Syndrom karpálního tunelu pohledem praktického lékaře – kazuistika

Súhrn

Syndrom karpálního tunelu patří k nejčastěji uznávaným chorobám z povolání. Etiopatogeneze a výskyt tohoto onemocnění jsou poměrně známé, familiární výskyt však bývá opomíjen. Předkládaná kazuistika poukazuje na skutečnost, že přes podezření na profesionalitu onemocnění některé případy nejsou jako nemoc z povolání posuzovány a také svědčí o některých úskalích pracovnělékařských služeb.

Klíčová slova:
syndrom karpálního tunelu – přetěžování horních končetin – nemoc z povolání – familiární forma

ÚVOD

Syndrom karpálního tunelu patří k vůbec nejčastějším kompresivním mononeuropatiím a také k nejčastěji uznávaným chorobám z povolání [1, 2]. V roce 2015 byl proti roku 2014 zaznamenán v ČR nárůst hlášených případů syndromu karpálního tunelu z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování končetin o 39 případů a z práce s vibrujícími nástroji o 5 případů. Celkem tedy bylo hlášeno do Národního registru nemocí z povolání 354 případů profesionálního postižení syndromem karpálního tunelu, tedy o 44 případů víc než v roce 2014 [3]. Skutečné počty profesionálních onemocnění jsou však bohužel podhodnoceny. Část případů se na pracovnělékařská pracoviště vůbec nedostane. V mnoha dalších případech, kdy by při dalším posuzování kritéria nemoci z povolání splněna být mohla a nemoc by mohla být uznána a do registru nahlášena a následně i odškodněna, se řízení na žádost pacienta z různých důvodů zastavuje [3].

Onemocnění syndromem karpálního tunelu má mnoho příčin, na formu familiární, která je příčinou onemocnění asi v 10 % případů, se však příliš často nemyslí [1].

Cílem sdělení je shrnout základní poznatky o onemocnění syndromem karpálního tunelu a z pohledu zvláště praktického lékaře upozornit na některá úskalí posuzování profesionality tohoto onemocnění a pracovnělékařských služeb vůbec.

VÝSKYT A ETIOPATOGENEZE

Maximum výskytu syndromu karpálního tunelu je ve věkové kategorii 40–60 let [4]. U žen, které jsou postiženy dvakrát až čtyřikrát častěji než muži, se choroba rozvíjí obvykle mezi 40–50 rokem a také v období těhotenství, u mužů nejčastěji po 60. roce života [1,5]. Prevalence onemocnění souvisí s profesním zařazením výběrových souborů a kolísá od 0,6 do 61 %. Přitom osoby s body mass indexem (BMI) nad 29 vystavené nadměrnému pracovnímu zatížení bývají postiženy čtyřikrát častěji [6].

Syndrom karpálního tunelu se řadí k tzv. úžinovým syndromům, kde poškození periferních nervů vzniká důsledkem jejich komprese okolními strukturami. Zpravidla se jedná o oblasti, kde nerv prochází i za normálních okolností úzkým prostorem ohraničeným pevnými strukturami, jako jsou vazy, šlachy nebo kosti [7, 8]. Právě zbytnění vazů je pak nejčastější příčinou útlaku nervů. Syndrom karpálního tunelu je obrazem komprese n. medianus na palmární ploše zápěstí mezi podélnými šlachami svalů flexorů ruky a ligamentum carpi transversum [9, 10, 11]. Kromě přímého mechanického tlaku se na vzniku podílí i ischémie z postižení vasa nervorum [1]. Onemocnění se může vyskytovat na obou rukou, dominantní ruka však bývá postižena častěji [11, 12].

