Pracovní lékařství ve Slovenské a České republice – srovnání

Súhrn

Souborný referát se věnuje rozdílům v oboru pracovní lékařství a přináší přehled v pracovněprávní problematice v České a Slovenské republice. Autoři článku si nedávají za cíl hodnotit, který systém je lepší, ale úkolem bylo přiblížit čtenářům hlavní odlišnosti v obou systémech, v ideálním případě nabrat inspiraci při neustále probíhajících změnách koncepce oboru pracovní lékařství.

Klíčová slova:
legislativa nemocí z povolání, odškodnění za bolest, ztížení společenského uplatnění, pracovní lékařství, posudková kritéria, rozdělení Československa, finanční dopady profesionálních onemocnění, vývoj nemocí z povolání, srovnání seznamů nemocí z povolání, srovnání pracovního lékařství ve Slovenské a České republice

Úvod

Od rozdělení Československa v lednu 1993 uplynulo 18 let a Česká i Slovenská republika, byť vycházely ze stejných základů, prošly dlouhou cestu. Dnes je již legislativa obou států „plnoletá“, a tak nadešel čas podívat se, jak se pracovní lékařství v jednotlivých státech vyvíjelo, kam se dostalo a kam směřuje. Časopis Pracovní lékařství má čtenáře jak na Slovensku, tak v Čechách, kteří se pravidelně scházejí a vyměňují si své zkušenosti a poznatky, ale v kuloárech není prostor na detailnější rozbor legislativních nuancí, a proto by mohlo být přínosné, abychom se podívali na tuto problematiku podrobněji. Doufáme, že čtenáři z obou zemí najdou v článku nové informace a třeba i inspirace, jak by se dalo leccos vylepšit.

Seznam nemocí z povolání a volná položka

Do konce roku 1992 platil při posuzování nemocí z povolání společný Seznam nemocí z povolání, který obsahoval celkem 44 položek. Následující přehled změn tohoto seznamu uvádí tabulka 1 (seznam právních předpisů definující a upravující seznam nemocí z povolání).

Slovensko dodnes vychází z tohoto seznamu, který byl doplněn podle Evropských doporučení na součastných 47 položek včetně tzv. volné položky, která obsahuje libovolnou nemoc z povolání (uznává se vždy po schválení „Celoslovenskou komisiou pre posudzovanie chorôb z povolania“) [9].

Český seznam nemocí z povolání je rozdělen podle tematických okruhů do 6 kapitol – tabulka 2 (rozdělení seznamu nemocí z povolání v ČR) [8]. Každá kapitola pak obsahuje jednotlivé položky, kterých je celkem 88 (58 + 12 + 13 + 1 + 3 + 1). Volná položka jako taková se v seznamu nenachází, i když v kapitole I, IV a V je ponechán „manévrovací“ prostor na posouzení jakékoliv nemoci, pokud jsou podle nejnovějších vědeckých poznatků způsobené příslušnou noxou – chemickou látkou, biologickým činitelem nebo postihují kůži.

Trend v hlášení nemocí z povolání je jako v jiných zemích Evropské unie klesající, počty hlášených nemocí z povolání ukazuje graf 1 (vývoj počtu hlášených nemocí z povolání) [7], vyjmenovávat příčiny by byla spekulace. Za zmínku stojí rozdíl v absolutních číslech počtu hlášených případů. Zatímco se na Slovensku hlásí každoročně kolem 500 nově vzniklých nemocí z povolání, v Čechách je jejich počet více než dvojnásobný.

Vzhledem k rozdílné velikosti obou zemí není metodicky správné porovnávat jen absolutní počty nemocí. Vztáhli jsme proto tato čísla k aktuálnímu počtu obyvatel v jednotlivých letech a vypočetli prevalenci nemocí z povolání. Při výpočtech jsme vycházeli z dat Českého a Slovenského statistického úřadu [5, 6]. Jak ukazuje graf 2 (vývoj počtu hlášených nemocí z povolání na 100 000 obyvatel), na Slovensku je šance, že pacientovi bude přiznána nemoc z povolání, podstatně nižší. Otázkou zůstává, zda je to způsobeno tím, že jsou podmínky pro splnění diagnostických kritérii při šetření na Slovensku přísnější, nebo je menší zájem ze strany pacientů, případně horší záchyt případů. Podrobněji se těmto otázkám budeme věnovat dále.

Specializovaná způsobilost

V obou zemích existuje síť odborných pracovních lékařů, kteří mají specializovanou způsobilost v oboru pracovní lékařství. V Čechách je od zavedení vyhlášky č. 185/2009 Sb. tato odbornost nástavbovou specializací, přičemž obor hygiena a epidemiologie zůstal mezi základními obory [8]. Pracovní lékařství na Slovensku patří, jako ve většině vyspělých zemí, mezi základní lékařské atestace [1].

Navíc slovenské ministertvo zdravotnictví nabízí lékařům i další nástavbové specializace, a to v oboru „Klinické pracovné lekárstvo a klinická toxikológia“, určené pro lékaře vykonávající práci na klinikách pracovního lékařství, respektive v hlásících centrech nebo „Preventívne pracovné lekárstvo a toxikológia“ pro odborníky na Regionálnych úradoch verejného zdravia (dále jen RÚVZ; pozn. obdoba českých hygienických stanic nebo zdravotních ústavů). Dále je pro lékaře vybraných oborů, kteří chtějí provádět závodní preventivní péči (dále jen ZPP), avšak problematice pracovního lékařství se nechtějí věnovat v plné výši, vyčleněn nástavbový obor „Služby zdravia pri práci“, kterého absolventi mohou vykonávat preventivní péči v závodech, které nejsou vyhlášené jako rizikové.

Pracovní lékař se tak stává důležitým odborníkem tam, kde je vyšší riziko vzniku nemocí z povolání, a to na pracovištích zařazených do 3. a 4. kategorie. Původní záměr byl, aby všichni poskytovatelé prevence při práci měli supervizi pracovního lékaře, který by de facto nejen vedl tým lékařů poskytujících ZPP, ale je i kontroloval, školil, byl odborným garantem a zodpovídal za náplně pracovních prohlídek. Rozsah péče, délku studia a návaznost na atestace z jiných oborů přehledně znázorňuje tabulka 3 (přehled atestačních oborů v oblasti pracovního lékařství) [1].

Jak z tabulky vyplývá, čeští praktičtí lékaři mohou plně poskytovat ZPP bez jakéhokoliv vzdělávání se v pracovním lékařství (mimo práce v specializovaných centrech pro hlášení nemocí z povolání). Systém v České republice nemotivuje mladé lékaře ke specializování se na pracovní lékaře a na úroveň poskytování prevence při práci nikdo nedohlíží. Tento nedostatek je podporován i legislativně v připravovaném zákoně o zdravotních službách. Počet pracovních lékařů se každoročně snižuje a obor se stává čím dál tím mméně atraktivním. Možná i díky tomu, že nemá „lukrativitu“ ve finančně výhodné závodní preventivní péči.

Závodní preventivní péče

V obou zemích je povinnost zaměstnavatele zajistit ZPP (respektive „pracovnú zdravotnú službu“, dále jen PZS) zakotvena v legislativě (v ČR Zákoník práce – Z. 262/2006 Sb., v SR Z. 124/2006 Z. z., o bezpečnosti a ochrane zdravia pri práci) [8, 9]. Slovensko zavedením PZS (Z. 355/2007 Z. z., o verejnom zdraví) a vydaním zákona o bezpečnosti při práci (Z. 124/2006 Z. z.) přišlo o síť ambulancí klinického pracovního lékařství s přesně danou rajonizací, a otevřela se tak cesta tržnímu hospodářství v celém systému, který je financován zaměstnavateli.

V Čechách je možné, že ZPP je hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a to paradoxně všeobecným praktickým lékařům de facto bez odborné způsobilosti, nikoli však (všem) klinikám pracovního lékařství. Zdravotní pojišťovny se snaží eliminovat platby za ZPP omezením smluv s klinikami pracovního lékařství, a tím je diskriminují v konkurenčním boji o poskytování ZPP podnikům. Díky nedokonalostem v systému se tak může objevit dvojí financování ZPP jak od pojišťoven, tak od zaměstnavatelů. Platby pojišťovnou by měli být vymezeny pouze tam, kde se nejedná o předepsanou preventivní prohlídku, ale o mimořádnou prohlídku, např. na žádost zaměstnance, na žádost lékaře nebo při změně zdravotního stavu.

Síť ambulancí klinického pracovního lékařství

Pro oba státy při posuzování nemocí z povolání neplatí svobodná volba lékaře. Na Slovensku pacient patří do nejbližší spádové ambulance pracovního lékařství, ale není vyloučeno, že bude vyšetřován opakovaně, a to na několika klinikách (pro případ, že by někde se svými požadavky na přiznání nemoci z povolání uspěl „lépe“).

V obou zemích by měla platit zásada, že pokud se jedná o pracujícího poškozeného, spádovou kliniku nemocí z povolání určuje místo pracoviště, kde nemoc mohla vzniknout, v opačném případě místo bydliště (u důchodců a nezaměstnaných). Dalším společným znakem je, že k objednání na odborné vyšetření při podezření na nemoc z povolání není nutný výměnný list nebo žádanka, pacient může být vyšetřen i na vlastní žádost. Žádna země zákonem neukládá povinnost lékařům odesílat pacienta s podezřením na poškození zdraví z práce k vyšetření pracovním lékařem.

Česká legislativa striktně vymezuje pole působností jednotlivých hlásicích center, a to vydáním „Seznamu středisek nemocí z povolání, které uznávají nemoci z povolání“ včetně spádových oblastí (příloha 1; vyhláška č. 342/1997 Sb.) [8]. Tím se eliminuje duplicitní šetření, zlepšuje dostupnost pracovišť pro účely prověření podmínek vzniku onemocnění příslušnými hygienickými stanicemi a zajišťuje dostupnost specializovaných klinických pracovních ambulancí po celé České republice.

Vzhledem k rozdílným seznamům nemocí z povolání je těžké porovnávat činnost českých a slovenských klinik pracovního lékařství. Z grafů 3 (nejčastěji hlášené nemoci z povolání v ČR) a 4 (nejčastěji hlášené nemoci z povolání v SR) lze vyčíst, že v obou zemích bezkonkurenčně dominují nemoci způsobené jednostranným nadměrným a dlouhodobým zatěžováním, které několikanásobně převyšují ostatní diagnózy. Následuje poškození zdraví z práce s vibračními nástroji a časté jsou i infekční a kožní choroby. Poznámka: Vzhledem k doposud neuveřejněným statistikám SR za rok 2010 byla použita data z roku 2009, pro ČR nejnovější data z loňského roku [7].

Komise pro posuzování nemocí z povolání

Pro zajištění jednotných postupů musí být všechna slovenská profesionální onemocnění podrobně prozkoumána na příslušných regionálních komisích pro posuzování nemocí z povolání (v Bratislavě, v Martině, nebo v Košicích).

Pokud nedojde k dostačující odborné shodě členů komise, případ postupuje před nejvyšší instanci tvořenou největšími odborníky a autoritami v oboru, kterou ustanovuje Ministerstvo zdravotníctva SR. Navíc projednává všechny případy podezření na nemoc z povolání, která by patřila do volné položky. Tato „Celoslovenská komisia pre posudzovanie chorôb z povolania“ zasedá zpravidla v Bratislavě. Výsledkem je vydání vrcholného odborného doporučení, tedy dokumentu, který k ničemu poškozeného nezavazuje, ani neopravňuje, a samotné rozhodnutí, zda se jedná o nemoc z povolání či nikoliv, vykoná příslušný předkládající odborník [2].

V ČR Společnost nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně založila „Českou komisi pro posuzování nemoci z povolání“ a „Moravskoslezskou komisi pro posuzování nemocí z povolání“. Obě tyto komise se pravidelně každý měsíc scházejí a projednávají nikoliv všechny, ale „pouze“ složité případy, kdy rozhodnutí, zda se jedná o nemoc z povolání či nikoliv, je ztíženo diagnostickými nebo hygienickými nejasnostmi. Obě komise se setkávají několikrát ročně. Indikace k projednání na těchto komisích je v pravomoci vedoucích pracovníků jednotlivých středisek a postoupení případu před komisi, tedy není podmínkou pro uzavření šetření nemoci z povolání.

Případy odvolání proti rozhodnutím vydaným hlásicími středisky nemocí z povolání, která jsou začleněna do zdravotnických zařízení zřizovaných MZČR, řeší „Odborná komise MZ ČR pro posuzování nemocí z povolání“.

Diagnostická kritéria

Jak z definice vyplývá, nemocí z povolání může být taková nemoc, která je uvedena v seznamu nemocí z povolání a vznikla za podmínek v něm uvedených [4]. Český ani slovenský seznam přesněji nespecifikuje tyto podmínky, v některých případech stanoví nanejvýš klinický stupeň onemocnění. Diagnostická kritéria jsou tak trochu tajemstvím ukrývaným uvnitř oboru, nejsou zveřejněna na stránkách společnosti pracovního lékařství, natož na webech jiných odborných společností a už vůbec ne veřejně přístupná.

Důvody jsou však víc než opodstatněné. Posuzování nemocí z povolání je velmi komplexní proces, často zatížený složitou analýzou ještě složitěji získaných výsledků vyšetření. Nejde tedy ve všech případech jednoznačně říci, co a jak je potřeba splnit pro přiznání profesionality daného onemocnění. Navíc vydání a zveřejnění kritérií by zjednodušilo cestu kverulantům a simulantům, zvláště finančně motivovaným (finančním dopadům je věnovaná další kapitola). A vzhledem k narůstajícím soudním sporům by vydání oficiálních diagnostických kritérií poskytlo prostor k nepříjemným právnickým kličkám.

Ke sjednocení postupů a transparentnosti v posuzování profesionálních onemocnění by však bylo výhodné vytvořit alespoň rámcově doporučení (nikoliv závazné standardy) pro diagnostická kritéria při posuzování všech nemocí z povolání. V poslední době je tvorba guidelinů světovým trendem, a to nejen ve zdravotnictví. Kromě výše zmíněných důvodů by to mohlo přinést pozitivní efekt do oboru hlavně tím, že bychom sdíleli naše diagnostické pochody s odborníky jiných oborů a tím je upozornili na důležité aspekty konkrétních diagnóz. Výsledkem by mohl být větší záchyt pacientů s podezřením na poškození zdraví z práce lékaři jiných specializací.

Bez vytvořených jasných posudkových kritérii může nastat situace, že zatímco jedna klinika pracovního lékařství dané onemocnění považuje za nemoc z povolání, druhá klinika má jiný názor. Příkladem by mohla být tolik mediálně diskutovaná mexická chřipka. Zprvu se zdálo, že nový neznámý kmen by mohl natropit velké škody na zdraví, včetně ireverzibilních, zdravotníci měli být dokonce proti ní povinně očkováni. I nekomplikovaný průběh může být těžký. V některých centrech se hlásí jakákoliv prokázaná klinická forma infekce pandemickým virem H1N1, někde pouze s komplikovaným průběhem.

Obecně lze říci, že pro naplnění posudkových kritérií musí být splněna kritéria jak klinická, tak hygienická. Na tomto místě se nebudeme rozepisovat, jaká jsou jednotlivá kritéria, to by vydalo dostatek informací na celou publikaci, shrneme tedy jen hlavní rozdíly v obou zemích.

Při pohledu na počet hlášených infekčních onemocnění z roku 2010 [7, 11], který přehledně ukazuje graf 5 (vývoj hlášených infekčních nemocí z povolání), jasně vidíme, že zatímco se na Slovensku hlásí kolem 50 případů ročně, v Čechách statistiky oscilují kolem čísla 200. Po podrobnějším prozkoumání je patrné, že rozdíl je způsobený odlišným posuzováním expozice. V Čechách hygienická stanice při svém šetření posuzuje, zda poškozený pracoval za takových podmínek, ze kterých by mohla vzniknout nemoc z povolání. Zda se zaměstnanec opravdu nakazil v práci, či nikoliv, není předmětem zkoumání. Postačí, že inkubační doba odpovídá pracovní expozici. Na Slovensku se vždy pátrá po způsobu získání nákazy, respektive po zdroji infekce.

Pro pochopení uvedeme příklad. Pokud se slovenský zdravotník nakazí například tuberkulózou, pro uznání profesionality je nutné prokázat zdroj nákazy (pátrá se po osobě, od které infekční agens získal, dokonce i přibližně dobu expozice). Zdroj (pacient/léčený nebo ošetřovaný) a nakažený „profesionál“ (pacient s podezřením na nemoc z povolání) by v ideálním případě měli mít stejný kmen a sérotyp bakterie. Pokud není shoda, průkaz o zdroji není potvrzen a hygienická kritéria pro hlášení nemoci z povolání nejsou naplněna. V tomto ohledu mají slovenští kolegové-hygienici mnohem těžší pozici.

Při porovnávání obou systémů vyvstává otázka, co je správnější – ať už z ekonomického hlediska nebo morálního. Hlavním cílem pracovního lékařství je ochrana zdraví zaměstnance, odškodňování pacienta je věc druhořadá. Co nám ale říká etika? Co je menší zlo? Označit za nemoc z povolání onemocnění, které ve skutečnosti nevzniklo v práci, nebo se nepostarat o člověka, který se poškodil při plnění pracovních povinností, ale nepodařilo se nám to prokázat?

Odškodnění za bolest a ztížení společenského uplatnění

Přiznáním nemoci z povolání má pacient nárok na odškodnění za bolest nebo ztížení společenského uplatnění, popř. obojí. Principy přiznávání jsou v obou republikách stejné. Výše odškodnění se vzhledem ke kolísání síly měny a inflaci stanovuje v bodech. Výše bodu je stanovena v legislativě, přehled právních předpisů, týkajících se vývoje ceny jednoho bodu, ukazuje tabulka 4 (přehled legislativy upravující cenu bodu při odškodňování nemocí z povolání) [8, 9].

Vyhláška stanovující fixní hodnotu bodu neodpovídá společenské potřebě. Slovenská republika se s nutností neustálého upravování ceny bodu (opakovaným novelizováním této vyhlášky) vypořádala velmi jednoduše. Přijala zákon č. 437/2004 Z. z. (dále jenom zákon), o náhradě za bolest a ztížení společenského uplatnění, který kromě podmínek a náležitostí při odškodňování sice zachoval zažitý bodový systém, ale vylepšený o možnost velmi pružné automatické valorizace hodnoty bodu [3].

Zákon váže hodnotu bodu na sumu odpovídající 2 % průměrné měsíční mzdy zaměstnance SR zjištěné Statistickým úřadem SR za kalendářní rok, který předcházel vzniku nemoci z povolání. Vypočtená výsledná suma se zaokrouhlí na celé desítky směrem nahoru a představuje výšku náhrady za jeden bod. Ministerstvo zdravotnictví SR je povinné nejpozději do konce dubna příslušného kalendářního roku stanovit hodnotu bodu. Vývoj ceny slovenského bodu znázorňuje tabulka 5 (vývoj ceny bodu při odškodňování nemocí z povolání). Pro porovnání doplňujeme ekvivalent v českých korunách, vždy podle příslušného kurzu v jednotlivých letech [3].

Grafické znázornění historie valorizace hodnoty bodu při odškodňování bolestného a ztížení společenského uplatnění zachycuje graf 6 (vývoj ceny bodu při odškodňování nemocí z povolání na Slovensku v přepočtu na Kč) [8, 9].

Při srovnávání odškodnění se nabízí nahlédnout do bodovacích tabulek, které jsou v přílohách výše zmíněných právních předpisů o odškodnění za bolest a ztížení společenského uplatnění. Rozsah odškodnění nejčastěji hlášených nemocí z povolání uvádí tabulka 6 (výše odškodného u nejčastěji hlášených nemocí z povolání) včetně jejich přepočtu na Kč [8, 9].

V tabulce 6 uvádíme aktuálně platný přepočet bodů na peníze pro lepší vykreslení finančních dopadů. Na první pohled je patrno, jak velký je rozdíl ve výši odškodného v jednotlivých zemích. V bolestném rozdíly nejsou tak markantní, ale zatímco za ztížení společenského uplatnění dostane český pacient řádově desítky až pár stovek tisíc korun, slovenský pacient si přilepší v přepočtu statisíci až miliony korun (odškodné se samozřejmě vyplácí v eurech) [10].

Závěr

Pracovní lékařství na Slovensku a v Čechách se přes společnou historii a podobné socioekonomické klima za téměř 19 let od rozdělení Československa navzájem rozchází. Rozdíly jsou patrné ve všech oblastech oboru. Blízkost jazyků a tradice nás však vybízí ke vzájemné spolupráci. Pojetí obou oborů má své nedostatky, ale pouze vzájemná spolupráce nám je pomůže překonat.

Došlo dne 18. 11. 2011.

Přijato do tisku dne 24. 11. 2011.

Kontaktní adresa:

MUDr. Zuzana Topolovská

Klinika pracovního a cestovního lékařství

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

e-mail: topolovska@fnkv.cz