Vliv kožní teploty na výsledek screeningové elektromyografie v rámci pracovnělékařských prohlídek*

Súhrn

Výsledek elektromyografického (EMG) vyšetření může být ovlivněn mnoha faktory. Zcela zásadní vliv na vedení impulzu nervem má kožní teplota, kdy snížení teploty vede ke snížení rychlosti vedení a prodloužení distálních latencí. Metodika proto doporučuje teplotu kůže 32–36 °C a pod tuto hodnotu není možno považovat vyšetření za validní. Při nedostatečné kožní teplotě je třeba končetiny pacienta nejdříve nahřát. Jako nouzové řešení při nemožnosti nahřátí, lze použít korekci zjištěné hodnoty distální latence o 0,3 ms nebo o 0,1 ms za každý stupeň pod standardní teplotu. Cílem této práce bylo srovnání výsledků měření distální motorické latence (DML) středových nervů při nedostatečné kožní teplotě a po zahřátí rukou na standardní teplotu, a dále ověření spolehlivosti výsledku měření DML po použití uvedených korekcí při screeningovém EMG v rámci pracovnělékařských prohlídek.

Měření DML středových nervů v oblasti zápěstí bylo realizováno přístrojem EMG TruTrace 2, jehož součástí je i zařízení pro kontinuální měření kožní teploty. Celkem bylo vyšetřeno 40 osob – nejdříve při pokojové teplotě, kdy kožní teplota rukou nedosahovala 32 °C, poté po zahřátí rukou na standardní teplotu 33–36 °C. Hodnoty DML byly srovnávány párovým t-testem a hodnoceny na hladině statistické významnosti 5 %. Pro zpracování dat byl použit program Stata v. 13.

Ve srovnání s výsledky DML po zahřátí na standardní teplotu byly hodnoty DML při pokojové teplotě statisticky signifikantně prodlouženy (p < 0,001), což vedlo k falešně pozitivnímu výsledku u 55 % nálezů. Naopak, použití korekce 0,3 ms/1 °C výsledné hodnoty DML významně snížilo (p < 0,001), a tím vedlo k falešně negativním výsledkům. Jako spolehlivá nebyla potvrzena ani korekce 0,1 ms/1 °C, zejména u osob s hraničním a abnormálním nálezem, u kterých byly statisticky významné rozdíly (p < 0,05).

Závěrem lze shrnout, že nedodržení podmínek standardní teploty kůže při vyšetření DML představuje významné riziko falešně pozitivních nálezů. Výstupy studie neprokázaly spolehlivost uvedených korekcí a jejich použití v praxi může být významným zdrojem chyb, zejména jedná-li se o abnormální nebo hraniční nálezy. Abnormální nálezy z EMG screeningu jsou sice verifikovány vyšetřením u neurologa, přesto i při realizaci screeningového testu je nezbytné respektovat standardní metodiku včetně doporučené kožní teploty. Dodržování uvedených podmínek tak vede k minimalizaci chyb při vyšetření i interpretaci výsledku.

Klíčová slova:
kožní teplota – distální motorická latence – nervus medianus – screeningová elektromyografie – pracovnělékařské prohlídky

ÚVOD

Od dubna 2013 je v platnosti vyhláška o pracovnělékařských službách [6], která u pracovníků v riziku lokální svalové zátěže a vibrací přenášených na ruce zařadila do náplně vstupních a výstupních prohlídek provádění elektromyografického (EMG) vyšetření, a to v rozsahu stanovení distální motorické latence (DML) středových nervů obou rukou v oblasti zápěstí. Svým rozsahem má toto vyšetření charakter screeningového testu, proto je také označováno jako screeningové EMG. Možnost jeho realizace poskytovatelem pracovnělékařských služeb přináší celou řadu výhod [16]. Při provádění screeningového EMG se metodicky vychází ze standardu elektrofyziologického vyšetření syndromu karpálního tunelu pro potřeby hlášení choroby z povolání, schváleného výborem České neurologické společnosti ČLS JEP [10]. Nedílnou součástí realizace screeningového testu je i spolupráce s erudovaným neurologem.

Výsledek elektromyografického vyšetření může být ovlivněn celou řadou faktorů, zcela zásadní roli však hraje kožní teplota. Významný vliv nedostatečné kožní teploty na zpomalení rychlosti vedení vzruchu nervem a prodloužení distálních latencí při EMG vyšetření je již historicky popisován v odborných učebnicích [12, 13], doporučených standardech [1, 10] i celé řadě publikovaných klinických i epidemiologických studií [např. 2, 4, 5, 7, 9, 14, 15, 17]. Standardní postupy proto doporučují realizaci EMG vyšetření při optimální kožní teplotě. Česká standardní metodika uvádí, že EMG se provádí při teplotě kůže v rozmezí 32–36 °C [10]. Snížení teploty o 1 °C vede ke snížení rychlosti vedení nervem o zhruba 5 % hodnoty při standardní teplotě 34 °C; u distálních latencí činí prodloužení asi o 0,3 ms na každý stupeň Celsia pod standardní teplotu [12]. Z uvedeného důvodu metodika doporučuje teplotu kůže nad 32 °C v průběhu celého vyšetření a pod tuto hodnotu není možno považovat vyšetření za validní [10]. Veškerá měření se tedy provádí při dostatečné kožní teplotě, v případě jejího snížení je třeba končetiny pacienta nejdříve nahřát [13]. Dodržení požadované kožní teploty může být problematické zejména v zimních měsících nebo u lidí s hyperhidrózou [12]. Jako nouzové řešení při nemožnosti nahřátí nebo nedostatku času, lze použít korekci zjištěné hodnoty distální latence o 0,3 ms za každý stupeň pod optimální teplotu [12, 14]. V literatuře se objevuje i doporučení použití jiné korekce, a to v rozmezí kožní teploty 30,5–33,0 °C o 0,1 ms za každý stupeň Celsia pod optimální teplotu [11]. Cílem této práce bylo srovnání výsledků měření DML středových nervů v oblasti zápěstí při nedostatečné kožní teplotě a po zahřátí rukou, a dále ověření spolehlivosti výsledku měření DML po použití uvedených korekcí při screeningovém EMG v rámci pracovnělékařských prohlídek.

METODY A SLEDOVANÝ SOUBOR

Měření distální motorické latence (DML) středových nervů v oblasti zápěstí bylo realizováno přístrojem EMG TruTrace 2 v souladu s metodikou standardu schváleného výborem České neurologické společnosti ČLS JEP [10]. EMG přístroj na našem pracovišti umožňuje kontinuální měření kožní teploty rukou v průběhu celého vyšetření. Kožní teplota byla v souladu s doporučeným standardem měřena nad karpálním tunelem, tedy v proximální části dlaně mezi tenarem a hypotenarem [10]. Vyšetření obou rukou u 40 osob proběhlo nejdříve při pokojových podmínkách, kdy kožní teplota rukou nedosahovala 32 °C, posléze byl test opakován po zahřátí rukou na teplotu 33 až 36 °C. Průměrná kožní teplota rukou při vyšetření za pokojových podmínek byla 30,9°C, průměrná teplota při měření po zahřátí rukou byla 34,2 °C. Zahřátí rukou probíhalo po dobu 10 minut ve vodě o teplotě 40–45 °C. Dosažené hodnoty DML byly individuálně srovnány s příslušnou střední věkovou normou podle Hromady [8].

Na základě charakteru nálezu při pokojových ­podmínkách byly vyšetřené osoby rozděleny do 2 souborů. Soubor 1 tvořilo 19 osob (38 rukou) s fyzio­logickým nálezem, u kterých byly hodnoty DML obou středových nervů v zápěstí v mezích příslušné střední věkové normy. Soubor 2 tvořilo 21 osob (40 rukou), u kterých byly hodnoty DML rovny nebo vyšší než příslušná střední věková norma (u 2 osob byl uvedený nález jen unilaterálně). Mezi sledovanými soubory nebyl statisticky významný rozdíl podle věku ani pohlaví (tab. 1, tab. 2).

Hodnoty DML měřené při pokojové teplotě a DML po zahřátí rukou na standardní teplotu byly srovnávány párovým t-testem. Při použití korekcí na standardní teplotu byl nejdříve individuálně stanoven rozdíl mezi doporučenou standardní teplotou po zahřátí rukou a kožní teplotou při pokojových podmínkách (s přesností na desetiny stupňů). Tato hodnota byla vynásobena korekčním faktorem 0,3 ms/1 °C, respektive 0,1 ms/1 °C a výsledek posléze odečten od konkrétní individuální hodnoty DML změřené při pokojové teplotě. Hodnoty DML stanovené po zahřátí s hodnotami DML při pokojové teplotě upravenými doporučenými korekcemi byly také srovnávány párovým t-testem.

Pro hodnocení výsledků byla použita základní popisná statistika, dále chí-kvadrát test, t-test pro dva výběry a párový t-test, které byly hodnoceny na hladině statistické významnosti 5 %. Pro zpracování dat byl použit program Stata v. 13.

VÝSLEDKY

U obou sledovaných souborů bylo zjištěno, že hodnoty DML středových nervů v oblasti zápěstí byly po zahřátí rukou statisticky významně nižší než DML změřené při pokojových podmínkách (tab. 3).

Při individuálním hodnocení výsledku screeningového EMG je důležité srovnání změřené hodnoty DML s příslušnou střední věkovou normou. U osob souboru 1, tedy s oboustranným fyziologickým nálezem již při pokojové teplotě, sice došlo po zahřátí k dalšímu zlepšení nálezu, tato skutečnost však nemá praktický význam z hlediska posuzování zdravotní způsobilosti k práci.

Pokud by se nálezy z EMG screeningu hodnotily jen podle vyšetření při nedostatečné kožní teplotě, situace u osob v souboru 2 by však byla značně odlišná – všech 21 osob s abnormálními nálezy by mělo být odesláno k potvrzení výsledku k neurologovi. Jak ale prezentují výsledky v tabulce 4, po zahřátí rukou na standardní teplotu došlo u všech sledovaných osob k významnému zlepšení hodnot DML. Do fyziologického rozmezí se nález zlepšil u více než poloviny vyšetřených rukou, hraniční hodnoty DML byly zjištěny ve 3 případech. U 15 rukou sice po zahřátí došlo ke zlepšení DML, ale hodnoty zůstaly i nadále v pásmu abnormálních nálezů, které vyžadují další vyšetření neurologem (tab. 4).

Výsledky analýzy dále ukázaly, že u souboru osob s fyziologickým nálezem (soubor 1) byly hodnoty DML při pokojové teplotě upravené korekcí 0,3 ms/1 °C statisticky významně nižší než hodnoty DML po zahřátí na standardní teplotu (p < 0,001); při použití korekce 0,1 ms/1 °C nebyl rozdíl statisticky signifikantní (tab. 5).

Ve skupině osob s hraničním nebo abnormálním nálezem při pokojové teplotě (soubor 2) vedlo po­užití korekce 0,3 ms/1 °C k významnému snížení (p < 0,001), u korekce 0,1 ms/1 °C naopak ke zvýšení (p < 0,05) hodnot DML proti výsledku měření DML po zahřátí na standardní teplotu (viz tab. 5).

Obrázek 1 prezentuje hodnoty DML středových nervů u obou sledovaných souborů při vyšetření za podmínek pokojové teploty, kdy kožní teplota rukou nedosahovala 32 °C, dále po zahřátí na standardní teplotu 33–36 °C a hodnoty DML při pokojové teplotě upravené korekcemi 0,3 ms a 0,1 ms na každý stupeň Celsia pod standardní teplotu. Ve srovnání s výsledky DML po zahřátí rukou byly hodnoty DML při pokojové teplotě u obou skupin statisticky signifikantně prodlouženy (p < 0,001). Nedodržení podmínek standardní teploty kůže při EMG screeningu tak představuje významné riziko falešně pozitivních nálezů. Naopak, použití korekce 0,3 ms/1 °C vedlo u obou sledovaných skupin k falešně negativním výsledkům (p < 0,001). Jako vhodná nebyla potvrzena ani korekce 0,1 ms/1 °C, a to zejména u osob s hraničním a abnormálním nálezem (soubor 2), u kterých byly významné rozdíly (p < 0,05).

DISKUSE

V posledních třech letech je screeningové EMG v ordinacích poskytovatelů pracovnělékařských služeb nově zaváděnou vyšetřovací metodou. Pokud chybí těsná spolupráce pracovního lékaře se specializovaným neurologem, může v důsledku nedostatku zkušeností docházet k negativnímu ovlivnění výsledku vyšetření. Autoři této práce upozorňují na nezbytnost dodržování doporučené kožní teploty rukou při EMG screeningu jako jednoho z mnoha faktorů, které významně ovlivňují spolehlivost výsledku testu. Zásadní vliv kožní teploty na rychlost vedení nervem je v literatuře zdokumentován již po mnoho desetiletí, ale názory na doporučovanou optimální teplotu nejsou vždy zcela jednotné. Jako optimální teplota je doporučována podle některých zdrojů jen jedna hodnota, např. 35 °C [14], 34 °C [11, 12] nebo úzké rozpětí teplot 31–33 °C [17]. Ale vzhledem k tomu, jak je technicky nesnadné přesně zajistit jednu konkrétní hodnotu teploty kůže u obou vyšetřovaných končetin v průběhu celého vyšetření, většinou odborná literatura i standardní metodiky doporučují širší rozpětí teplot, které se pohybují od minimálních 32 °C až do maximálních 37 °C [1, 10, 12, 13]. Česká standardní metodika uvádí teplotu kůže 32–36 °C v průběhu celého vyšetření [10]. Vzhledem k tomu, že podle tohoto standardu není možno považovat vyšetření za validní při teplotě pod 32 °C na konci měření, při EMG screeningu je na našem pracovišti preferována teplota kůže rukou v rozmezí 33–36 °C. Při výpočtu korekcí, o které se snižovala individuálním hodnota DML při pokojové teplotě, pak byla použita konkrétní hodnota kožní teploty po zahřátí v tomto rozmezí.

Vyšetřené osoby byly v této studii rozděleny do dvou souborů na základě nálezu při pokojové teplotě, která nedosahovala 32 °C. Důvodem bylo jednak zjištění míry ovlivnění hodnoty DML po zahřátí na standardní teplotu, a také ověření spolehlivosti použitých korekcí. U osob zařazených do souboru 1 nebyly pochybnosti o fyziologickém nálezu, protože již při pokojové teplotě byly hodnoty DML v mezích příslušné střední věkové normy. Osoby v souboru 2 sice měly hodnoty DML při pokojové teplotě rovny nebo vyšší než střední věková norma, ale po zahřátí rukou na standardní teplotu došlo u 55 % případů k normalizaci nálezu. Z uvedeného důvodu nebyly sledované soubory v této studii záměrně označené jako fyziologické a patologické, ale jen číselně odlišené.

Ve srovnání s výsledky DML po zahřátí rukou byly hodnoty DML při pokojové teplotě u obou skupin této studie statisticky signifikantně prodlouženy. Nedodržení podmínek standardní teploty kůže tak představuje významné riziko falešně pozitivních nálezů. S tímto závěrem korelují i výsledky jiných publikovaných prací [4, 5, 7, 15, 17]. Při realizaci EMG screeningu v rámci pracovnělékařských prohlídek abnormální nález v praxi představuje potřebu ověření výsledku neurologem. Uvedený postup je v souladu s doporučením Společnosti pracovního lékařství ČLS JEP. Výsledky této práce prokázaly, že více než polovina abnormálních nálezů při pokojové teplotě se po zahřátí rukou na standardní teplotu normalizovala. Pokud by u všech osob s tímto nálezem byla požadována verifikace výsledku u specialisty, přestavovalo by to zcela zbytečný nárůst finančních nákladů i časové ztráty spojené s návštěvou vzdáleného neurologického pracoviště. Nedodržení standardní teploty při EMG screeningu tak zpochybňuje výsledek samotného vyšetření a snižuje nejen ekonomický, ale i odborný přínos této metody.

Při problému s nahřátím končetin před EMG vyšetřením lieratura uvádí možnost použití korekcí [11, 12, 14], které vychází z aproximace lineárního vztahu mezi rychlostí vedení vzruchu nervem u zdravých osob a kožní teplotou od 18 °C do 36 °C [14]. Některé studie nezjistily statisticky významný rozdíl při sledování tohoto jevu mezi skupinou nemocných s diagnózou syndromu karpálního tunelu a kontrolní skupinou [3, 7]. Na základě tohoto zjištění pak autoři uvedených studií akceptují aplikaci korekčních faktorů stanovených testováním zdravých osob i u osob s abnormálními nálezy [3, 7]. Naopak, jiné práce prokázaly signifikantní kvantitativní diferenci u rychlostí vedení ve vztahu k teplotě mezi normálními a abnormálními nálezy [2, 4, 9, 17]. Výstupy těchto studií uvádí, že u nervu s patologickým nálezem nelze považovat vztah mezi rychlostí vedení a teplotou za lineární, proto použití korekčních faktorů, založených na lineárním vztahu u zdravých nervů, nelze použít u nervů s patologickým nálezem [2, 4, 9, 17]. Výsledky této práce také nepotvrdily spolehlivost použitých korekcí, a to zejména u hraničních a abnormálních nálezů. Použití korekcí na standardní teplotu v praxi tak může představovat významný zdroj chyb. Při realizaci EMG vyšetření i v rámci epidemiologických studií se také preferuje dodržování minimální teploty kůže končetin 32 °C [9]. Z důvodu kontraverzních výsledků se proto použití korekcí na standardní teplotu nedoporučuje, a při metaanalytických studiích jsou pak takové práce z další analýzy obvykle vyloučeny [9].

Standard elektrofyziologického vyšetření syndromu karpálního tunelu pro potřeby hlášení choroby z povolání, schválený výborem České neurologické společnosti ČLS JEP [10], uvádí rozsah standardní kožní teploty rukou při EMG vyšetření, jako jednu z podmínek při diagnostice profesionálního onemocnění. Vzhledem k tomu, že spolehlivost korekčních faktorů, zejména u patologických nálezů, byla celou řadou studií zpochybněna [např. 2, 4, 9, 17], možnost jejich využití při nedostatečné kožní teplotě při vyšetření standard neuvádí.

ZÁVĚR

Závěrem lze shrnout, že nedodržení podmínek standardní teploty kůže při vyšetření DML středových nervů v zápěstí představuje významné riziko falešně pozitivních nálezů. Výstupy studie neprokázaly spolehlivost uvedených korekcí na standardní teplotu. Jejich použití v praxi může být významným zdrojem chyb, zejména jedná-li se o abnormální nebo hraniční nálezy. Abnormální nálezy z EMG screeningu jsou sice verifikovány vyšetřením u neurologa, přesto i při realizaci screeningového testu je nezbytné respektovat standardní metodiku včetně doporučené kožní teploty. Dodržování uvedených podmínek tak vede k minimalizaci chyb při vyšetření i interpretaci výsledku.

Do redakce došlo dne 21. 1. 2016.

Do tisku přijato dne 10. 2. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Anna Šplíchalová, Ph.D.

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě

Partyzánské nám. 7

702 00 Ostrava

e-mail: anna.splichalova@zuova.cz