Lesk a bída nemocí z povolání

Pracovnělékařská pracoviště si považují za čest, získají-li od Ministerstva zdravotnictví České republiky oprávnění pro uznávání nemocí z povolání v určitém regionu, a to do značné míry proto, že to považují za prestižní kompetenci příslušející těm nejdokonalejším, nejlépe vybaveným a nejlépe odborně vedeným pracovištím. Pro zdravotnická zařízení začleněná do fakultních nemocnic je takové oprávnění důležitou součástí jejich výukové role, neboť proces posuzování, uznávání a odškodňování nemocí z povolání (nebo ohrožení nemocí z povolání) je zařazen do výuky studentů magisterského studia lékařství. Neexistují však jednoznačná kritéria určující, který z více uchazečů o získání pravomoci uznávat nemoci z povolání v určité oblasti má být vybrán, ani pravidla, podle nichž má být sestavován tým jedinců, kteří o takovém výběru rozhodnou, objevují se názory, že se při tomto rozhodování uplatňují významnou měrou subjektivní faktory a zákulisní jednání. Také bývají otevírány otázky, proč právě určité zdravotnické zařízení je bez výběrového řízení Ministerstvem zdravotnictví pověřeno, aby v některé oblasti nemoci z povolání uznávalo (v regionu, ve kterém zaniklo oprávnění nějakého jiného pracovnělékařské pracoviště k uznávání nemocí z povolání), zvláště když je to pracoviště velmi vzdálené a třeba i z některých pohledů problematické. Těmito otázkami a polemikami, které jsou s nimi spojené, se nechci zabývat, jenom upozorňuji, že svědčí o tom, jak většině pracovnělékařských pracovišť záleží na tom, aby oprávnění k uznávání nemocí získala. Nic na tom nemění ani pozoruhodné zjištění, že právě ti, kteří o získání zmíněného oprávnění v co nejrozsáhlejší oblasti nejvíce stojí, prohlašují, že není o co stát. Stane-li se některému pracovišti, že z určitých důvodů pravomoc uznávat nemoci z povolání ztratí, vnímá nastalou situaci jako něco velmi nepříznivého, a to nejen pro pocit ztráty své prestiže. Takové pracoviště se většinou obává, že nemožnost uznávat nemoci z povolání povede ke ztrátě zájmu mnohých pacientů o poskytování pracovnělékařské péče, neboť na tomto pracovišti nelze uskutečnit případný konečný cíl snahy mnohých pacientů, tedy dosažení pro ně výhodného uznání nemoci z povolání. (Ve skutečnosti by ale nemožnost uznat nemoc z povolání pro takové pracoviště tento nepříznivý dopad mít neměla, protože vyšetřování a shromažďování podkladů pro uznání nemoci z povolání probíhá na tomto pracovnělékařském pracovišti bez ohledu na to, zda může nebo nemůže uznat nemoc z povolání, jenom poslední fáze celého procesu, tedy samotné vydání posudku o uznání či neuznání nemoci z povolání, je předána k realizaci do jiného zdravotnického zařízení.) Takto ostatně mnohdy postupují i některá pracoviště, která oprávnění k uznávání nemocí z povolání mají. Vyšetřují pacienta z regionu, pro které toto oprávnění nemají, a pak jej odešlou k samotnému problematickému aktu uznání či neuznání nemoci z povolání na příslušné regionální pracoviště.) Ve skutečnosti tvoří proces posuzování a uznávání nemocí z povolání jenom malou část práce pracovnělékařských pracovišť, o čemž svědčí kromě jiného i to, že tato pracoviště většinou vykazují péči o více než stonásobné počty pacientů, než kolik je na nich vydáno posudků o uznání či neuznání nemoci z povolání.

Je ovšem pravda, že uznávání nemocí z povolání přináší pracovnělékařským pracovištím určité nesnáze, s nimiž se lékaři jiných oborů nesetkávají. Na každém lékařském posudku, kterým se uznává či neuznává nemoc z povolání (nebo ohrožení nemocí z povolání), musí být vyznačena možnost odvolat se proti uvedenému posudkovému závěru. Této možnosti dnes velmi často využívají pacienti (není-li nemoc z povolání uznána) nebo jejich zaměstnavatelé (jestliže k uznání nemoci z povolání dojde). Pracoviště uznávající nemoci z povolání mají pocit, že se odvolává téměř každý. Práce, která je s řešením této problematicky spojena, je velmi obsáhlá, časově náročná a pro zdravotnické zařízení v podstatě nehonorovaná. Odvolací řízení proti posudkům o uznání či neuznání nemoci z povolání však nepřináší nesmírnou zátěž jenom zdravotnickým zařízením, která takové posudky vydala, ale i řadě dalších subjektů, kupř. odvolacím orgánům (krajským úřadům), orgánům ochrany veřejného zdraví při přezkoumávání podmínek vzniku nemocí z povolání, znaleckým subjektům a dalším. Podniky dnes disponují nemalými finančními prostředky a k řešení odvolání si najímají renomované právníky, s jejichž formálními argumenty a obecně právními tvrzeními není snadné ze strany jedinců se zdravotnickým vzděláním polemizovat a bránit se jim. Problém bývá mnohdy v tom, že některé posudkové zásady, které odborníci pro nemoci z povolání všeobecně respektují a dodržují, nejsou legislativně petrifikovány, čehož se právníci prosazující určitý názor snaží využít a posudkové závěry, které jim nevyhovují, na základě toho odmítnout. V medicíně je velmi obtížné diskutovat s deterministicky uvažujícími právníky (posouzení příčinné souvislosti mezi určitou expozicí a vznikem patologického stavu má v naprosté většině případů pravděpodobnostní, nikoliv deterministický charakter), navíc za situace, kdy ani ty nejzákladnější lékařské pojmy nejsou v naší legislativě přesně definovány.

Velkými bojovníky za uznání své odchylky od normálního zdravotního stavu za nemoc z povolání bývají i mnozí pacienti. Odvolací řízení proti lékařskému posudku, jímž se u nich nemoc z povolání neuznává, je pro ně prakticky bezplatné (nebo spojené jenom s minimálními finančními výdaji – ve srovnání s výdaji, které by jim mohlo přinést neúspěšné soudní řízení), odvolání proti lékařskému posudku, který nevyznívá v jejich prospěch, tedy podají (a tím uvedou do pohybu aktivitu řady subjektů, které se jejich odvoláním musejí zabývat). Tito jedinci nikdy nepochopí (neboť ani nechtějí pochopit), že uznání nemoci z povolání je u nich podle platných pravidel nemožné a případný neúspěch ve svém počínání vesměs hodnotí jako důsledek křivdy, nesprávného, nepoctivého či zlovolného jednání pracoviště rozhodujícího o uznání nemoci z povolání (nebo některého s ním spolupracujícího subjektu). Stojí za zmínku, že největšími bojovníky za prosazení představ o pracovním původu jejich zdravotních obtíží bývají jedinci, kteří otevřeně deklarují, že jim vůbec nejde o žádné peníze, ale výhradně jenom po prosazení spravedlnosti a pravdy. Své tažení za uznání nemoci z povolání otevřeně motivují jen těmi nejčistšími ideály, touhou po spravedlnosti, jejíž dosažení v celé společnosti bude spojeno s navozením všeobecného blahobytu (z něhož ovšem nebudou vyňati ani oni sami, získají-li příslušné odškodnění za nemoc z povolání, kterou trpí). Je ironií osudu, že právě tito nejšlechetnější jedinci ve své snaze domoci se odškodnění (jakýmikoliv prostředky) nejčastěji selhávají.

Proces uznávání nemocí z povolání a pak zejména odvolací řízení proti závěru obsaženému ve vydaném lékařském posudku do určité míry připomíná soudní řízení. Je nemalou zátěží pro všechny zúčastněné instituce, respektive jejich pracovníky, mnohdy se přesouvá z odborné lékařské úrovně do polohy právní a často přináší nečekaná rozuzlení. O výsledku odvolacího řízení rozhodují (stejně jako v případě soudních řízení) subjekty, které nemají příslušnou zdravotnickou kvalifikaci a svůj závěr odvozují mnohdy z konzultace s jedincem, jehož názor na řešenou problematiku nemusí být shodný s převažujícími odbornými a posudkovými postoji. Problém je ale v tom, že prosazení určitého (byť všeobecně neakceptovaného) názoru v odvolacím řízení může být určitým závazným stanoviskem i pro řešení dalších analogických případů. Tak se může stát, že četná odvolací řízení budou do určité míry modifikovat posudkové zásady pro uznávání nemocí z povolání, namísto toho, aby se takové zásady utvářely na odborných setkáních odborníků zabývajících se nemocemi z povolání.

Mnozí si možná ani nepovšimli, že problémy s posuzováním a uznáváním nemocí z povolání mohly před nedávnou dobou skončit nebo se alespoň významnou měrou zmenšit. Nechybělo mnoho a mohla nabýt účinnosti ta část zákona č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, ve znění pozdějších úprav, která pojímala zcela novým způsobem náhrady poskytované zaměstnancům trpícím nemocemi z povolání. Odškodnění bylo koncipováno tak, že naprostá většina jedinců trpícími těmi „lehčími“ nemocemi z povolání (které jsou ovšem dnes u nás uznávány nejčastěji a přinášejí svým nositelům velmi výhodné celoživotní finanční zabezpečení i přes svůj z lékařského hlediska málo závažný charakter) by nejspíše ztratila o uznání nemoci z povolání zájem. Počty uznaných nemocí z povolání by s nabytím účinnosti takového předpisu s největší pravděpodobností poklesly na minimální úroveň. To by jistě zásadní měrou ovlivnilo práci a možná i počty pracovišť uznávajících nemoci z povolání. Zmíněný předpis však byl již definitivně odmítnut a prudké snížení uznaných počtů nemocí z povolání navozené administrativním opatřením tohoto typu tedy přinejmenším v nejbližší době nenastane. Přetrvává tedy u nás systém odškodňování profesionálních poruch zdraví zavedený v roce 1960 za úplně jiných podmínek, než které dnes existují, pro zaměstnance dokonce poněkud zvýhodněný úpravami, které přinesl zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, v platném znění, a doplňovaný soustavou posudkových zásad velmi starého data, o jejichž racionalitě mnozí pochybují (kupř. zásada, že jedinec, u kterého byl jednou zjištěn syndrom karpálního tunelu nebo jakákoliv epikondylitida, už nikdy do smrti nesmí vykonávat práci, která by podle našich problematických předpisů a limitů mohla toto onemocnění teoreticky znovu způsobit). Za takových legislativních a finančních podmínek (které v rozvinutých zeních nemají obdoby) bude patrně přetrvávat neutuchající zájem zaměstnanců o přiznání jakéhokoliv postižení zdraví za nemoc z povolání a budou přetrvávat i problémy s tím spojené, jejichž rozměr v mnohém neodpovídá reálnému zdravotnickému významu těchto zdravotních postižení. Už nyní mnozí pozorovatelé z lékařských řad vyjadřují podiv nad tím, jak lehké odchylky od normálního zdravotního stavu jsou u nás uznávány za nemoci z povolání, jak úžasné finanční kompenzace jsou za to pacientům poskytovány a jak obsáhlá je agenda spojená s posuzováním a uznáváním nemocí z povolání. A jaké názory a postoje by se mohly objevit, kdyby si takový audit nechal vypracovat subjekt, který by měl zájem a možnost zásadním způsobem změnit postoje naší společnosti k problematice posuzování profesionálních poruch zdraví a poskytování náhrad za takové zdravotní poruchy?

Někteří pracovníci zabývající se posuzováním a uznáváním nemocí z povolání výrazný tlak zaměstnanců na uznání jejich zdravotních poruch za nemoci z povolání (podmíněný do značné míry způsobem kompenzace profesionálních poruch zdraví, které jsou našim zaměstnancům poskytovány) v podstatě vítají, neboť poskytuje nemalý substrát pro jejich práci. Nemůže být přece v zájmu lékařů určitého oboru, aby se tento obor stal málo potřebným a bezvýznamným. Snaha o zvýšení významu klinické části pracovního lékařství je někdy prezentována v poněkud skryté podobě jako požadavek na spravedlivé rozšíření seznamu nemocí z povolání o nové položky nebo o zmírnění kritérií pro uznávání některých patologických stavů za nemoci z povolání. Do jaké míry jsou takové postoje optimální i z obecného celospolečenského hlediska, si může každý čtenář odpovědět sám. Vzpomínám si, že jako absolvent lékařské fakulty jsem začal pracovat na pracovišti, které bylo původně protituberkulózní léčebnou, v němž však problematika léčby tohoto onemocnění byla už jenom okrajová a i v době mého relativně krátkého působení byla postupně nahrazována jinou zdravotnickou náplní. Jeden ze starých zkušených ftizeologů, kteří na tomto pracovišti pracoval již několik desítek let, pronesl tehdy pozoruhodnou větu: „My ftizeologové jsme byli ve své práci tak dobří, že jsme se prakticky zlikvidovali a jsme už nepotřební.“ Z hlediska jednotlivého lékaře je toto postesknutí pochopitelné. Ale neměly by být celospolečenské zájmy nadřazeny postojům jakékoliv zájmové skupiny? Nebylo by správné navodit takové podmínky, aby nemoci z povolání téměř přestaly existovat? Pro některé lékaře by to patrně optimální nebylo, ale obor pracovní lékařství by tím nejspíše podlomen ani ohrožen nebyl (jako není tento obor ohrožen v rozvinutých zemích, kde problematika posuzování a uznávání nemocí z povolání tvoří jen jeho minimální část a kde zaměstnanci trpící profesio­nálními poruchami zdraví nejsou odškodňováni tak velkorysým způsobem, jaký byl před několika desítkami let zaveden v naší zemi).

Praha 25. 8. 2015

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA