zařízení obstarává zaměstnavatel;
• c) poskytovat poradenství o plánování a organizování práce včetně uspořádání pracovišť, o výběru, údržbě a stavu strojů a jiného zařízení a o látkách, jichž se užívá při práci;
• d) účastnit se na vypracování programů zlepšování pracovní praxe a zkoušek a vyhodnocování nových zařízení ze zdravotního hlediska;
• e) poskytovat poradenství o zdraví, bezpečnosti a hygieně při práci a ergonomii a individuálních a hromadných ochranných pomůckách;
• f) dohlížet na zdraví zaměstnanců v souvislosti s prací;
• g) podporovat přizpůsobování práce pracovníkům;
• h) účastnit se na opatřeních pracovní rehabilitace;
• i) spolupracovat při poskytování informací, výcviku a výchovy v oblasti zdraví a hygieny při práci a ergonomie;
• j) organizovat první pomoc a ošetření v případě nouze;
• k) účastnit se na rozboru pracovní úrazovosti a nemocí z povolání.

Je zřejmé, že náležitá interpretace některých z takto vymezených úkolů (co si vlastně lze pod plněním takových úkolů představovat) by mohla být předmětem určitých polemik. Současně je ale patrné i to, že podle toho, jakým způsobem je práce lékařů závodní preventivní péče vymezena výše uváděnými předpisy, nepatří do ní takové činnosti, jako je léčení nemocných, vystavování návrhů na lázeňskou léčbu, předepisování receptů ani rozhodování o pracovní neschopnosti zaměstnanců. Každému zaměstnanci je umožněno, aby se registroval u kteréhokoliv praktického lékaře pro dospělé, kterého si sám zvolí (pakliže jej tento lékař z nějakých důvodů nebude muset odmítnout registrovat). Tím je jednoznačně naplněno právo pacienta na svobodnou volbu lékaře, navíc s ohledem na to, že většina osob se z řady důvodů zaregistruje k péči u praktického lékaře pro dospělé v místě svého bydliště, odpadá pacientům i problém s cestováním na velké vzdálenosti v případě závažné nemoci a je snadné zajistit pro ně návštěvní službu. Lidé u nás méně často mění bydliště než zaměstnání, proto je tlak na změnu registrujícího praktického lékaře pro dospělé výrazně menší, než byl v minulosti tlak na změnu závodního lékaře. Určitou výhodou při registraci pacienta k lékaři, který provozuje svou praxi v místě pacientova bydliště, je i to, že takový lékař zpravidla také pečuje o zdraví příbuzných tohoto pacienta (je jakýmsi rodinným lékařem, což přináší z praktického i z odborného hlediska řadu výhod), zná poměry v místě jeho bydliště a mnohdy i přímo v jeho bytě apod. V souvislosti se zavedením tohoto systému také odpadla obava, že by lékař rozhodující o vystavení a udržování pracovní neschopnosti byl při této své posudkové činnosti podjatý ve prospěch zájmů zaměstnavatele svého pacienta (neboť s tímto zaměstnavatelem není v žádném vztahu).

Lékař závodní preventivní péče je podle „nového“ pojetí jakýmsi partnerem vedení závodu (podniku), který je jím zpravidla také placen a který nemůže prohlašovat, že nejedná v souladu s jeho zájmy. (Ve skutečnosti ale jsou zájmy zaměstnavatelů, zaměstnanců i celé společnosti – pokud jde o zdraví pracujících a zdravotní pohodu při práci – zpravidla totožné.) Činnost lékaře závodní preventivní péče spočívá vedle plnění úkolů, které mu legislativa ukládá (aby nemohl být zaměstnavatel stíhán orgány ochrany veřejného zdraví za jejich neplnění), zejména v poradenství, jímž zaměstnavateli, pro něhož pracuje, doporučuje realizaci takových ergonomických opatření, která zlepší pohodu při práci a tím i výkonnost pracovníků, tedy umožní mu využít co největší část jejich pracovního potenciálu bez významného rizika vzniku nebo zhoršení nemocí, které nějak souvisejí s prací. Zkušenosti z velmi rozvinutých zahraničních ekonomik ukazují, že taková role lékaře může mít pro zaměstnavatele dalekosáhlý příznivý ekonomický dopad. (Platí to obecně pro zdravotnické poradenství vykonávané v rámci primární preventivní péče.) Pokud jde o činnost lékaře závodní preventivní péče, která má charakter přímé „léčebně preventivní péče“, omezuje se v podstatě jenom na provádění preventivních lékařských prohlídek zaměstnanců, jejichž účelem je rozhodnutí o jejich zdravotní způsobilosti k práci. Kromě toho lékař závodní preventivní péče organizuje první pomoc v případě potřeby. Nevyšetřuje však, ani neléčí zaměstnance, u kterých se akutně objevilo nějaké nové onemocnění, nepředepisuje jim léky, neposílá je do lázní, ani jim nevystavuje pracovní neschopnost.