Rizikové faktory

Přetěžování zápěstí je vůbec nejčastější příčinou syndromu karpálního tunelu. K přetížení dochází buď opakovaným užíváním velké svalové síly, nebo jednostrannými opakujícími se stereotypními pohyby [2]. K dalším příčinám poškození středového nervu patří jeho možné přímé traumatické poškození, stejně jako jeho opakovaná mikrotraumata způsobená používáním vibračních nástrojů. Rozvoji neuropatií obecně přispívají stavy spojené se zadržováním tekutin, tedy různé metabolické poruchy (hypothyreóza, amyloidóza, sarkoidóza, diabetes mellitus, akromegalie), systémová onemocnění (revmatoidní artritida, polymyozitida, revmatická polymyalgie, systémová skleróza), nutriční karence vitaminu B (alkoholismus, perniciózní anémie, malabsorpční syndromy), hormonální změny (těhotenství, období klimakteria, dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce či steroidních hormonů) a také maligní choroby s produkcí paraproteinů (lymfomy, maligní mye-lom) a druhotná malnutrice. K dalším příčinám patří lokální procesy zmenšující tunel (lipomy, ganglia, fibromy, nebo krystaly indukované artropatie jako dna a chondrokalcinóza) [12, 13, 14, 15]. Dědičně užší karpální tunel bývá důvodem výskytu této mononeuropatie u více členů jedné rodiny. Těchto případů je asi 10 % [1]. Byla objevena i forma syndromu karpálního tunelu s autozomálně dominantním typem dědičnosti. V některých případech může být tento syndrom iniciální formou dědičné neuropatie s kompresí i více nervů [16]. Dalším rizikovým faktorem je životní styl, a to hlavně obezita nebo kouření [16, 17]. Právě stravovací návyky a zlozvyky a také sklon k závislostem jsou vzorce chování, které se často předávají z generace na generaci. V případě idiopatické karpální stenózy jsou příčiny nejasné [14].

Rizikové skupiny

Syndrom karpálního tunelu postihuje rozmanité skupiny profesí. Od horníků přes lesní dělníky, soustružníky, svářeče, brusiče a frézaře, montážní dělníky a řezníky na jatkách, kde poškození struktur zápěstí souvisí s užitím hrubé svalové síly a také vibračních nástrojů, jako jsou sbíječky, pneumatická kladiva, motorové pily, brusky, nýtovačky a další. U méně fyzicky namáhavých činností může jít o důsledek ergonomicky nevhodného uspořádání pracoviště, nebo velkého množství jednostranných drobných pohybů např. u šiček, houslistů, klavíristů, sekretářek nebo žurnalistů [2, 15, 18]. Účinná expoziční doba do manifestace onemocnění je velmi různá, pohybuje se od 4 do 40 roků. Příčinami jsou různorodý charakter práce a pracovních podmínek i variabilita individuálních vrozených či získaných predispozic ze strany zaměstnance [19].

Ke stanovení diagnózy jsou zásadní anamnestická data.

Subjektivní potíže

Příznaky onemocnění bývají zpočátku převážně senzitivní povahy. Parestezie, jako abnormální senzitivní vjemy nebolestivého charakteru, jsou nemocným obvykle popisovány jako mravenčení, brnění, mrtvění, trnutí, pálení nebo píchání [8, 11]. Šíří se od místa komprese v oblasti zápěstí do radiální části dlaně a prstů, postižen bývá I.–IV. prst, malík je vždy ušetřen a někdy se bolest šíří také proximálním směrem na předloktí a paži. Uvedené potíže často nemocného probouzejí ze spaní (brachialgia parestetica nocturna). Ve spánku ruce nezůstávají v neutrální poloze, v důsledku čehož se zhorší jejich prokrvení, úlevu někdy přináší protřepání ruky [12, 20]. K zvýraznění potíží dochází také při zatížení ruky nebo zvednutí horní končetiny, například při věšení záclon, držení se v autobuse nebo tramvaji, nebo při řízení automobilu, při jízdě na kole. Později se objevují poruchy čití i motorických funkcí. Nemocní si stěžují na nešikovnost nebo ztuhlost ruky a potíže při manipulaci s drobnými předměty. Někdy udávají vypadávání předmětů z ruky. Paréza svalů thenaru omezí schopnost uchopit válcovitý předmět (příznak sklenice) [21].

Objektivní nález

Klinické vyšetření zahrnuje především lokální nález na postižené končetině. Pohledem pátráme po poruchách trofiky, změnách barvy kůže, známkách zánětu, patologických kloubních změnách. Pohmatem můžeme odhalit snížený tonus svalů či úbytek svalové hmoty, stisk ruky může prozradit snížení svalové síly. Změny čití zjistíme dotykem [22]. Mezi provokační testy užívané při vyšetření středového nervu patří například Tinelova zkouška, kdy poklepem na zápěstí můžeme vyvolat parestezie v postižené oblasti, někdy až elektrizující bolest. U Phalenovy zkoušky vyzveme pacienta, aby položil předloktí na podložku a zápěstí nechal volně svěšené přes hranu stolu. Parestezie se dostaví do 60 sekund. Obrácená Phalenova zkouška se provádí při extenzi zápěstí po dobu 60 sekund. Někdy pare-stezie vyvolá prostý pohmat zápěstí nebo elevace končetiny [11, 12, 14].

K verifikaci, objektivnímu sledování průběhu onemocnění i úspěšnosti terapie se používá elektromyografie (EMG). Cílem elektromyografického vyšetření je topické zařazení chorobného procesu v rámci diferenciální diagnostiky (periferní nerv, plexus, míšní kořen, mícha, CNS), posouzení funkčního deficitu a odhadu stupně poškození. V případě nejasností je možné využití zobrazovacích metod typu sonografie, magnetické rezonance, nebo výpočetní tomografie. Jejich prostřednictvím může lékař proměřit rozměry karpálního tunelu a odhalit otok nebo expanzivní proces v oblasti zápěstí. Laboratorní vyšetření je důležité pro vyloučení vnitřních nemocí, které mohou syndrom karpálního tunelu zhoršovat [2, 11, 12, 18].

Diferenciální diagnóza – neuropatie jiné etiologie

Diferenciálnědiagnosticky musíme odlišit vertebrogenní příčinu bolesti u radikulárního syndromu C6 a C7, lézi středového nervu na jiném místě, poruchy prokrvení typu Raynaudova syndromu, polyneuropatie různého původu a druhu nebo kongenitální atrofii thenaru [14, 20, 23].

Prognóza

Prognóza je při včasné diagnostice a včasném zahájení terapie dobrá.

Terapie

Léčba je konzervativní a chirurgická. Důležitá jsou režimová opatření, jejichž cílem je omezení nevhodných pohybů a přetěžování zápěstí. Polohovací dlaha, nebo ortéza pomohou udržet končetinu v neutrálním postavení. Přikládány mohou být celodenně, nebo jen na noc. Tento druh terapie je bezpečný, relativně levný a při správném nastavení sklonu ortézy může v některých případech upravit i těžší léze [24].

Ledování pomůže zmírnit otok zápěstí. Fyzioterapie svým protizánětlivým a protiotokovým působením přispívá ke zmírnění útlaku poškozených struktur, tím napomáhá regeneraci nervu a tlumení bolesti. Měkké techniky obnovují elasticitu a hybnost tkání. Mobilizace kloubů zápěstních kůstek zlepšuje funkci nervově-cévního svazku a zlepšuje zkrácení vazivových struktur v oblasti zápěstí. Z přístrojových technik se používá nejčastěji magnetoterapie, ultrazvuk, iontoforéza nebo terapie rázovou vlnou. Tyto metody zlepšují místní cirkulaci, propustnost kapilár a resorpci hematomů a otoků [25]. Doplňkově bývá nově užívána také funkční bandáž ve formě kineziotapingu (tejpování znamená lepení pružných pásek), jedná se o metodu podpůrnou, zvyšující pocit jistoty. Cílem farmakoterapie je potlačení bolestivých vjemů. Nesteroidní antiflogistika jsou podávána místně, celkově nebo v kombinaci. Vitaminy skupiny B přispívají k regeneraci nervu, vazodilatancia zlepší jeho prokrvení [14, 26]. Invazivní místní terapie spočívá v instilaci kortikosteroidů a lokálních anestetik do místa vstupu středového nervu do karpálního tunelu. Užití kortikosteroidů je omezené, podávají se zpravidla 3krát v rozmezí několika týdnů. Chirurgická dekomprese středového nervu je indikována v případě selhání konzervativní terapie a u středně těžkých a těžkých forem onemocnění. Operace se provádí ambulantně v lokálním znecitlivění otevřenou cestou nebo endoskopicky. Pokud by se terapie zanedbala, dochází postupem času k pozvolným atrofiím thenaru [11, 12, 27].

Prevence

Tak jako pro všechny nemoci, platí i pro syndrom karpálního tunelu, že nejlepší je mu předejít. U rizikových prací je zásadní jejich správná kategorizace a dodržování preventivních opatření. V primární prevenci se jedná o užívání ochranných pomůcek (protivibrační rukavice, bandáže zápěstí, tejpy), kompenzační cvičení a dodržování pravidelných přestávek v práci a také o pečlivé provádění pracovnělékařských vstupních preventivních prohlídek, jejichž součástí je u rizikových prací také EMG vyšetření v rozsahu stanovení distální motorické latence středových nervů. Podrobný rozbor anamnestických dat může významně přispět ke stanovení zvýšeného rizika. Sekundární prevence spočívá v řádně prováděných pracovnělékařských periodických prohlídkách, které umožní mimo jiné včasný záchyt onemocnění. V prevenci terciární se jedná o včasnou léčbu postiženého jedince, přechodné či v případě nutnosti i trvalé vyřazení z rizikové pracovní expozice a následné sledování nemocného [15, 28, 29].

PROFESIONÁLNÍ SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU – NEJČASTĚJŠÍ NEMOC Z POVOLÁNÍ

Syndrom karpálního tunelu z dlouhodobé nadměrné jednostranné zátěže je tedy dlouhodobě nejčastějším profesionálním onemocněním, navíc trend dynamiky jeho výskytu, jak již bylo zmíněno, roste. V roce 2015 bylo zaznamenáno vůbec nejvíce hlášených případů tohoto onemocnění v ČR, a to 241 SKT jako NzP a 32 případů SKT jako ohrožení nemocí z povolání, celkově tedy 273 profesionálních onemocnění. Nejčastějším průmyslovým odvětvím, ve kterém bylo toto profesionální onemocnění v r. 2013, 2014 i 2015 hlášeno, je podle klasifikace ekonomických činností CZ – NACE odvětví C 29, tedy výroba motorových vozidel (kromě motocyklů), přívěsů a návěsů, a to v Moravskoslezském kraji [3, 30].

KAZUISTIKA

Žena (28 let) se dostavila k vyšetření k registrujícímu praktickému lékaři pro brnění a mravenčení obou rukou s maximem na II. a III. prstu pravé ruky. Potíže ji v noci probouzely ze spaní, musela rukama třepat.

Z osobní anamnézy: nekuřačka, alkohol jen příležitostně, od 14 let byla dispenzarizována na psychiatrii pro mentální bulimii, v roce 2010 pro mimoděložní těhotenství podstoupila pravostrannou salpingektomii, v roce 2006 konizaci děložního čípku pro dysplastické změny, v roce 1997 adenotomii. Měla lehkou hypercholesterolémii a prokázanou alergii na traviny a roztoče a na mořské plody, opakovaně byla krátkodobě léčena celkově kortikoidy v infuzích pro Quinckeho edém.

Z pracovní anamnézy: vyučila se švadlenou, v oboru pracovala 5 let jako šička. Následně rok pracovala jako dělnice, lepila a víčkovala – šroubovala dózy, někdy i 12 hodin za směnu, vstupní preventivní prohlídku u poskytovatele pracovnělékařských služeb neabsolvovala. 

Z rodinné anamnézy: matka byla operována pro syndrom karpálního tunelu v 48 letech, babička byla operována pro syndrom karpálního tunelu v 60 letech. Otec se léčí pro séropozitivní revmatoidní artritidu komplikovanou syndromem karpálního tunelu. 

Z farmakologické anamnézy: užívá pravidelně hormonální antikoncepci, sezonně antihistaminika.

Objektivní nález: pravačka, váha 52 kg, míra 163 cm,BMI 19,57, TK: 110/75 mm Hg, P: 83/min., pravidelný. Fyzikální interní nález v normě. Na obou rukou bez otoků, bez známek poruchy prokrvení, bez nálezu atrofie svalů či trofických změn na kůži. Tinelův příznak byl pozitivní vpravo. EMG vyšetření prokázalo vpravo středně těžkou a vlevo lehkou, senzitivní formu syndromu karpálního tunelu. Distální motorická latence (DML) n. medianus byla prodloužena vpravo na 6,01 ms, vlevo na 4,45 ms. Rychlost senzitivního vedení (SCV) n. medianus byla zpomalena vpravo na 20 m/s, vlevo na 33,9 m/s. V laboratorním vyšetření byla stanovena glykémie, thyreotropní hormon, krevní obraz, revmatoidní faktor a C reaktivní protein, vše s normálními hodnotami.

Terapie

Pacientce byla doporučena obecná režimová opatření s omezením zátěže na obě ruce a byla zahájena vazodilatační terapie – Secatoxin kapky (Dihydroergotoxini mesilas 2,5 mg/1 ml) 3krát denně 15 kapek a podpůrná vitaminová terapie k regeneraci nervu Milgamma N měkké tobolky (Benfotiaminum 40 mg, Cyanocobalaminum 250 μg, Pyridoxini hydrochloridum 90 mg v tobolce) 3krát denně 1 tobolka a odeslána k chirurgickému řešení na pravé ruce. Zároveň byla vystavena lékařská zpráva pro poskytovatele pracovnělékařských služeb. Jeho jméno ani sídlo však pacientka neznala a uvedla, že lékařské vyšetření za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k práci nikdy neabsolvovala, ani na ně zaměstnavatelem nebyla odeslána. Po chirurgické dekompresi středového nervu vpravo a následné rehabilitaci (magnetoterapie v sérii 3krát týdně celkem 10krát na obě ruce) byla na kontrolním EMG vyšetření (po osmi týdnech) prokázána vpravo pouze lehká zbytková senzitivní forma syndromu karpálního tunelu, vlevo lehká, pouze senzitivní forma. Distální motorická latence (DML) n. medianus byla prodloužena vpravo již jen na 4,52 m/s,vlevo byla DML 4,15 m/s. Rychlost senzitivního vedení (SCV) n. medianus byla zpomalena vpravo na 37 m/s, vlevo 40,5 m/s.

Pacientka byla registrujícím praktickým lékařem odeslána jak po prvním EMG vyšetření, tak následně i po druhém EMG vyšetření k odbornému vyšetření na Kliniku pracovního lékařství, kam se však nedostavila. Pacientka sama změnila profesi a nyní pracuje jako prodavačka v drogérii. Do dnešní doby je zcela bez subjektivních potíží.

Při zpětném rozboru případu bylo zjištěno, že zaměstnavatelská firma nepředložila příslušné hygienické stanici zpracovaný návrh na kategorizaci prací a že tedy ani nemohly být pracovnělékařské služby řádně prováděny. Při tomto zjištění však již byla příslušná firma, které by jinak hrozily sankce za porušení zákonných povinností, v likvidaci a provoz nefungoval, a tak ani nebylo možné skutečné pracovní podmínky nemocné objektivizovat.

DISKUSE

Předkládaná kazuistika ukazuje, jak je pro stanovení diagnózy důležitý správný a úplný odběr anamnestických dat. Přínosem uvedené kazuistiky je upozornění na možnost rodinného výskytu tohoto onemocnění, které může být asi z 10 % familiárně predisponováno [1, 16, 17]. K rozvoji nemoci v tomto případě zřejmě přispěly také další rizikové faktory, zejména pracovní zařazení s chronickým přetěžováním horních končetin, dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce a polyvalentní alergie se sklonem k otokům.

Předkládaná kazuistika dále ukazuje na úskalí spojená s posuzováním nemocí z povolání a s pracovnělékařskými službami. Nemoc z povolání v tomto případě posuzována nebyla, pacientka se rozhodla doporučené vyšetření na Klinice pracovního lékařství nepodstoupit. Z těchto i jiných důvodů jsou obecně skutečné počty hlášených profesionálních onemocnění většinou podhodnoceny [3]. Zaměstnanci často ze strachu ze ztráty zaměstnání zdravotní potíže zamlčují a doporučená vyšetření nemají zájem absolvovat. Dnešní legislativa jim takovou povinnost ani neukládá a umožňuje onemocnění neřešit jako chorobu z povolání. Osoby samostatně výdělečně činné se pak o nemoc z povolání neucházejí zpravidla z toho důvodu, že nemají uzavřeno pojištění pro případ pracovního úrazu či nemoci z povolání. V roce 2015 byly u OSVČ hlášeny pouze 2 případy [3].

Také záchyt nemocí z povolání v rámci pracovnělékařských služeb není dokonalý. Někdy zaměstnanci nejsou informováni o tom, kdo je jejich poskytovatelem pracovnělékařských služeb, což se stalo i v námi popisovaném případě.

Dalším důvodem může být nedůsledně provedená kategorizace prací, kdy zaměstnavatelské organizace podceňují rizikové faktory práce. Pracovnělékařské služby nejsou v těchto případech náležitě realizovány, neboť od příslušné kategorie rizikového faktoru se odvíjí jak frekvence dohlídek na pracovišti, tak frekvence preventivních prohlídek i jejich náplň. Navíc je možné se setkat se snahou zaměstnanců obtíže související s postižením pohybového aparátu a nervů horních končetin při preventivních prohlídkách zamlčet [2, 3, 15].

V návaznosti na zákoník práce je zaměstnavatel povinen zařadit práce, které jsou vykonávány na pracovišti zaměstnavatele do čtyř kategorií (§ 37 zákona č. 258/2000 Sb.). Na práce zařazené do kategorie druhé, třetí a čtvrté se vztahuje ohlašovací povinnost, a to do 30 kalendářních dnů ode dne zahájení prací. Pokud zaměstnavatel na základě svého hodnocení zařadí práce do kategorie první, ohlašovací povinnost podle zákona nemá, ale musí vést evidenci o kategorizaci prací a prokazatelně pracovníky seznámit o tom, do jaké kategorie je jimi vykonávaná práce zařazena (§ 103 odst. 1 písm. b) zákona č. 262/2006 Sb.).

Na kategorizaci prací dále navazuje povinnost zaměstnavatele zajistit pracovnělékařské služby (dále jen PLS) s poskytovatelem pracovnělékařských služeb (§ 54 zákona č. 373/2011 Sb.), kdy je zaměstnavatel povinen předložit poskytovateli PLS kategorizaci prací, podle které je stanovena náplň, četnost a rozsah pracovnělékařských prohlídek. Poskytovatel PLS v rámci pravidelného dohledu na pracovišti může podat podnět kontrolním orgánům k přezkoumání kategorizace prací.

V rámci státního zdravotního dozoru jsou prováděny kontroly i u zaměstnavatelů, kteří nepodali oznámení o kategorizaci prací, které mohou být podnětem k přehodnocení kategorizace prací u zaměstnavatele (např. po provedeném měření a zhodnocení faktorů pracovních podmínek). V praxi však nelze podchytit všechny zaměstnavatele s ohledem např. na krátký časový úsek mezi vznikem nové firmy a jejím zánikem i s ohledem na to, že před vznikem nové firmy není vždy zapotřebí podle stavebního zákona vést samostatné stavební řízení (např. bývalé průmyslové areály, zemědělské areály apod.). Orgán ochrany veřejného zdraví podle platné legislativy tedy nemusí být informován o zahájení činnosti každého zaměstnavatele (s výjimkou např. zdravotnických zařízení, potravinářských provozů apod.) Nicméně povinnost zpracovat kategorizaci prací podle požadavků příslušných předpisů, je na straně zaměstnavatele, pokud tuto povinnost zaměstnavatel z jakéhokoliv důvodu neplní (např. neznalost zákona či nezodpovědnost), dopouští se zaměstnavatel správního deliktu podle zákona č. 258/2000 Sb.

ZÁVĚR

Práce lékaře v první linii by měla klást důraz především na prevenci nemocí. K tomu je nezbytná znalost jak faktorů rizikových, tak faktorů ochranných a také znalost časných projevů nemocí, které často bývají nespecifické, což může vést k diagnostickému a terapeutickému tápání. Důležitý je aktivní přístup lékaře k preventivním prohlídkám a pečlivý rozbor nejenom osobní, ale i rodinné, pracovní a farmakologické anamnézy. Dlouhodobé kontinuální působení praktického lékaře na stejném místě, registrace několika členů a generací stejné rodiny, návštěvní služba přímo v domě pacienta a tím znalost zvyklostí v pacientově rodině dává praktikovi nadhled, který mu umožní pacientovi obtíže chápat v širších souvislostech.

Včasné stanovení diagnózy a rychlé zahájení účinné terapie vedlo k praktické úzdravě pacientky. Neméně důležitá je prevence recidivy onemocnění v podobě včasného vyřazení pacientky z rizikové práce. Jak je patrno z uvedené kazuistiky, není v této oblasti ještě vše vždy náležitě ošetřeno.

Do redakce došlo dne  4. 8. 2016.

Do tisku přijato dne 24. 8. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jarmila Ševčíková, Ph.D.

Za pilou 199

783 14 Bohuňovice

e-mail: jarmilars@seznam.cz