Lékařské posudky a spolupráce pacientů při vyšetření

„Nikdy nikomu nic nevěřte.“ To říkal jeden z mých moudrých učitelů, když se skupinou studentů lékařství, do níž jsem patřil, probíral problematiku vystavování a ukončování krátkodobé pracovní neschopnosti. Upozorňoval tím na skutečnost, že činí-li lékař rozhodnutí, která mají pro pacienty, kterých se týkají, významný sociální, ekonomický či jiný dopad, je velmi problematické důvěřovat všem jejich tvrzením. Nebyl to projev negativistického postoje k pacientům, ale vyjádření mnohaleté zkušenosti zmiňovaného učitele (doložené následně řadou pozoruhodných kazuistik).

Bylo by samozřejmě ideální, kdyby lékaři vystavovali své posudky na základě dokonalého poznání objektivní reality (kupř. zdravotního stavu a ergonomických charakteristik určité práce při rozhodování o vystavení či ukončení krátkodobé pracovní neschopnosti nebo při uznávání nemoci z povolání apod.). Ve skutečnosti mohou být představy hodnotícího lékaře o reálném zdravotním stavu posuzovaného jedince neúplné nebo zkreslené, také informace o charakteru a stupni působení nepříznivých faktorů při práci nemusejí zcela korelovat s realitou. Navíc nelze zanedbat, že při rozhodování lékaře se vedle objektivních poznatků prakticky vždy uplatňují i určité subjektivní faktory z jeho strany (kupř. jeho znalosti a zkušenosti, momentální nálada, místní zvyklosti, určitá „obavnost“ či alibismus při rozhodování, sociální cítění, tendence důvěřovat svým pacientům a akceptovat jejich přání či požadavky apod.).

Významný podíl chování a tvrzení pacientů na činění lékařských posudkových závěrů, který v individuálním případě nemusí být zřetelný a je vždy velmi nesnadno prokazatelný, lze snadno doložit statistickými údaji. Četnosti i charakter některých lékařských rozhodnutí, zdánlivě odvozených výhradně jenom z objektivní reality, totiž velmi významně koreluje se změnami sociálních a ekonomických parametrů. Kupříkladu se ukazuje, že počet vystavených pracovních neschopností i průměrná doba jejich trvání jsou velmi úzce svázány s pravidly pro výplatu nemocenských dávek (a s jejich výší), že při realizaci útlumových programů v hornictví vypukají epidemie nemocí z povolání postihujících pohybový a nervový aparát, že charakter pracovních omezení deklarovaných v lékařských posudcích do značné míry závisí na tom, zda hodnocená odchylka od normálního zdravotního stavu je obecným onemocněním (a pacientovi z její existence nevyplývá nárok na žádné odškodnění), nebo zda jde o profesionální postižení zdraví (s nárokem na náhradu za ztrátu na výdělku) apod. Některé známé skutečnosti je obtížné vysvětlovat jinak než jako důsledek uplatnění se subjektivních faktorů ze strany pacientů. Jak jinak vysvětlit, že určitá poškození zdraví – jde-li o následky pracovních úrazů – vedou k významně delší pracovní neschopnosti než stejná poškození zdraví, která vznikla následkem obecných úrazů? Jak vysvětlit skutečnost, že osoby s poměrně těžkými zdravotními poruchami obecného původu se mnohdy snaží pracovat i za pro ně velice nesnadných podmínek, zatímco osoby s velmi lehkým postižením zdraví profesionálního původu se cítí být vyřazeny z výkonu téměř každé práce? Proč byly některé nemoci u zaměstnanců téměř neznámé až do doby, než se začaly uznávat za nemoci z povolání, a pacienti, kteří jimi trpí, mohli získat odškodnění?

Určitým posudkovým problémem je, že uvede-li pacient lékaře v omyl nějakým svým zkresleným či neúplným tvrzením nebo agravací obtíží, lékař zůstává (až na zcela výjimečné případy) odpovědný za posudkový závěr, který na základě takových podkladů učiní. Je věcí lékaře, aby si ověřil tvrzení, z nichž vychází, aby si vyžádal všechnu zdravotnickou dokumentaci, která může ozřejmit realitu, aby indikoval vyšetření, která mohou objektivizovat tvrzení pacienta. Naproti tomu pacient může snadno argumentovat tím, že celé věci nerozumí, že pořádně nepochopil ani to, na co byl lékařem tázán, že v době dotazu určitou věc vnímal tak, jak ji charakterizoval atd. Buďme tedy velmi opatrní k tvrzením pacientů, z nichž odvozujeme své závěry. Nezapomínejme, že riziko vyplývající ze skutečnosti, že tato tvrzení nejsou přesná (nebo že jsou nepravdivá), neseme převážně my.

Je zřejmé, že výsledky provedených vyšetření a tím i podklady k činění lékařských rozhodnutí závisejí na spolupráci vyšetřovaných pacientů velmi rozdílnou měrou. Některé argumenty, které bereme v potaz při činění našich posudkových závěrů, jsou de facto jen přejatými tvrzeními pacientů. Jde o údaje o tom, kdy obtíže začaly, jak se projevovaly, za jakých okolností došlo k úrazu, jaké pocity vnímá pacient při pohmatu či poklepu, jak intenzivní jsou bolesti a čím jsou vyvolávány atd. Také výsledky některých vyšetření jsou do značné míry jen odrazem toho, jak pacienti při jejich provádění spolupracují a co chtějí vyjádřit. U pacienta, který je nějakým způsobem motivován, aby přiměl lékaře k učinění určitého diagnostického či posudkového závěru, je velmi nesnadné hodnotit nálezy učiněné při psychologickém či psychiatrickém vyšetření, při stanovení rozsahu aktivní hybnosti, při hodnocení svalové síly či bolestivosti apod. Nezapomínejme také, že mnohá vyšetření, jejichž výsledky často vnímáme jako objektivní, jsou ve skutečnosti zásadním způsobem ovlivňována spoluprací pacientů při jejich provádění. Takovými vyšetřeními jsou třeba prahová tónová audiometrie, spirometrie nebo testy výkonnosti nebo smyslového vnímání. Dokonce i výsledky vyšetření, která se na první pohled jeví jako zcela objektivní, mohou být pacienty velmi výrazně ovlivněna. Poučený pacient si totiž snadno dokáže objektivní symptomy určitého postižení zdraví snadno vytvořit před samotným vyšetřením. Kupříkladu je-li prováděno elektromyografické vyšetření, které má potvrdit existenci syndromu karpálního tunelu a určit stupeň jeho závažnosti, nebo třífázová scintigrafie se zaměřením na oblast loketních kloubů pro potvrzení diagnózy epikondylitidy, může si pacient objektivní projevy zmíněných onemocnění navodit tím, že v den před vyšetřením bude horní končetiny úmyslně výrazně přetěžovat prací na zahradě či v domácnosti. Před objektivním audiologickým vyšetřením lze přechodně snížit sluchový práh akutním akustickým traumatem (třeba výstřelem z lovecké zbraně), před dermatologickým vyšetřením může pacient exponovat kůži takovým způsobem, aby si způsobil ekzémové projevy, při testování na alergickou rinitidu lze (zvláště po provedení testu) snadno navodit zduření a hypersekreci nosní sliznice různými snadno dostupnými způsoby atd. atd.

Je velmi problematické odškodňovat pacienty za nemoci, o jejichž charakteru a stupni pokročilosti si můžeme činit představu převážně jenom na základě tvrzení samotných pacientů a výsledků vyšetření, které závisejí na jejich dokonalé spolupráci. Možná právě proto jsou takové nemoci jen velmi neochotně a opatrně zařazovány kupř. do seznamů nemocí z povolání. Povšimněme si, že ani v seznamu nemocí z povolání, který platí v naší zemi, nejsou obsaženy žádné duševní nemoci ani psychosomatická onemocnění (přestože lze stěží pochybovat o tom, že neurózy nebo reaktivní deprese a řada psychosomatických onemocnění může být vyvolána pracovním stresem). Zkušený lékař, který se zabývá posudkovou činností, si jistě dokáže učinit představu, k jakým praktickým důsledkům by vedlo, kdyby společnost začala poskytovat pacientům finanční kompenzaci za jejich tvrzení o duševních potížích způsobených prací. Rovněž bolestivé páteřní syndromy nemohou být u nás hodnoceny jako nemoci z povolání ve smyslu platných předpisů. U těchto nemocí je situace složitější, neboť důvodů, pro které se společnost rozhodla nepovažovat je za nemoci z povolání, je zřejmě více. Nicméně nelze zanedbat, že představu o stupni a závažnosti bolestivého páteřního syndromu si lékař vytváří do značné míry na základě tvrzení pacienta a podle jeho reakcí při prováděných vyšetřeních. Nelze zanedbat ani to, že objektivní nálezy při nemocech páteře (zejména stupeň degenerativních změn na obratlích) velmi často (připusťme, že většinou) nekorelují s klinickými potížemi, jimiž pacienti trpí. Nesoulad mezi objektivními nálezy a subjektivními stesky je přitom závažnou skutečností, která velmi znesnadňuje zařadit choroby, pro něž je tento jev charakteristický, mezi odškodňované nemoci z povolání.

Upozorňuji, že velkým problémem je posuzování duševních potíží způsobených pracovními i jinými úrazy. Vyhláška č. 440/2001 Sb., v platném znění, totiž umožňuje duševní následky těchto úrazů odškodňovat. O rozpacích, které jsou s tím spojeny, svědčí kromě jiného i to, že různí psychiatři přiřazují duševním poruchám zjištěným u jimi vyšetřovaného pacienta naprosto rozdílná bodová ohodnocení ztížení společenského uplatnění. Sám jsem se setkal se situací, kdy tři různé subjekty přiřadily duševnímu stavu posuzovaného jedince zcela rozdílné bodové ohodnocení ztížení společenského uplatnění, a to v rozmezí od 0 do 4500 bodů! Takové rozdíly v posouzení jediného patologického stavu nemají v jiných oblastech medicíny obdobu. Problémem hodnocení závažnosti duševních poruch bývá i to, že psychiatři zpravidla odmítají korelovat své hodnocení s nějakými alespoň částečně objektivizovatelnými faktory, jakými jsou kupř. množství podávaných léků, četnost návštěv u psychiatra, nutnost a případně doba hospitalizace, invalidita pro duševní potíže, omezení způsobilosti k právním úkonům apod.

Nemohu samozřejmě prohlašovat, že všichni pacienti jednají nepoctivě v případech, kdy jim jde o získání určitých sociálních či jiných výhod, nicméně lékař, který se posudkovou činností zabývá, by měl o takové možnosti uvažovat a pokusit se ji z rozhodovacího procesu eliminovat. Jaké metody tedy používají nepoctiví pacienti ve snaze domoci se nějakého prospěchu neoprávněně? (V dalším textu se budu zabývat jenom situacemi, s nimiž jsem se ve své praxi setkal.)

Vcelku jednoduchou metodou, která je v některých případech obdivuhodně snadná, je záměna pacientů. Nejsnáze je proveditelná při laboratorních vyšetřeních. Pacient namísto sebe pošle na rentgenové vyšetření, k odběrům krve či k jiným vyšetřením svého spolupracovníka. Povšimněme si, jak málo důsledně se mnohdy realizuje identifikace jedince při provádění takových vyšetření. (Kupříkladu totožnost pacienta je důkladně přezkoumána při jeho příchodu na vyšetření na radiodiagnostickém pracovišti. Pak ale čeká v čekárně mezi jinými pacienty na předvolání k plánovanému vyšetření. Po určité době je vyvolán jménem a dostaví se na určené místo. Rentgenový laborant však již zpravidla nekontroluje jeho totožnost. Podobně se postupuje i při jiných vyšetřeních.) Ve sdělovacích prostředcích byl probírán analogický případ, který se však odehrál mimo oblast zdravotnictví. K jazykovým zkouškám, jejichž úspěšné absolvování je podmínkou pro udělení našeho státního občanství, docházela namísto jedinců, kteří o jeho udělení žádali, osoba, která se jako jediná z celé skupiny žadatelů naučila česky. Uváděn byl i případ skupiny cizinců, z nichž jenom jeden uzavřel zdravotní pojištění, avšak na jeho doklady se chodili nechat léčit všichni (sobě podobní) členové této skupiny. Je zřejmé, že záměna jedince není ničím, co bychom v případech, kdy lze očekávat silnou motivaci pacienta k dosažení nějakého výsledku vyšetření, mohli považovat za vyloučené.

Vzácná nebyla ani různá úprava zdravotnické dokumentace účelově jednajícími jedinci. Poměrně snadné to bylo v době, kdy zdravotnické doklady nebyly vedeny v elektronické podobě. Často se pak stávalo, že některé lékařské zprávy kupř. nebyly označeny datem nebo jménem pacienta, navíc existovala možnost činit do nich různé vpisy apod. Nebylo pak obtížné lékařské zprávy různým způsobem upravovat. Zavedení elektronické dokumentace činění takových úprav prakticky znemožnilo. Vzácné nebylo ani ztrácení či zatajování určité části zdravotnické dokumentace. Někteří pacienti měli snahu odstranit z ní ty pasáže, které přinášely údaje vyznívající v neprospěch cíle, kterého se snažili dosáhnout. Kupříkladu když nějaké doklady prokazovaly, že určité zdravotní postižení existovalo již před předmětným pracovním úrazem a není tedy jeho zdravotním důsledkem, existovala tendence tyto doklady zlikvidovat. (Pacienti samozřejmě nikdy nepřiznali, že by mohli mít nějaký podíl na chybění určité části své zdravotnické dokumentace.) Nedůvěru však vzbuzovala i situace, kdy pacient předkládal lékaři doklady, které obvykle nebyly pacienty vlastněny ani předkládány. (Setkal jsem se se situací, kdy pacient při kontrole existence nemoci z povolání předkládal – aniž k tomu byl vyzván – rentgenový snímek jednoho ze svých kloubů zhotovený před 8 lety. Tento rentgenový snímek byl řádně popsán jeho jménem i datem vyhotovení a prokazoval, že kloubní artróza byla u předmětného pacienta před 8 lety uznána za nemoc z povolání oprávněně. Není ale obvyklé, aby pacienti měli u sebe svou rentgenovou dokumentaci. Podezření, že něco není v pořádku, se vystupňovalo postojem tohoto pacienta, který odmítal podrobit se dalšímu rentgenovému vyšetření svého údajně postiženého kloubu s odůvodněním, že artróza, jejíž existenci předkládaný rentgenový snímek dokládá, se v průběhu let nemohla zmírnit, a že jeho další vyšetřování je neúčelné a z hlediska radiační hygieny škodlivé a nežádoucí. Posléze se ukázalo, že předmětný rentgenový snímek patří jinému pacientovi, nejspíše tomu, který se v minulosti nechal radiologicky vyšetřit pod jménem mnou vyšetřovaného pacienta.)

Zřejmě nejčastější (a také nejjednodušší) metodou, kterou se pacienti snaží ovlivnit rozhodování lékařů ve svůj prospěch, je uvádění nepravdivých, neúplných či různě zkreslených informací o svém zdravotním stavu, jeho příčinách a vývoji. Pacienti, kteří jsou významně zainteresováni na dalekosáhlých důsledcích lékařského rozhodnutí, mohou prezentovat dovedně skloubené konstrukce, někdy provázené i určitou hereckou nadstavbou. Jejich součástí většinou bývá snaha získat lékaře na svou stranu a přimět ho k tomu, aby se podílel na odstranění bezpráví, kterým byl pacient podle svého tvrzení v důsledku nečestného a úskočného jednání jiných subjektů postižen. Je zřejmě bezpředmětné na tomto místě upozorňovat, že lékař musí při svém rozhodování zůstat vždy zcela nestranný (a to i přes určité sympatie k pacientovi nebo přes své rozjitření z údajného neseriózního jednání, jemuž byl pacient ze strany jiných subjektů podle vlastního vyjádření vystaven.) Za podezřelé považuji, když pacient líčí své zdravotní potíže takovým způsobem, že přesně odpovídají tomu, co se o příslušném onemocnění píše v učebnicích. V reálné medicíně je totiž „učebnicový“ průběh nemocí velmi vzácný. Nedůvěru vzbuzuje samozřejmě také případ, kdy pacient při různých vyšetřeních líčí událost, která je podle jeho představ příčinou existujících zdravotních potíží (kupř. pracovní úraz), velmi rozdílně. Nezapomínejme ale, že ani opakované naprosto totožné líčení jedné události není důvěryhodné (a vzbuzuje obavu, zda se pacient nenaučil, jak má vypovídat, a pak to při lékařských vyšetřeních realizuje). Určité podezření z možného účelového jednání pacienta by mohl navozovat i jeho okázalý nezájem o jakoukoliv finanční kompenzaci (tvrzení, že mu ani v nejmenším nejde o nějaké peníze, ale výhradně jenom o spravedlnost) nebo předstírání naprosté neznalosti sociálních či finančních výhod, které by mu určitý lékařský posudkový závěr mohl přinést. Představa, že by naši občané jednali v rozporu s obecně platnými ekonomickými zákony a nejednali v souladu se svými finančními zájmy, je velice problematická. Kromě toho si uvědomme, že i lidé s velmi nízkým vzděláním a omezeným duševním rozhledem bývají zpravidla velmi dobře informováni o sociálních výhodách, které by jim za určitých okolností mohly být poskytnuty, a že při jejich získávání dokáží být nečekaně vynalézaví. V řadě případů se přitom výše zmíněné charakteristické rysy účelového jednání u pacienta kombinují. Pacient uvádí, že nemá žádné ponětí o tom, jaké finanční dávky by mohl prosazením určitého lékařského posudkového závěru získat, a ani o ně nemá zájem. Chová se vstřícným a sympatickým způsobem, objasňuje bezpráví, jemuž byl vystaven, a podvody, jimiž se jeho okolí snažilo zamlžit skutečnou příčinu jeho zdravotních potíží. Své onemocnění přitom líčí velmi charakteristickým způsobem, který téměř nepřipouští polemiky o tom, jak předmětná událost proběhla a jaké jsou její reálné důsledky.

Existují ovšem i pacienti, kteří si vymýšlejí, lžou nebo jinak velmi hrubě zkreslují realitu. Při průkazném odhalení takového jednání však téměř nikdy neuznají svůj nekorektní přístup k řešené věci a vymlouvají se na neznalost medicínské problematiky či nepochopení otázky nebo své lhaní vysvětlují jako nedorozumění.

Nezbývá než konstatovat, že lékařské posudkové závěry v pracovním lékařství, které mají nemalý sociální či ekonomický dopad, je možné činit až na základě nesporných a objektivizovaných předpokladů, přičemž informace získané od pacientů a výsledky vyšetření, které mohou být ovlivněny spoluprácí pacientů při jejich provádění, mohou mít při rozhodování jenom pomocnou hodnotu. Samozřejmě platí i základní posudková zásada, která musí být uplatňována zejména při rozhodování o existenci nemocí z povolání, že nejasné a nedostatečně prokázané skutečnosti nemohou být v rozhodovacím procesu uplatněny a že lékařský posudkový závěr není možné učinit tam, kde jej na základě nesporných argumentů nelze považovat za prokázaný a jednoznačný. Všechny nejasné, sporné a neúplně prokazatelné případy by měl v seriózním právním prostředí posuzovat a rozhodovat soud, který má jiné důkazní i rozhodovací pravomoci než zdravotnické zařízení. Zdravotník nemá právo rozhodovat o skutečnostech, které jsou z odborného hlediska nejasné, nedořešené nebo nejednoznačné. To není oslabování stavovských pravomocí zdravotníků, nýbrž konstatování základních právních norem.

„Pacient vám nikdy neodpustí, když ho svým pochybením připravíte o jednu jedinou korunu.“ To je další výrok učitele, jehož věta o nedůvěře k deklarovaným tvrzením pacientů tvoří začátek tohoto sdělení. Toto vyjádření upozorňuje na skutečnost, že lékař si nemůže dovolit vydat posudek, který má určité formální nedostatky, které se obracejí proti zájmům pacienta. Opomenutí nějaké pro něj důležité skutečnosti, nejasná či neúplná formulace, pozdní vyhotovení posudku, jeho odeslání na nesprávnou adresu apod. je pacientem vždy vnímáno jako zásadní pochybení lékaře a je na něm požadováno, aby jeho důsledky odstranil. Pacient obrací své rozhořčení (v podstatě právem) proti lékaři a někdy na něm požaduje (to už ale zpravidla neprávem), aby mu svou chybu nějakým způsobem vynahradil, kupř. určitou modifikací posudkového závěru, což je samozřejmě nepřijatelné. Lékaři tedy musí být při vyhotovování svých posudků velmi přesní kromě jiného i proto, aby se vyvarovali jakéhokoliv nátlaku ze strany svých pacientů.

V minulosti bývalo nesnadné postihnout lékaře za vědomě nesprávný lékařský posudek. Pro učinění většiny lékařských závěrů totiž neexistovala zcela jednoznačná posudková kritéria, hodnocený zdravotní stav pacienta je vždy „relativní“ a posouzení z něj vyplývajících skutečností může být nejednotné, zdraví každého jedince se může rychle změnit (takže i když nynější stav neodpovídá závěru lékařského posudku, dřívější zdravotní stav pacienta mu odpovídat mohl), kritériem pro hodnocení práce lékaře jsou zpravidla jeho vlastní zápisy atd. Za takových okolností bylo pro některé lékaře určitým řešením vyhovět nátlaku pacienta a vystavit mu posudek, který požadoval (kupř. pracovní neschopnost nebo vyjádření, že určité zdravotní potíže jsou následkem prodělaného pracovního úrazu), zvláště když platby, které z takového posudku vyplývaly, platil někdo jiný. Lékař se tím jednak zbavil naléhání a případných invektiv ze strany „dotěrného“ pacienta, kromě toho si jej i „udržel“ ve své péči (což lékaři přináší určitý prospěch, neboť pacient je v podstatě jeho platícím zákazníkem, i když mu platby poskytuje převážně prostřednictvím některé veřejné zdravotní pojišťovny). Někteří lékaři tím získávali u pacientů pověst hodného a výhodného lékaře, jiní podle některých tvrzení dokonce i jiný prospěch. V poslední době se situace rychle mění a lékaři musí nést plnou odpovědnost i za hmotné důsledky svých nesprávných posudků. Existují občanskoprávní řízení, v nichž se pacienti nebo organizace domáhají na lékařích náhrady ztrát, které jim vznikly v důsledku věcně nesprávných lékařských posudků.

Zdravotnická práce, kdysi u nás téměř nekontrolovaná a vykonávaná – zvláště v její posudkové části – mnohými jedinci téměř svévolným způsobem, se dostává do centra zájmů právníků a soudů. Zdravotnictví přitahuje zájem mnohých advokátů jednak možností obhajovat etickou argumentací téměř cokoliv, dále pak skutečností, že v něm často jde o velmi vysoké finanční částky. Lékaři proto musí být při vydávání lékařských posudků velmi obezřetní, ověřovat si své postoje, objektivizovat tvrzení svých pacientů, činit své závěry převážně na základě vyšetření, jejichž výsledky nezávisejí na spolupráci vyšetřovaného, a vyvarovat se všemožných formálních nepřesností při jejich vydávání. Jenom tak mohou zabránit nepříznivým důsledkům, které by jim jejich posudková činnost mohla přinášet.

V Praze dne 10.10. 2011

Doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA