Klíšťová encefalitida jako nemoc z povolání – kazuistika

Súhrn

Klíšťová encefalitida je závažné onemocnění nervové soustavy. Jedná se o nákazu s přírodní ohniskovostí, přičemž původcem nákazy je virus klíšťové encefalitidy a specifickým přenašečem v našich podmínkách je klíště Ixodes ricinus. Nejúčinnější prevencí onemocnění je očkování. Jako nemoc z povolání je uznáváno v jednotkách případů ročně, předkládaná kazuistika je jedním z nich.

Kľúčové slová:
klíšťová encefalitida – nemoc z povolání

ÚVOD

Výskyt

Počet onemocnění klíšťovou encefalitidou v České republice v roce 2015 byl 355 případů (nemocnost 3,4/100 000 obyvatel), v roce 2014 to bylo 410 případů (nemocnost 3,9/100 000 obyvatel). Jednalo se o výrazný pokles případů onemocnění a pravděpodobně tím byl ukončen vzestupný trend tohoto onemocnění v České republice, kdy nejvyšší nemocnost na toto onemocnění v populaci byla zaznamenána v roce 2006 (1029 případů, nemocnost 10/100 000 obyvatel) a druhá nejvyšší nemocnost v roce 2011 (861 případů, nemocnost 8,2/100 000 obyvatel) [8].

Původce

Onemocnění klíšťovu encefalitidou způsobuje virus klíšťové encefalitidy, který byl ve střední Evropě poprvé izolován roku 1948 v tehdejším Československu. Virus klíšťové encefalitidy náleží do rodu Flavivirus a čeledi Flaviviridae a je taxonomicky členěn na tři antigenní subtypy: evropský, dálnovýchodní a sibiřský.

Způsob přenosu

Nejčastějším způsobem přenosu je přenos viru při sání infikovaného klíštěte, v našich podmínkách klíštěte Ixodes ricinus. Méně často se jedná o infekci při konzumaci kontaminovaného nepasterizovaného mléka nebo mléčných výrobků a o tzv. laboratorní nákazy. Cirkulace viru v přírodě probíhá mezi hostitelem a klíštětem, přičemž klíště je jeho dlouhodobým uchovatelem čili rezervoárem. Člověk je příležitostně zapojen do cirkulace, když vstoupí do přírodního ohniska nákazy a je napaden infikovaným přenašečem. Počet klíšťat Ixodes ricinus vyskytujících se v nenasyceném stavu ve volné přírodě a nakažených virem klíšťové encefalitidy je velmi proměnlivý v čase i prostoru. Obecně platí přibližné rozpětí 0,1–3 % infikovaných klíšťat, s průměrem 1 % [4].

Průběh klíšťové encefalitidy může být ovlivněn řadou faktorů, jako je virulence kmene viru, který jedince infikoval, dávka, která se dostala do organismu, ale i věk, pohlaví, stav imunity a genotyp hostitele. Například u starších jedinců bývá průběh onemocnění klíšťovou encefalitidou vážnější.

Klinický obraz

Část infekcí probíhá s minimálními příznaky a není rozpoznána jako onemocnění klíšťovou encefalitidou. Procento neuroinfekcí vzniklých po infekci virem se uvádí od 3 % do 20 % [6]. Inkubační doba je průměrně 8 dnů v rozmezí 4–28 dní. Dlouhá inkubační doba některých nemocných se vysvětluje tak, že první fáze není nemocným vnímána, nebo není sdělena lékaři. Jako začátek onemocnění je pak zaznamenán až začátek druhé fáze.

První fáze onemocnění probíhá většinou jako tzv. letní chřipka: teplota, bolesti ve svalech, únava trvají asi 4 dny. Po několika dnech klidu nastupuje druhá fáze klíšťové encefalitidy, která obvykle začíná náhle vzniklou silnou bolestí hlavy a horečkou. Podle tíže onemocnění dále probíhá buď jako meningitida, encefalitida, encefalomyelitida, nebo nejzávažnější encefalomyeloradikulitida [6, 10, 11].

Meningitida. Subjektivními obtížemi jsou nejčastěji bolest hlavy lokalizovaná do okcipitální nebo frontookcipitální oblasti, horečka až 40 °C, závrať, světloplachost, nevolnost a zvracení. Mohou být pozitivní příznaky meningeálního dráždění, např. opozice šíje. Příznaky trvají 5–8 dnů, pak teplota klesá a ustupuje nevolnost. Bolest hlavy může přetrvávat déle. Meningitida má dobrou prognózu a trvalé následky většinou nebývají [6].

Encefalitida. Na rozdíl od izolované meningitidy má závažnější průběh, teploty i neurologické příznaky trvají déle. Rozvíjí se porucha vědomí, jsou přítomny ložiskové neurologické známky a změny na EEG. Kvantitativní porucha vědomí je různé závažnosti. Kvalitativní poruchu vědomí sledujeme častěji u starších nemocných. Zánětlivým změnám odpovídají klinické příznaky. Časté jsou závratě, ataxie, třes, nystagmus. Při postižení kmene bývají obrny okohybných nervů, lícního nervu, ale i statoakustického nervu. Při postižení kaudálních kraniálních nervů se mohou objevit poruchy řeči a polykání. Při postižení kmene může být ohrožena regulace dýchání a srdeční akce, takový pacient je ohrožen náhlou smrtí. Při postižení extrapyramidového systému je pozorován zvýšený tonus svalový, hypokineze a třes. Méně časté jsou fatické poruchy, hemiparézy či epileptické záchvaty. Schopnost koncentrace, zhoršení paměti a snížené psychomotorické tempo jsou přítomny především v akutní fázi nemoci, mohou však přetrvávat dlouhodobě [6].

Encefalomyelitida. Postižení míchy je prakticky vždy spojeno s příznaky meningoencefalitidy. Příznaky postižení míchy se vyvíjejí v řádu hodin až dnů a vedou k těžkým parézám. Častěji jsou postiženy horní končetiny než dolní. Postižení krční míchy je u klíšťové encefalitidy dáno predilekcí viru a vede k obrně krčních svalů spolu s parézou končetin [6].

Encefalomyeloradikulitida. Na radikulární postižení usuzujeme z elektrofyziologických vyšetření nebo ze segmentální poruchy čití. Bolest se může objevit u myelitidy i radikulitidy. Průběh může být velmi nejasný, s různou rychlostí progrese v různých částech CNS [6].

Diagnostika

Diagnostika klíšťové encefalitidy je založena na zhodnocení anamnézy, zvláště expoziční, klinickém vyšetření, vyšetření mozkomíšního moku a sérologickém průkazu.

V anamnéze je důležitá přítomnost člověka v přírodním ohnisku nákazy a přisátí klíštěte. Významným znakem je také dvoufázový průběh, ale absence první fáze klíšťovou encefalitidu nevylučuje. Při objektivním vyšetření posuzujeme meningeální dráždění, provedeme fyzikální vyšetření všech orgánových systémů a neurologické vyšetření k posouzení topických změn. Pro stanovení diagnózy klíšťové encefalitidy jsou důležitá anamnestická data, vždy je však požadováno laboratorní vyšetření.

V krevním obraze bývá v první fázi onemocnění leukopenie, trombopenie či bicytopenie, v druhé fázi pak leukocytóza, často s převahou lymfocytů. V základním biochemickém vyšetření mohou být lehce zvýšené jaterní testy, C-reaktivní protein bývá jen mírně zvýšený. Při vyšetření mozkomíšního moku nacházíme zmnožení buněk a zvýšenou celkovou bílkovinu.

Infekce centrální nervové soustavy virem klíšťové encefalitidy s sebou nese silnou imunitní aktivaci. Tvoří se specifické protilátky reagující s virovými antigeny, zejména imunoglobuliny M (IgM) a imunoglobuliny G (IgG). Protilátky proti viru klíšťové encefalitidy lze detekovat v séru i v mozkomíšním moku. V neurologické fázi onemocnění je metodou volby vyšetření protilátek, zejména specifických IgM. V současné době je v praxi diagnostickou metodou volby některá z modifikací ELISA testu. Obvykle se testují protilátky tříd IgM a IgG v séru. Na začátku neurologické fáze má již více než 90 % pacientů v séru přítomné IgM a obvykle i IgG protilátky. Pokud pacient nemá protilátky, nebo má jen izolovaně IgM, je nutné vyšetření zopakovat v odstupu minimálně jednoho týdne [13].

Terapie

Terapie je symptomatická a podpůrná, intenzita péče včetně podpory vitálních funkcí závisí na závažnosti stavu a formy klíšťové encefalitidy. Šetřící životospráva a pomalé postupné zatěžování je nedílnou součástí léčby. Těžší průběh akutního onemocnění bývá spojen s dlouhodobými následky. Přetrvávají reziduální neurologické dysfunkce jako obrny, poruchy sluchu, fatické poruchy, apraxie a akalkulie [6, 10, 11].

Prevence

Nejúčinnější prevencí onemocnění klíšťovou encefalitidou je očkování. Na českém trhu jsou dostupné vakcíny Encepur a FSME Imun. Očkovací schéma představují 3 dávky základního očkování během jednoho roku, přeočkování poprvé po třech letech, poté po 3–5 letech podle věku. Zahájit očkování lze během celého roku. Průměrná proočkovanost osob v České republice se pohybuje okolo 30 %. Známý je příklad sousedního Rakouska, kde se před zahájením očkování proti klíšťové encefalitidě nemocnost pohybovala na podobných hodnotách jako v České republice. Při téměř 90% proočkovanosti v oblastech, kde se tato infekce v přírodě vyskytuje, se počet onemocnění pohybuje v desítkách případů ročně [8].

Posudkové hledisko

Onemocnění lze přiznat jako nemoc z povolání uvedenou v Seznamu nemocí z povolání, který je přílohou k nařízení vlády č. 290/1995 Sb., v kapitole V, položce 2.

Virová encefalitida přenášená klíšťaty byla v roce 2015 nahlášena v České republice jako nemoc z povolání ve dvou případech, v obou se jednalo o muže. O rok dříve, v roce 2014, bylo nahlášeno 6 případů, opět se jednalo pouze o muže. Uvedená diagnóza nepatří mezi často hlášené případy nemoci z povolání, od roku 2001 bylo v jednotlivých letech hlášeno 0–9 případů (obr. 1 a obr. 2). Podle klasifikace ekonomických činností bylo v letech 2001–2015 hlášeno nejvíce nemocí z povolání v činnosti lesnictví, těžba dřeva – 20 případů, následovala veřejná správa a obrana – 13 případů a školství/vzdělávání, kde bylo hlášeno za uvedené období 8 případů [1, 2].

Cílem sdělení bylo po shrnutí základních poznatků referovat o případu závažného onemocnění, které bylo uznáno jako profesionální.

KAZUISTIKA

Pacient byl odeslán na kliniku pracovního lékařství k vyšetření pro podezření na nemoc z povolání na doporučení registrující praktické lékařky.

Pracovní anamnéza: Muž, 28 let, vzděláním lesní inženýr, pracoval čtvrtým rokem jako zástupce ředitele na střední lesnické škole.

Škola má v rámci výuky přiděleno polesí, kde probíhá jak pedagogická činnost, tak celoročně i hospodářská činnost v lese. Ve své pracovní náplni chodil pacient po lese, kontroloval průběh prací, řídil výrobu.

Osobní anamnéza: Dosud nebyl vážněji nemocný.

Nynější onemocnění: V neděli 3. srpna doma pracoval na slunci, poté se cítil unavený, měl bolest hlavy, tlak za očima, horečku 38,9 °C. Vzal si paralen s efektem, v noci se objevila opět horečka, nezvracel. Hned ráno v pondělí 4. srpna šel k praktické lékařce, ta jej odeslala na infekční oddělení nemocnice, kde byl přijat k hospitalizaci. V anamnéze uvedl přisátí klíštěte asi před 14 dny.

Objektivně při přijetí: Febrilní, cefalea, šíje vázne při dotažení, lehká dysartrie, během dne rozvoj encefalické složky. Laboratorním vyšetřením krve byla zjištěna elevace zánětlivých parametrů: leukocyty v krvi 22,2 x 10⁹ /l, CRP 32,1 mg/l. Byla provedena lumbální punkce s nálezy v likvoru: chloridy 118 mmol/l, glukóza 3,92 mmol/l, celková bílkovina 880 mg/l, albumin 569 mg/l, likvor zkalený, mikroskopicky celkem 3216/3 mm³ elementů, z toho 2 832/3 mm³ segmentů, 384/3 mm³ lymfocytů. Byla zahájena antibiotická (cefotaxim 2 g á 8 hodin), antivirotická (aciclovirum 500 mg i. v. á 8 hodin) a antiedematózní terapie (dexametazon 8 mg i. v. á 12 hodin, 20 % manitol 80 ml i. v. á 12 hodin). Třetí den nastalo zhoršení zdravotního stavu, pacient byl dezorientovaný, afatický, byla zjišťována převaha encefalické složky, febrilní.

Na základě zhoršení zdravotního stavu byl pacient přeložen s diagnózou akutní meningoencefalitida k další péči na infekční oddělení jednotky intenzivní péče fakultní nemocnice. Zde byl hospitalizovaný od 6. 8. do 29. 8. Vstupně byla porucha vědomí, pacient byl v somnolenci až soporu, při zlepšení vědomí byla zjištěna fatická porucha a kvadruparéza s prevalencí postižení pravé horní končetiny, při ORL vyšetření byla shledána paréza hlasivek. Sérologicky byla potvrzena klíšťová encefalitida, stav byl hodnocen jako encefalopolyradikulomyelitida, paréza hlasivek, magnetická rezonance prokázala subakutní ischémii v thalamu.

Laboratorní vyšetření ve fakultní nemocnici bylo s těmito nálezy: Krevní obraz: leukocyty 21,8 x 10⁹ /l , ALT 2,14 μkat/l, CRP 70 mg/l, protilátky v séru (KFR) 1 : 64, IgG 14,14 j., avidita IgG 87 %, IgM negativní. Po devíti dnech KFR 1 : 1024, IgG 18,6 j., avidita IgG 93%, IgM 1,22 j. Protilátky na borelie v krvi (ELISA) IgG a IgM negativní, Western blot test IgG a IgM negativní.

Další průběh. Stav vědomí se během hospitalizace upravil, fatická porucha odezněla, při propuštění přetrvávala paréza pravé horní končetiny. Nadále bylo pokračováno v ambulantní rehabilitaci. Při neurologické kontrole 2. září byla objektivně zjištěna paréza pletencová pravé horní končetiny těžkého stupně, atrofie lopatkových svalů vpravo, elevace pravé horní končetiny je možná jen částečná do 30 cm, chůze je o širší bázi. Za měsíc již pacient zvládl elevaci pravé horní končetiny po horizontálu. V dalším průběhu v prosinci, tedy 5. měsíc od začátku onemocnění, se paréza při rehabilitaci upravila, pacient ale hůře píše, zadrhává v řeči. Jedenáct měsíců od začátku onemocnění nadále rozcvičuje pravou ruku a hůře píše, stěžuje si na rozbíhavé myšlení. 16 měsíců od začátku onemocnění pociťuje stále omezení síly pravé ruky a její menší citlivost.

Pacient byl odeslán na příslušnou kliniku pracovního lékařství, která má povolení MZ k uznání nemocí z povolání k posouzení profesionality onemocnění. K uznání nemoci z povolání musí být podle platné legislativy splněny dvě podmínky:

1. Posuzovaný trpí nemocí, která je uvedena v seznamu nemocí z povolání.
2. Pracuje za podmínek, z nichž vzniká nemoc z povolání, které jsou v Seznamu nemocí z povolání rovněž uvedeny.

Klíšťová meningoencefalitida patří mezi nemoci uvedené v kapitole V, položce 2 platného Seznamu nemocí z povolání. Diagnóza onemocnění byla nepochybně prokázána, což ze zdravotnické dokumentace jasně vyplynulo.

Dále tedy proběhlo ověření příslušnou Krajskou hygienickou stanicí, zda pacient u daného zaměstnavatele pracoval za podmínek, za kterých toto onemocnění vzniká. V části školního polesí je lokálně udáváno střední až vysoké riziko akvirace nákazy klíšťovou encefalitidou [7].

První vyjádření příslušné krajské hygienické stanice bylo se závěrem – nelze objektivně prokázat, zda práce, kterou pacient vykonával v době, kdy byl zaměstnán u zaměstnavatele – střední lesnická škola, splňuje podmínky pro uznání nemoci z povolání, protože nelze prokazatelně určit, kde a kdy k přisátí klíštěte došlo.

Pacient však s tímto závěrem nesouhlasil a ve svém vyjádření uvedl, že si je zcela vědom, že klíště si přinesl z oblasti lesní školky. Prováděl kontrolu v ranních hodinách a odpoledne již do lesa nešel. Klíště zjistil po příchodu z práce a odstranil ho kleštičkami. Toto klíště bylo již třetí v roce, které měl pacient přisáté, přičemž všechna tři klíšťata se přisála v průběhu pracovního dne.

Příslušná krajská hygienická stanice vydala tedy druhé vyjádření se závěrem, že šetřením bylo ověřeno, že při práci, kterou pacient vykonával v době, kdy byl zaměstnán u zaměstnavatele střední lesnická škola, byly splněny podmínky pro uznání onemocnění klíšťovou meningoencefalitidou jako nemoci z povolání.

Na základě této skutečnosti bylo možné onemocnění přiznat jako profesionální.

Proti lékařskému posudku o uznání nemoci z povolání podal zaměstnavatel návrh na přezkoumání, kdy jím uvedené námitky byly pro posuzování a uznání nemoci z povolání irelevantní. Jednalo se o problémy v rovině pracovně právního vztahu. Mimo jiné škola namítala, že nemocný zaměstnanec nebyl proti onemocnění očkován a že nebylo nahlášeno přisátí klíštěte do knihy úrazů.

Ve správním řízení příslušný krajský úřad dotčený lékařský posudek o uznání nemoci z povolání přezkoumal a potvrdil.

DISKUSE

I když onemocnění není jako profesionální tak vzácnou antropozoonózou jako např. Q horečka [9] nebo leptospiróza [12], považovaly autorky za vhodné na něj upozornit, protože se jedná o závažné onemocnění s možností trvalých následků. V literatuře jsou popsány případy, které končily invaliditou nebo i úmrtím pacienta v produktivním věku [10, 11]. Rekonvalescence i po nekomplikovaném průběhu onemocnění trvá několik týdnů a často u pacienta přetrvává tzv. postencefalitický syndrom (poruchy spánku, únava, nevýkonnost, poruchy paměti, emoční labilita).

Jak již bylo uvedeno, nemoc z povolání pro klíšťovou encefalitidu se uznává poměrně zřídka, je to zhruba 0–1,46 % z celkového počtu onemocnění. Lze důvodně předpokládat, že počet uznaných nemocí z povolání pro předmětné onemocnění neodpovídá jejich skutečnému výskytu a že u řady onemocnění ani k posouzení a uznání profesionality onemocnění nedojde. Důvodem je, že se na tuto skutečnost nemyslí, lékař po pracovní anamnéze nemocného nepátrá, nebo ani nemocný nemá o posouzení a uznání nemoci z povolání zájem z obavy ze ztráty zaměstnání nebo projevů nelibosti ze strany zaměstnavatele. V tomto případě právě k takovému chování ze strany zaměstnavatele došlo. Domníváme se, že co se týká záchytu těchto profesionálních onemocnění, může pozitivní roli sehrát registrující praktický lékař, infekcionista nebo poskytovatel pracovnělékařských služeb, který buď při mimořádné lékařské prohlídce (neboť pacienti bývají v delší pracovní neschopnosti), nebo nejpozději při pravidelné preventivní prohlídce může v anamnéze či ve výpisu ze zdravotnické dokumentace prodělané onemocnění zjistit. Mimo stoprocentní náhrady výdělku po dobu pracovní neschopnosti má nemocný nárok také na bolestné (může dosáhnout až 600 bodů) a při trvalých následcích má nárok také na odškodnění za ztížení společenského uplatnění (které může dosáhnout až 6 000 bodů), a to neuvádíme nárok na další náhrady, např. v případě dlouhodobé nezpůsobilosti k výkonu dosavadní pracovní činnosti.

Opakovaně je konstatováno, že nejlepší prevencí onemocnění je očkování, které je tak na místě u každé osoby se zvýšenou expozicí klíšťatům. Očkování je ovšem dobrovolné na vlastní žádost [5, 10, 11].

Autorky se domnívají, že by bylo velmi vhodné, aby očkování proti klíšťové encefalitidě bylo pro nejčastěji postižené zaměstnanecké skupiny povinné, tedy aby bylo zařazeno mezi tzv. zvláštní očkování [3], respektive aby alespoň zaměstnavatelé v rámci péče o zaměstnance očkování nabízeli. Dále, aby zaměstnanci byli poučeni náležitě o tom, jak se před přisáním klíštěte chránit a také o způsobu nejvhodnějšího ošetření po přisátí klíštěte. V této oblasti má svou úlohu také poskytovatel pracovnělékařských služeb.

ZÁVĚR

Klíšťová encefalitida patří mezi závažná, ale přitom účinně preventabilní onemocnění. Je proto potřeba využít všech preventivních prostředků, aby se počet onemocnění nezvyšoval.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Kundratová

Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě, pracoviště Zlín

Havlíčkovo nábřeží 600

760 01 Zlín

e-mail: jana.kundratova@zuova.cz