Stále nejsou ukončeny debaty o tom, jakou odbornou kvalifikaci mají mít lékaři závodní preventivní péče, kteří tuto péči poskytují zaměstnancům, na něž při práci působí různé škodlivé faktory rozdílnou měrou. Představy pracovních lékařů a všeobecných praktických lékařů (což jsou lékaři, kteří tuto péči poskytují) nejsou v této věci zcela totožné. Nelze vyloučit, že i když připravovaná legislativa tuto problematiku nějakým způsobem upraví, budou diskuse o ní pokračovat dál a podle nových zkušeností budou činěny pokusy nastavený legislativní stav pozměnit. Jisté je ale to, že v souvislosti se zavedením závodní preventivní péče se významně změnila pracovní náplň většiny pracovních lékařů. Pokud je mi známo, stala se rozhodující částí jejich činnosti. Zatímco před rokem 1992 se klinická pracovnělékařská pracoviště zabývala poskytováním primární zdravotní péče zaměstnancům jen velice malou měrou (jen málokterá z nich plnila v rámci své činnosti také roli tzv. závodních lékařů – a pakliže tomu tak bylo, nikdy se nejednalo o stěžejní náplň jejich práce), v současné době tvoří závodní preventivní péče zřejmě naprosto převažující a rozhodující část jejich zdravotnické práce. Při poskytování závodní preventivní péče nalezlo uplatnění i mnoho pracovníků zabývajících se v minulosti hygienou práce, kteří by nejspíše po výrazných redukcích počtu pracovníků a změně struktury hygienické služby bez možnosti vykonávat právě tuto péči nenalezli přiměřenou pracovní pozici. Původní představy některých pracovníků hygienické služby, kteří se připravovanými změnami cítili být ohroženi a hledali určité řešení přicházejících i očekávaných změn v určitém velkolepém uplatnění v rámci poskytování zdravotní péče pracujícím (představy o uplatnění tisícových počtů pracovních lékařů v rámci poskytování nově vytvářené závodní preventivní péče, návrhy na vytváření center pracovního lékařství, kde by pod jejich vedením pracovaly týmy odborníků zaměřených na komplexní poskytování zdravotní péče pracujícím v řadě lékařských oborů a na laboratorní činnost, která se původně prováděla v rámci provozu redukující se hygienické služby) se však ukázaly jako nereálné a nenaplnily se. Tyto a podobné myšlenky s možným dalekosáhlým dopadem (považované však mnohými klinickými pracovníka od samého počátku za naivní) nebylo možné zrealizovat kromě jiného i proto, že kvalifikovaných pracovních lékařů je u nás velmi málo a nyní tento obor už ani není zařazen mezi tzv. základní obory. Přesto je nutné konstatovat, že zavedení závodní preventivní péče se stalo faktorem, který dokázal udržet existenci naprosté většiny klinických pracovnělékařských pracovišť a je i rozhodující podmínkou jejich současné existence. Je otázkou, v jaké roli by se mohla ocitnout pracovnělékařská pracoviště v případě, že by kupř. byla zrušena povinnost zaměstnavatelů zajistit pro všechny své zaměstnance závodní preventivní péči (o čemž se ovšem samozřejmě ani neuvažuje).

Zdá se, že také budoucnost oboru pracovní lékařství je u nás svázána se závodní preventivní péčí. Posudková činnost v pracovním lékařství, zejména posuzování a uznávání nemocí z povolání a sledování zdravotního stavu osob s profesionálním postižením zdraví, zřejmě nemůže být stěžejní náplní tohoto oboru a její podíl na celkovém objemu práce pracovních lékařů se může v následujících letech snižovat. (Došlo by k tomu pravděpodobně za situace, kdyby nabyly účinnosti příslušné pasáže zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, v platném znění, které významným způsobem mění – snižují – dávky, které by byly pracujícím poskytovány při zjištění nemoci z povolání nebo při existenci zdravotních následků pracovních úrazů. V takové situaci by nejspíše velice poklesl zájem zaměstnanců o uznání nemoci z povolání.) Pracovní lékaři se budou moci uplatňovat především jako lékaři závodní preventivní péče, zvláště u zaměstnavatelů, jejichž zaměstnanci jsou při práci vystaveni vysokému zdravotnímu riziku. (Nicméně lze předpokládat, že vysoce rizikových prací bude spíše ubývat, a to nejen v souvislosti se stále postupující změnou struktury naší ekonomiky, ale i jako důsledek zavádění dokonalejších a bezpečnějších pracovních postupů při všemožných činnostech, jejichž výkon je prozatím spojen s vysokými pracovními riziky.) Pracovní lékaři by se také mohli efektivně uplatnit při školení praktických lékařů pro dospělé, kteří se budou chtít uplatnit jako lékaři závodní preventivní péče. Těchto lékařů je ve srovnání s počtem pracovních lékařů velké množství. Skupina těch praktických lékařů pro dospělé, kteří se budou věnovat závodní preventivní péči, se v důsledku přirozené cirkulace pracovníků navozené věkem i z jiných důvodů může průběžně obměňovat, takže pracovní lékaři se budou moci téměř trvale uplatňovat při jejich vzdělávání. Povšimněme si, že již v nynější době je těžištěm práce subkatedry pracovního lékařství Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví školení praktických lékařů pro dospělé, kteří se zaměřují na poskytování závodní preventivní péče. Tento trend bude nejspíše existovat i v budoucnosti.

Pracovní lékaři tedy mohou být rádi, že péče poskytovaná zaměstnancům tzv. závodními lékaři byla nahrazena závodní preventivní péčí, v níž se mohou velmi efektivně uplatnit. Existence závodní preventivní péče dává pracovním lékařům nejen substrát pro jejich práci, ale také možnosti dalšího rozvoje jejich oboru a staví je na významné místo v našem zdravotnictví. Nebýt závodní preventivní péče v její současné legislativní i reálné podobě, naše pracovní lékařství by nemohlo mít takovou podobu, jakou má, a ani by nemělo takové perspektivy, jaké se před ním otvírají.

Praha 22. 6. 2011

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA