Systémová enzymoterapie jako možnost konzervativní léčby syndromu karpálního tunelu – pilotní sledování

System enzyme therapy as a possibility of conservative treatment of the carpal tunnel syndrome – a pilot study

In this presented report female patients suffering from carpal tunnel syndromes were examined. The disorders were detected during the preventive occupational examinations. Median nerve lesions were detected 11 times in 6 electro-winders (risk of the long-term one-sided overloading, category No. 3) with electromyographic examination. Distinct subjective symptoms relief occurred after 6 weeks of treatment with Wobenzym in most cases. During a control examination 6 weeks after the cessation of treatment with Wobenzym the healing effect lasted. The electromyographic examination after 6 weeks of treatment confirmed the distal motor latency improvement in 8 out of 9 cases. 6 weeks after ceasing the treatment the improvement of the distal motor latency lasted in 7 out of 9 cases. Changes in the velocity of sensitive conduction were not unambiguous. On the basis of these and previously documented experiences a systemic therapy may be considered as a therapeutic modality extending the list of conservative treatment of the carpal tunnel syndrome methods or as a component of preventive beneficiary programs. However, verification in a more extensive study is desirable.

Key words:
carpal tunnel – electromyography examination – Wobenzym – systemic enzyme therapy

Autori: M. Nakládalová ¹; B. Matúsová ²; P. Smolková ¹; J. Holá ¹
Pôsobisko autorov: Klinika pracovního a preventivního lékařství LF UP a FN Olomouc, přednostka doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph. D. ¹; Centrum pracovního lékařství, s. r. o., Šumperk, vedoucí pracoviště MUDr. Blanka Matúsová ²
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 64, 2012, No. 2-3, s. 99-102.
Kategória: Původní práce

Súhrn

V předkládaném hodnocení se autoři zaměřili na pacientky, u kterých byl při pracovnělékařských preventivních prohlídkách zachycen syndrom karpálního tunelu. U šesti pracovnic v profesi elektronavíječka (riziko lokální svalové zátěže kategorie 3) byla při elektromyografickém vyšetření zachycena léze středového nervu 11krát. Po 6 týdnech terapie Wobenzymem došlo v naprosté většině případů ke zřetelnému ústupu většiny subjektivních potíží. Při kontrole za 6 týdnů po vysazení terapie Wobenzymem tento efekt přetrvával. Při elektromyografickém vyšetření po 6 týdnech užívání léku byla distální motorická latence zlepšena v 8 z 9 případů. Po dalších 6 týdnech, kdy již byl lék vysazen, zlepšení distální motorické latence přetrvávalo v 7 z 9 případů. Změny rychlosti senzitivního vedení nervem nebyly jednoznačné. Na základě této a již dříve dokumentovaných zkušeností lze uvažovat o systémové enzymoterapii jako o léčebné modalitě rozšiřující farmakoterapeutický rejstřík konzervativní léčby syndromu karpálního tunelu, popř. jako o složce preventivních benefitních programů. Ověření rozsáhlejší studií je však žádoucí.

Klíčová slova:
syndrom karpálního tunelu – elektromyografické vyšetření – Wobenzym – systémová enzymoterapie

ÚVOD

Syndrom karpálního tunelu (SKT) je nejčastější nemocí z povolání posledních let. Chirurgické řešení pokročilejších stadií nemá vždy stoprocentní účinnost a někteří nemocní je zásadně odmítají, nebo se je snaží co nejvíce oddálit a preferují konzervativní léčbu.

V roce 2009 na Pachnerových dnech byly poprvé prezentovány výsledky retrospektivního vyhodnocení efektu Wobenzymu^® (WE), použitého v rámci komplexní léčby SKT v podmínkách pracovnělékařského pracoviště, tato práce Zlámala byla později publikována [20].

WE je volně prodejný lék pro systémovou enzymoterapii (SET); základními účinnými složkami jsou proteolytické enzymy – bromelain, papain, trypsin, chymotrypsin, dále obsahuje pankreatin, amylázu, lipázu a rutin [1, 9]. Užívá se zejména při léčení zánětlivých stavů, má velmi dobrý protizánětlivý, zvláště antiedematózní efekt a působí také analgeticky. Zařazení WE do léčby vedlo v citované práci Zlámala k významnému zkrácení doby léčby a časnější ústup klinické symptomatologie byl doprovázen i zlepšením parametrů při elektromyografickém vyšetření (EMG) středového nervu.

Další výsledky prezentovalo v roce 2010 na Sympoziu pracovního lékařství v Luhačovicích olomoucké pracoviště u 9 postižení SKT u 5 pacientů, kteří byli pro toto onemocnění v minulosti léčeni již delší dobu [6]. Pacienti užívali WE celkem 12 týdnů, první 4 týdny 3 x 7 drg, po zbývající dobu 3 x 5 drg. Jinou léčbu (medikamentózní ani fyzikální) neměli. Žádný z pacientů po dobu léčení nepřerušil výkon svého povolání, ani nebyl v pracovní neschopnosti. Při kontrole po prvních 4 týdnech se u všech pacientů výrazně zlepšila nebo zcela ustoupila subjektivní symptomatologie a v naprosté většině případů byl zlepšen EMG nález – jak distální motorická latence (DML – distal motor latency), tak i senzitivní rychlost vedení nervem (SCV – sensory conduction velocity). V následujících 8 týdnech, kdy byla dávka WE snížená (3 x 5 drg), již zlepšování subjektivních obtíží ani EMG tak rychle nepokračovalo, nebo došlo ke stagnaci stavu.

Vzhledem k tomu, že SKT jako profesní onemocnění, má kromě medicínského významu i podstatné sociálně-ekonomické důsledky pro zaměstnance i zaměstnavatele, zajímalo nás, jak by se mohlo podávání WE uplatnit v komplexní léčbě iniciálních stadií SKT. Toto sdělení prezentuje výsledky u prvních pacientek zařazených do malého pilotního projektu, jehož řešení se rozšiřuje a pokračuje.

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Do projektu byli dosud zařazeni pacienti z pracovišť s rizikem lokální svalové zátěže (NJZ), u nichž byly zjištěny při pracovnělékařské preventivní prohlídce subjektivní potíže korelující se SKT a současné byl u nich pozitivní nález při EMG vyšetření (DML n. medianus více než 4,2 ms a SCV méně než 50 m/s), který však nedosahoval střední tíže. Metodika vyšetření i hodnocení střední tíže EMG nálezu byly prováděny v souladu s Metodickým opatřením uveřejněným ve Věstníku MZ všeobecně přijatým v pracovnělékařské praxi [2].

Do projektu nebyli zařazeni pracovníci, u kterých byla předchozí injekční aplikace kortikoidů pro SKT do téhož zápěstí, zánětlivé kloubní onemocnění, polyneuropatie, těhotenství v předchozích třech letech, trauma postižené ruky v anamnéze, operace SKT na téže ruce, operace SKT na kontralaterální ruce v předcházejících 6 měsících, diabetes mellitus, závažné onemocnění, známý abúzus alkoholu nebo léků, léčba betablokátory.

První skupinu, kterou demonstrujeme, tvoří 6 zaměstnankyň v profesi elektronavíječka (riziko lokální svalové zátěže kategorie 3), u kterých byla podle EMG zachycena 11krát porucha vedení středovým nervem (tab. 1).

**Tab. 1. Věk, délka expozice a přehled některých parametrů EMG**

Při vstupním vyšetření (K0) před zahájením léčby WE byly pacientky dotazovány na subjektivní obtíže obligátně sledované při SKT a bylo jim vysvětleno správné užívání WE nalačno v náležitých odstupech od jídla, které je pro optimální vstřebávání a efekt tohoto léku nezbytné. Po dobu podávání WE pacientky nebyly v pracovní neschopnosti, neměnily pracovní zařazení a nepodstupovaly žádnou jinou léčbu SKT. Pacientky užívaly přípravek WE v dávce 3 x 7 drg/den po dobu 6 týdnů. Při prvních dvou kontrolách (vždy po 2 týdnech – K1, K2) byly pacientky dotazovány na stav subjektivních obtíží a také na snášenlivost léku. Při třetí kontrole po 6 týdnech užívání WE (K3) bylo navíc provedeno kontrolní EMG.

Po dalších 6 týdnech, kdy ženy již WE neužívaly a pracovaly dále v nezměněném režimu, byla provedena poslední kontrola s vyhodnocením subjektivních obtíží a třetího EMG (K4).

VÝSLEDKY

Snášenlivost WE byla u všech pacientek po celou dobu podávání velmi dobrá. Negativní vedlejší účinky nebyly zaznamenány. Po 6 týdnech terapie WE 3 x 7 drg/den (K3) došlo u všech pacientek k vymizení nebo zmírnění všech udávaných subjektivních potíží. Při kontrole za 6 týdnů po vysazení terapie WE (K4) tento efekt přetrvával (tab. 2).

Po prvních 6 týdnech (K3), kdy pacientky užívaly WE, byla DML zlepšena v 8 z 9 případů. Po dalších 6 týdnech (K4), kdy již byl WE vysazen, zlepšení DML přetrvávalo v 7 z 9 případů. Celkově byly změny SCV oproti DML nevýrazné (viz tab. 1)

DISKUSE

V konzervativní farmakologické léčbě SKT jsou nejčastěji doporučovány léky s účinkem protiotokovým, protizánětlivým, vazodilatačním, analgetickým a myorelaxačním [4, 7, 14]. Vzhledem k tomu, že kombinovaný enzymový přípravek WE spojuje účinky protiotokové, protizánětlivé, analgetické, reologické (zlepšení mikrocirkulace) a antifibrotické, je jeho použití zcela v souladu s obligátně používanými postupy [9]. Souhrn údajů o přípravku (SPC) zahrnuje mezi registrované indikace WE mimo jiné revmatismus měkkých tkání. SKT spolu s dalšími úžinovými syndromy a jinými bolestivými syndromy muskuloskeletálního systému je podle určitých klasifikací pod pojem revmatismus měkkých tkání zahrnován, tudíž spadá pod registrované indikace tohoto přípravku [1, 8]. Přesto ani v rozsáhlé metaanalýze z roku 2010, která hodnotila efektivitu nechirurgické léčby syndromu karpálního tunelu, není enzymoterapie zmiňována [7].

Používání léčivých přípravků pro SET (Wobenzym^® a Phlogenzym^®) pro komplexní léčbu profesionálních postižení pohybového aparátu z nadměrného jednostranného zatěžování horních končetin (NJZ) zatím není v pracovním lékařství běžné. V zahraniční literatuře se však již práce na toto téma objevila. Prezentuje příznivé výsledky aplikace Phlogenzymu^® při léčbě zánětu šlach rotátorové manžety ramene u kanadských poštovních zaměstnanců s anamnézou NJZ [19].

Léky pro SET se velmi dobře uplatňují v chirurgických oborech, v revmatologii, ve sportovní medicíně a v dalších oborech, které také často řeší nejrůznější problémy pohybového aparátu od akutních po chronické. Jejich pozitivní působení v těchto indikacích bylo prokázáno řadou klinických studií [10, 11, 12, 16, 17].

Příznivý efekt enzymoterapie u SKT lze vysvětlit klasicky protiotokovým a protizánětlivým působením, zlepšením mikrocirkulace na podkladu pozitivního reologického efektu a tím i zlepšením venózní a lymfatické drenáže struktur postižených chronickým otokem [9].

Systémová enzymoterapie může také omezovat negativní efekt volných kyslíkových radikálů vznikajících při syndromu ischémie – reperfuze [15]. Jedna z teorií totiž uvádí jako možný etiologický faktor vzniku SKT reperfuzní poškození indukované ischémií vznikající při opakované kompresi středového nervu při určitých pracovních úkonech [18]. Další z možností vysvětlení příznivého působení systémové enzymoterapie u SKT může být snižování hladin TGFß, který je významným fibrogenním faktorem, působením komplexu proteáza-antiproteáza [3, 13]. Fibróza subsynoviální tkáně šlach flexorů je také považována za jeden z významných etiologických faktorů SKT [5].

Pro využití léků pro systémovou enzymoterapii v léčbě SKT i dalších poškození pohybového aparátu z NJZ lze tedy najít teoretický podklad. Nabízejí další možnost ke zvýšení efektivity léčby SKT, i jiných profesních úžinových neuropatií a dalších postižení pohybového aparátu. Jedním z jejich benefitů je i to, že se mohou používat jako bezpečná alternativa nesteroidních analgetik.

ZÁVĚR

První výsledky malého pilotního projektu přinášejí další pozitivní zkušenosti s léčivým přípravkem WE v léčbě SKT. V souhrnu s dříve prezentovanými výsledky lze uvažovat o WE jako o léčebné modalitě rozšiřující farmakoterapeutický rejstřík konzervativní léčby SKT, případně jako o složce preventivních benefitních programů. Ověření rozsáhlejší studií je však žádoucí.

Práce byla prezentována na XXX. kongresu pracovního lékařství v Praze v říjnu 2011.

Do redakce došlo dne 19. 7. 2012.

Do tisku přijato dne 2. 8. 2012.

Kontaktní adresa:

Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz

Zdroje

1. Souhrn údajů o přípravku Wobenzym, Dostupný na: http://www.sukl.cz/download/spc/SPC12629.pdf.

2. Věstník MZ 2003, částka 10, Metodické opatření. Stanovení nejméně středního stupně závažnosti izolovaného syndromu karpálního tunelu. Dostupný na: http://www.mzcr.cz/ Legislativa/dokumenty/vestnik_3661_1782_11.html.

3. DESSER, L., HOLOMÁŇNOVÁ, D., ZAVADOVÁ, E. et al. Oral therapy with proteolytic enzymes decreases excessive TGF‑beta levels in human blood. Cancer Chemother. Pharmacol., 2001, 47, Suppl: S10-5.

4. EHLER, E., AMBLER, Z. Mononeuropatie – trendy soudobé neurologie a neurochirurgie. Sv. 3, Praha: Galén, 2002.

5. ETTEMA, A. M., AMADIO, P. C., ZHAO, C. et al. A histological and immunohistochemical study of the subsynovial connective tissue in idiopathic carpal tunnel syndrome. J. Bone Joint Surg. Am., 2004, 86-A, 7, s. 1458–1466.

6. HONZÍKOVÁ, M., NAKLÁDALOVÁ, M., HOLÁ, J. et al. Efekt systémové enzymoterapie u syndromu karpálního tunelu. Pracov. Lék., 62, 2010, 3, s. 132.

7. HUISSTEDE, B. M., HOOGVLIET, P., RANDSDORP, M. S. et al. Carpal tunnel syndrome. Part I: Effectiveness of nonsurgical treatmens-a systematic review. Arch. Phys. Med. Rehabil., 2010, 91, s. 981–1004.

8. JAROŠOVÁ, H. Mimokloubní revmatismus. Practicus, 2010, č. 8, s. 24–32

9. JEZDÍNSKÝ, J. Systémová enzymoterapie. In Lincová D., Farghali H., eds. Základní a aplikovaná farmakologie. 2. vydání, Praha: Galén, 2007; s. 606–611.

10. KAMENÍČEK, V., HOLAŇ, P., FRANĚK, P. Systémová enzymoterapie v léčbě a profylaxi potraumatických a pooperačních otoků. Acta Chir. Ortoped. et Traum. Čech., 2001, č. 1, s. 45–49.

11. KLEIN, G., KULLICH, W., BRUGGER, A. Phlogenzym in der Behandlung der Periarthropatia humeroscapularis tendopathica simplex. Arzt und Praxis, 1997, č. 51 (781), s. 879–885

12. KLEIN, G., KULLICH, W., SCHNITKER, J. et al. Efficacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin. Exp. Rheumatol., 2006, 24, č. 1, s. 25–30.

13. LAUER, D., MÜLLER, R., COTT, C. et al. Modulation of growth factor binding properties of alpha2-macroglobulin by enzyme therapy. Cancer Chemother. Pharmacol., 2001, 47 Suppl: S4-9.

14. MICHALČÍK, P. Možnosti neinvazivní rehabilitační terapie úžinových syndromů horní končetiny. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2010, 17, s. 143–149.

15. NEUMAYER. C., FUGL, A., NANOBASHVILI, J. et al. Combined enzymatic and antioxidative treatment reduces ischemia-reperfusion injury in rabbit skeletal muscle. J. Surg. Res., 2006, 133, 2, s. 150–158.

16. OLEJÁR, T., POUČKOVÁ, P., ZADINOVÁ, M. Systémová enzymoterapie ve sportovním lékařství – obecné principy, indikace a klinické zkušenosti. Med. Sport. Bohem. Slov., 1998, 7, č. 4, s. 113–115.

17. RAHN, H. D. Begleitende Therapie durch hydrolytische Enzyme bei arthroskopischer Meniskuresektion. Prakt. Sport-Traumatologie und Sportmedizin, 1994, 10, č. 3, s. 123–127.

18. SUD, V., FREELAND, A. E. Biochemistry of carpal tunnel syndrome. Microsurgery, 2005, 25, 1, s. 44–46.

19. SZCZURKO, O., COOLEY, K., MILLS, E. J. et al. Naturopathic treatment of rotator cuff tendinitis among Canadian postal workers: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum., 2009, 61, 8, s. 1037–1045.

20. ZLÁMAL, A. Lze zvýšit efektivitu léčby profesionálních poruch pohybového aparátu? Pracov. Lék., 61, 2009, č. 3. s. 113–116.