Poskytování krátkých intervencí a prevalence kuřáctví u zaměstnanců Fakultní nemocnice Královské Vinohrady a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze

Súhrn

Cíl:
Cílem studie bylo posoudit úroveň poskytování krátkých intervencí ve vztahu ke kouření pacientů a prevalenci kouření u zaměstnanců Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (3. LF UK) v Praze v rámci procesu začleňování FNKV do Evropské sítě nekuřáckých nemocnic.

Metodika:
Dotazníkové šetření bylo provedeno při preventivních prohlídkách zaměstnanců FNKV a 3. LF UK na Klinice pracovního a cestovního lékařství FNKV v době od května 2014 do května 2015. Anonymní dotazník navržený Společností pro léčbu závislosti na tabáku byl nabídnut 875 zaměstnancům s návratností 72 %. Dotazník zjišťoval kuřácký status, pokusy o zanechání kouření a poskytování krátkých intervencí pacientům ve vztahu ke kouření.

Výsledky:
Za pravidelné kuřáky (nejméně 1 cigareta denně) se označilo 32,1 % zaměstnanců, příležitostné kuřáky (kouří méně než jednu cigaretu denně) 5,5 % zaměstnanců, to znamená, že za kuřáky lze označit 37,6 % zaměstnanců nemocnice. Nejméně pravidelných kuřáků bylo mezi lékaři (8,5 %), dále mezi farmaceuty (16,7 %), zdravotními sestrami (33,7 %), ostatním ošetřovatelským personálem (31,6 %) a nejvíce pravidelných kuřáků (43,1 %) bylo u ostatních zaměstnanců. Na otázku, zda se ptají pacientů na kouření, odpověděla více než polovina lékařů (58,6 %) i sester (52,7 %)kladně. 47,3 % lékařů a 50,5 % sester uvedlo, že posuzuje ochotu pacienta přestat kouřit. Pouze 3,8 % lékařů a 3,2 % sester uvedlo, že si zvou pacienty na kontroly kvůli léčbě závislosti na tabáku.

Závěr:
Kouření u zdravotníků významně podrývá jejich roli v podpoře zdraví a prevenci chronických onemocnění spojených s užíváním tabáku u jejich pacientů. Klíčoví zdravotníci by měli být dále vzděláváni v současných poznatcích o negativním dopadu kouření na zdraví, technikách krátkých intervencí a poradenství zaměřeném na odvykání kouření a možnostech léčby závislosti na tabáku. Kouřícím zdravotníkům se nabízí behaviorální podpora a intenzivní intervence při odvykání kouření, eventuálně při léčbě závislosti na tabáku ve specializovaných centrech pro léčbu závislosti na tabáku.

Klíčová slova:
krátké intervence – kuřáctví – prevalence – odvykání kouření – zdravotníci

ÚVOD

V roce 2015 vydala Světová zdravotnická organizace (SZO) zprávu o globálním stavu neinfekčních onemocnění v roce 2014, která poskytuje základ pro monitorování implementace globálního akčního plánu pro neinfekční nemoci v letech 2013–2020, jehož cílem je snížení počtu předčasných úmrtí na neinfekční onemocnění o 25 % do roku 2025. Akční plán vymezuje 9 dobrovolných globálních cílů, které se týkají klíčových rizikových faktorů spojených s neinfekčními nemocemi – užívání tabáku, příjem soli, tělesná inaktivita, vysoký krevní tlak a škodlivé užívání alkoholu. Cíl 5 požaduje snížení prevalence užívání tabáku u osob starších 15 let o 30 %. SZO požaduje, aby vládní úřady provedly neodkladné kroky vedoucí k naplňování stanovených cílů a snížení zátěže spojené s neinfekčními nemocemi a předčasnými úmrtími před dosažením věku 70 let na srdeční a plicní nemoci, mrtvice, nádorová onemocnění a diabetes. Podle zprávy je možné většině předčasných úmrtí z důvodů neinfekčních nemocí předcházet. Z 38 miliónů úmrtí v roce 2012 bylo 16 miliónů (42 %) úmrtí předčasných. Investováním 1–3 dolarů na osobu a rok může být dosaženo dramatického poklesu nemocnosti a úmrtnosti na neinfekční onemocnění. Například, v Brazílii klesá úmrtnost na neinfekční nemoci každoročně o 1,8 % částečně z důvodu rozšíření primární zdravotní péče [1, 2].

SZO doporučuje poskytování krátkých intervencí a léčby závislosti na tabáku jako součást komplexních služeb zaměřených na prevenci a kontrolu neinfekčních onemocnění v primární zdravotní péči [3].

V posledních letech se k protikuřácké politice SZO přihlásily rovněž 3. LF UK a FNKV v Praze s cílem snížit prevalenci kuřáctví u svých studentů a zaměstnanců. V letech 2012–2015 byly díky podpoře Institucionálních projektů Univerzity Karlovy realizovány projekty na podporu nekuřáctví u studentů a zaměstnanců 3. LF UK a FNKV, které navázaly na dlouhodobý záměr fakulty podporovat nekuřáctví u studentů a zaměstnanců prostřednictvím výukové, osvětové a poradenské složky. Jedním z cílů projektu bylo poskytovat poradenství a farmakologickou podporu při léčbě závislosti na tabáku studentům a zaměstnancům. Informace o poskytovaných službách jsou nabízeny studentům při výuce, ve veřejných prostorách hlavní budovy, na webových stránkách 3. LF UK a na intranetu FNKV. Poradna pro odvykání kouření při Ústavu zdraví dětí a mládeže zajišťuje první kontakt a behaviorální poradenství při odvykání kouření. Farmakologickou část léčby, intenzivní intervenci i psychosociální podporu a dispenzarizaci zajišťují proškolení pracovníci Centra pro závislé na tabáku při Klinice pracovního a cestovního lékařství FNKV [4].

Cílem prezentované studie bylo získat v rámci periodických preventivních prohlídek údaje o prevalenci kuřáctví a poskytování krátkých intervencí u zaměstnanců Fakultní nemocnice Královské Vinohrady (FNKV) a 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy (3. LF UK) v Praze. Výsledky šetření jsou použity pro stanovení dalších cílů v procesu začleňování FNKV do projektu Evropská síť nekuřáckých nemocnic (Global Network for Tobacco-free Healthcare Services), přičemž se tím plní i jednotlivé cíle tohoto projektu [5].

MATERIÁL A METODIKA

Pracovníci Kliniky pracovního a cestovního lékařství FNKV provedli v období od května 2014 do května 2015 v rámci periodických preventivních prohlídek sběr dat u zaměstnanců FNKV a 3. LF UK. Oslovili 875 zaměstnanců a požádali je o samostatné vyplnění anonymního dotazníku a vhození do připraveného boxu za účelem zajištění anonymity poskytnutých údajů. Dotazník vrátilo 628 zaměstnanců (72 % oslovených). Pro tento účel byl použit dotazník „Prevalence kuřáctví ve zdravotnictví – anonymní dotazník 2014“ nabízený na webových stránkách Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku (www.slzt.cz) a doporučený pro hodnocení situa-ce v rámci začleňování do programu Evropská síť nekuřáckých nemocnic. Dotazník obsahoval údaje o pohlaví, věku a pracovním zařazení respondentů, kuřáckém návyku, přání a pokusech přestat kouřit, délce abstinence. Ve druhé části dotazníku byly zjišťovány údaje týkající se poskytování krátkých intervencí ve vztahu ke kouření pacientů samotnými zaměstnanci. Oslovení zdravotníci byli dotazováni, zda se ptají svých pacientů, zda kouří; zda a jakou formou doporučují pacientům přestat kouřit; zda posuzují ochotu kuřáka přestat kouřit a zda si zvou pacienty závislé na tabáku na kontroly.

Analýza dat

Zpracování a statistická analýza získaných dat byla provedena ve spolupráci s pracovníky Ústavu zdraví dětí a mládeže 3. LF UK. K tomuto účelu byly použity programy EpiData version 3.1 a EpiData Analysis version 2.2.1. Pro vytvoření databáze získaných dat z dotazníkového šetření byl v programu EpiData navržen elektronický dotazník včetně kontrolních mechanismů při vkládání dat. Následně byl použit program EpiDataAnalysis pro deskriptivní statistickou analýzu, která spočívala ve výpočtu frekvenčních a kontingenčních tabulek, včetně výpočtů chí-kvadrát testů pro testování statistické významnosti závislosti posuzovaných kvalitativních dat. Testy chí-kvadrát byly použity pro posouzení závislosti kuřáckého návyku, pokusů přestat kouřit a poskytování krátkých intervencí na pohlaví a pracovním zařazení. Testy byly prováděny na 5% hladině významnosti.

Charakteristika souboru

Nabídnutý dotazník vyplnilo celkem 628 zaměstnanců FNKV a 3. LF UK – většinu souboru tvořilo 529 žen (84,2 %), 99 mužů tvořilo 15,8 % souboru. Co se týká věkového rozložení 125 (19,9 %)zaměstnanců se pohybovalo v pásmu 20–29 let, 182 (29 %) zaměstnanců v pásmu 30–39 let, 138 (22 %)zaměstnanců v pásmu 40–49 let, 133 (21,2 %) zaměstnanců v pásmu 50–59 let a 50 (8 %) zaměstnanců bylo starších 60 let. 619 zaměstnanců uvedlo své pracovní zařazení (tab. 1).

VÝSLEDKY

Za pravidelné kuřáky (kouří nejméně 1 cigaretu denně) se označilo 32,1 % zaměstnanců (35,4 %mužů a 31,5 % žen), příležitostné kuřáky 5,5 % zaměstnanců (5,2 % mužů a 5,6 % žen), bývalé kuřáky 10,5 % zaměstnanců (9,4 % mužů a 10,7 % žen) a 51,9 % zaměstnanců (50 % mužů a 52,2 % žen) uvedlo, že nekouřilo vůbec nebo méně než 100 cigaret za život. Rozdíly v četnostech odpovědí mezi pohlavími nebyly statisticky významné (p = 0,89).

Statisticky významné rozdíly (p = 0,001) se ukázaly v četnosti pravidelného kuřáctví podle pracovního zařazení (graf 1). Nejméně pravidelných kuřáků bylo mezi lékaři (8,5 %), dále mezi farmaceuty (16,7 %), četnost pravidelných kuřáků mezi zdravotními sestrami (33,7 %) a ostatním ošetřovatelským (středním zdravotnickým) personálem (31,6 %) byla obdobná a nejvíce pravidelných kuřáků (43,1 %) bylo u ostatních zaměstnanců (administrativní, techničtí pracovníci apod.).

Statisticky významné rozdíly (p = 0,001) se rovněž ukázaly mezi pohlavími v počtu vykouřených cigaret u pravidelných kuřáků (graf 2). Nejvíce mužů (51,5 %) kouřilo 10–20 cigaret denně, nejvíce žen (46,4 %) kouřilo 5–10 cigaret denně. Do 5 cigaret denně kouřilo 31,4 % žen a pouze 9,1 % mužů. Podíl silných kuřáků byl srovnatelný (3 % mužů a 2 % žen).

Na dotaz, zda by si přáli přestat s kouřením, odpovědělo kladně 74 % pravidelných kuřáků. 65,3 % pravidelných kuřáků uvedlo, že již zkoušeli přestat kouřit (1krát – 25,4 %, 2krát – 34,9 %, 3krát – 24,6 %, 4krát – 4 %, 5x – 4 %, 10x – 4,8 %). 58,3 % pravidelných kuřáků uvádělo nejdelší dobu abstinence 6 měsíců, 17,4 % do 12 měsíců a 24,3 % nad 12 měsíců.

Na otázku, zda se ptají pacientů na kouření, odpověděla více než polovina lékařů (58,6 %) kladně. Necelá polovina lékařů (47,3 %) uvedla, že posuzuje ochotu pacienta kuřáka přestat kouřit. Pouze 3,8 % lékařů však uvedlo, že si zve pacienty na kontroly kvůli léčbě závislosti na tabáku (graf 3).

Graf 4 uvádí výsledky týkající se komunikace s pacientem o kouření u sester. Na otázku, zda se ptají pacientů na kouření, odpověděla více než polovina sester (52,7 %) kladně. Na otázku, zda posuzují ochotu pacienta přestat kouřit, odpověděla kladně polovina sester (50,5 %). Podobně jako lékaři pouze 3,2 % sester uvedlo, že si zvou pacienty na kontroly kvůli léčbě závislosti na tabáku.

Intervence vůči pacientovi prováděné sestrami, které uvedly, že kouří pravidelně nebo občas shrnuje graf 5. Podíl sester kuřaček, které se ptají na kouření, byl nižší (48,2 %) než u sester nekuřaček, podobně i podíl sester kuřaček, které posuzují ochotu pacienta přestat kouřit (49,1 %) a zvou si pacienty na kontroly kvůli léčbě závislosti na tabáku (1,9 %). Rozdíly v četnostech odpovědí mezi podskupinou sester nekuřaček a kuřaček však nebyly statisticky významné. Porovnání intervencí poskytovaných lékaři kuřáky a nekuřáky jsme neprovedli z důvodu malého počtu lékařů kuřáků.

Graf 6 uvádí četnost různých forem doporučení kuřákům, jak přestat kouřit, na základě odpovědí 54 lékařů a 285 sester. Dotazník nabízel následující formy doporučení:

• jen krátké doporučení přestat,
• doporučení přestat podané spolu s letákem či brožurou,
• doporučení návštěvy centra pro závislé na tabáku spolu s podaným kontaktem,
• žádná z uvedených možností.

Nejčastější uvedenou formou intervence bylo pro obě pracovní zařazení jen krátké doporučení přestat kouřit (64,8 % lékařů a 34, 5 % sester). 13 %lékařů a 20,6 % sester doporučilo pacientům návštěvu centra pro závislé na tabáku.

DISKUSE

Během posledních let je prevalence kouření u dospělé populace České republiky (ČR) poměrně stabilní a pohybuje se mezi 28 a 32 %. Sledování prevalence kuřáctví, názorů a postojů občanů ČR k problematice kuřáctví je prováděno pravidelně od roku 1997. Výsledky výzkumu jsou reprezentativní pro populaci ČR ve věku 15–64 let z hlediska pohlaví, věku a regionu. Podle šetření z roku 2013 lze označit 22,2 % občanů (27,2 % mužů a 17,4 % žen) za denní kuřáky, dalších 7,7 % za příležitostné kuřáky (9,2 % mužů a 6,3 % žen), celkem tedy kouřilo 29,9 % občanů (36,4% mužů a 23,7% žen). Mírný sestupný vývojový trend je možno pozorovat v posledních 10 letech [6, 7, 8, 9].

V našem souboru byl zjištěn vyšší podíl pravidelných/denních kuřáků (32,1 % zaměstnanců – 35,4 % mužů a 31,5 % žen) a nižší podíl příležitostných kuřáků (5,5 % zaměstnanců – 5,2 % mužů a 5,6 % žen) v porovnání s výše uvedenými výsledky populační studie.

Česká populace kouří převážně cigarety (28,9 %).Podíl jiných tabákových výrobků je v porovnání s kuřáctvím cigaret významně nižší (0,6 % dýmka, 2,1 % doutníky, 2,5 % vodní dýmka) [8]. Muži i ženy kouří nejčastěji 10–14 cigaret denně (30,5 %, resp. 28,5 %) [6, 7].

V našem souboru kouřilo nejvíce mužů (51,5 %) 10–20 cigaret denně, nejvíce žen (46,4 %) kouřilo 5–10 cigaret denně.

Přibližně 30 % současných kuřáků v ČR se v průběhu posledního roku pokusilo přestat kouřit (muži 29,6 %, ženy 33,3 %). Nejčastěji se pokusili přestat kouřit nejmladší kuřáci (15–24 let), a to ve 40,4 %případů [6, 7].

Na dotaz, zda by si přáli přestat s kouřením, odpovědělo kladně 74 % pravidelných kuřáků v našem souboru a 65,3 % kuřáků uvedlo, že již zkoušeli přestat kouřit. 58,3 % kuřáků uvádělo nejdelší dobu abstinence 6 měsíců, 17,4 % do 12 měsíců a 24,3 % nad 12 měsíců.

Individuální intervence, jako je behaviorální poradenství a farmakologická léčba, mohou podpořit snahu o odvykání kouření a významně zvýšit úspěšnost léčby závislosti na tabáku. Centrum pro závislé na tabáku při Klinice pracovního a cestovního lékařství FNKV nabízí poradenství a farmakologickou podporu při léčbě závislosti na tabáku zaměstnancům i pacientům FNKV v souladu s doporučenými postupy Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku [10, 11, 12, 13].

Králíková et al. (2014) uvádí, že v  České republice kouří kolem 16 % lékařů. Mezi zdravotními sestrami kouření za posledních 20 let sice kleslo o 10 %, ale i přesto je stále výrazně zvýšeno oproti běžné populaci žen – kolem 40 % (téměř dvojnásobně než u žen v populaci) [14]. V našem souboru uvedlo, že kouří 13,6 % lékařů a 39,6 % sester.

Ačkoliv v anglosaských zemích kouří méně než 5 % lékařů a kolem 10 % sester, v některých zemích je prevalence kouřících zdravotníků extrémně vysoká, např. v Itálii je mezi zdravotníky dvojnásobný počet kuřáků než v populaci (44 % vs. 21 %) [15].

Kouřící lékaři či zdravotní sestry vysílají veřejnosti signály, že zdravotní rizika kouření nejsou významná a že není nutné, aby kuřáci vážně přemýšleli o zanechání kouření. Kuřácké chování zdravotníků je tedy jedním z významných faktorů, které ovlivňují prevalenci kuřáků v populaci [16]. Role sestry v působení na pacienty je klíčová, jsou nejpočetněji zastoupeným povoláním ve zdravotnictví. Kdyby v ČR každá sestra pomohla každý rok přestat kouřit jednomu kuřákovi, bylo by o 100 tisíc kuřáků méně.

Existuje významný vliv kouření zdravotníků na schopnost edukovat pacienty, zvláště zdravotní sestry, mezi nimiž je vysoká prevalence kouření, by měly být osobním vzorem a důvěryhodně působit na pacienty nejen v prevenci kouření, ale také v pomoci s kouřením přestat. Ukazuje se, že i zdravotnický personál potřebuje pomoc s odvykáním kouření [17]. V současné době jsou kouřící pacienti svými lékaři motivování k zanechání kouření spíše výjimečně než rutinně. Jako důvod pasivního přístupu lékaři nejčastěji uvádějí, že kuřáci nechtějí přestat kouřit, intervenci pro zanechání kouření nepokládají za svoji prioritu, poradenství kuřákům je časově náročné, pacient doporučení vnímá jako obtěžování. Tyto argumenty svědčí o tom, že je věnována nízká pozornost vzdělávání zdravotníků v problematice kouření a poskytování krátkých intervencí a léčby závislosti na tabáku [18]. Nicméně v našem souboru uvedlo 58,6 % lékařů a 52,7 % sester, že se ptají pacientů na kouření a 50,5 % lékařů a 47,3 % sester uvedlo, že posuzuje ochotu pacienta kuřáka přestat kouřit. Tyto výsledky mohou odrážet pozitivní dopad vzdělávacích a regulačních aktivit, které souvisejí s procesem začleňování FNKV do Evropské sítě nekuřáckých nemocnic.

ZÁVĚR

Kouření u zdravotníků významně podrývá jejich roli v podpoře zdraví a prevenci chronických onemocnění spojených s užíváním tabáku u jejich pacientů. A právě zdravotníci hrají klíčovou roli při prevenci kouření a léčbě závislosti na tabáku. I krátká a jednoduchá rada může přispět k rozhodnutí pacienta zanechat kouření. Doporučení léčby závislosti na tabáku pomocí krátké intervence by mělo být součástí každodenní praxe, ovšem existují různé bariéry zapojení sester, neproškolení sester v krátké intervenci a také vysoká prevalence kouření mezi nimi [19].

Vzdělávací instituce by měly motivovat zdravotníky k nekouření a vést je k přijetí profesní zodpovědnosti ve smyslu vzoru nekuřáckého chování pro pacienty i veřejnost. Budoucí zdravotníci by měli být již na pregraduální úrovni vzděláváni v technikách krátkých intervencí a poradenství zaměřeném na odvykání kouření a léčbu závislosti na tabáku. Zvláště pravidelné návštěvy pacientů u praktického lékaře dávají prostor pro prevenci kouření prostřednictvím časné identifikace kuřáka a poskytnutí krátké intervence, případně doporučení návštěvy specializovaného centra pro léčbu závislosti na tabáku.

Práce vznikla za podpory Institucionálního plánu UK „Podpora nekuřáctví u studentů a zaměstnanců 3. LF UK a FNKV“ a Programu UK PRVOUK P02 v letech 2014–2015.

Do redakce došlo dne 5. 8. 2016.

Do tisku přijato dne 23. 8. 2016.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Dagmar Schneidrová, CSc.

Ústav zdraví dětí a mládeže, 3. LF UK

Ruská 87

100 00 Praha 10

e-mail: dagmar.schneidrova@lf3.cuni.cz