Pracovní způsobilost pacientů s maligním melanomem kůže
– kazuistiky

Súhrn

Maligní melanom je nejzhoubnějším kožním novotvarem a díky své agresivitě patří k nejzávažnějším nádorům člověka vůbec. Výskyt tohoto zhoubného onemocnění neustále narůstá a současně se posouvá do stále nižších věkových kategorií. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik maligního melanomu je UV záření. Prevence je dlouhodobě podceňována. V prognóze nemoci hraje klíčovou roli včasný záchyt a terapie. Péče o pacienta s maligním melanomem vyžaduje mezioborovou spolupráci. Pacienti s maligním melanomem nemohou být zařazeni do rizika UV záření, a to ani po úspěšné terapii.

Klíčová slova:
maligní melanom – prevence – dispenzarizace – pracovnělékařské služby

ÚVOD

Maligní melanom je nádor postihující především kůži, ale protože melanocyty jsou roztroušeny i v jiných orgánech, může se vyskytnout také v oku, vzácně v močovém měchýři, trávicím traktu, plicích nebo ovariích [1, 2]. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik maligního melanomu je expozice UV záření z přírodních i umělých zdrojů [1]. Maligní melanom jako nejzhoubnější kožní novotvar vzniká neoplastickou proliferací melanocytů a díky své agresivitě patří k nejzávažnějším nádorům u lidí vůbec. Metastazující melanom je považován za nevyléčitelný. Tendenci metastazovat mají i malé melanomy, a to lymfogenně do lymfatických uzlin a hematogenně do mozku, jater, plic a kostí [1]. Výskyt tohoto zhoubného onemocnění se neustále zvyšuje a přitom se současně posouvá do stále nižších věkových kategorií, děti nevyjímaje [3]. V roce 2014 bylo v České republice podle dat ÚZIS hlášeno 3 145 nových případů melanomů a v důsledku tohoto onemocnění zemřelo celkem 414 osob (graf 1) [4]. Klasifikace melanomu podle Clarka se používá už více než 40 let a vychází z klinického a histopatologického obrazu. Podle ní rozlišujeme lentigo maligna melanom (LMM) se zastoupením 5–10 %, povrchově se šířící melanom (SSM – Superficial Spreading Melanoma), který je nejčastějším typem a představuje 50–70 % primárních melanomů, dále nodulární melanom (NM) v zastoupení 15 až 30 % a melanom akrolentiginózní (ALM), který je s přibližně 2% podílem na výskytu vzácný [5].

Podezření na maligní melanom zpravidla jako první vysloví praktický lékař, a podílí se tak na včasném záchytu a diagnostice tohoto zhoubného onemocnění [6]. Známky malignizace u pigmentových névů jsou nepravidelnosti okrajů, nepravidelná pigmentová síť, změny tvaru a velikosti, mokvání, šupení, svědění. Závažným údajem je krvácení. Vždy je důležitá dynamika projevů. Všechny nehojící se vředy, tuhé papuly, hrboly, vtaženiny, lesklá, nebo jizvám podobná ložiska jsou podezřelá [5, 7, 8]. Každá afekce se známkami malignizace by měla být odeslána k odbornému vyšetření lékařem specialistou. Na základě dermatoskopického obrazu a následného histopatologického vyšetření diagnózu melanomu stanovuje dermatolog, který pak pacienta přebírá do dispenzární péče a určí další postup [9]. Terapie melanomu je chirurgická, v případě progrese onemocnění řídí radio-, imuno-, či chemoterapii onkolog [3, 10].

Cílem sdělení je shrnout základní informace o maligním melanomu kůže a zmínit přitom i pracovnělékařské aspekty a prezentovat kazuistiky z praxe, které dokumentují, že toto zhoubné onemocnění stále častěji postihuje i mladé jedince včetně dětí a omezuje také výběr zaměstnání.

VÝSKYT

Melanom v současné době patří k nádorům s nejrychlejším růstem incidence. Díky větší citlivosti světlé pokožky vůči slunečnímu záření je postižena především bílá populace, u černé a žluté populace je tato forma rakoviny vzácná. Nejvyšší výskyt onemocnění je v zemích s vysokou sluneční aktivitou a bělošským obyvatelstvem, tedy v Austrálii a na Novém Zélandu (graf 2) [4, 11]. V České republice bylo v roce 2014 zaznamenáno celkem 3 145 incidentních případů zhoubných melanomů kůže, včetně melanomů in situ, z toho u mužů 1 574 a u žen 1 571 případů. Ve stejném období zemřelo na zhoubný melanom kůže celkem 414 osob (248 mužů a 166 žen) [4]. U mužů se melanom nachází nejčastěji na trupu, u žen na dolních končetinách [1].

Rizikové faktory

Etiopatogeneze maligního melanomu je multifaktoriální. Na prvním místě se uplatňuje působení UV záření z přírodních i umělých zdrojů. Zejména opakovaná spálení neotužené dětské pokožky sluncem jsou velmi riziková. K dalším rizikovým faktorům patří existence tzv. přednádorových melanocytových projevů se známkami dysplazie, dále četné pigmentové névy, individuální genetická dispozice a fenotypové vlastnosti, jako je velmi světlá pokožka, pihy, zrzavé či plavé vlasy, zelené a modré oči. Tyto osoby mají riziko až dvojnásobně vyšší [12]. Barva kůže je dána obsahem pigmentů, melaninu a karotenu, prokrvením a tloušťkou rohové vrstvy a je podmíněna také geneticky. Podle barvy pleti a reakce na oslunění po první třicetiminutové expozici polednímu časně letnímu slunečnímu záření rozeznáváme u bílé rasy 4 skupiny a společně se žlutou a černou rasou 6 skupin kožních fototypů (Fitzpatrikova škála). Fototypy I a II mají ke slunci velmi citlivou pokožku a zpravidla plavé nebo zrzavé vlasy a světlé, modré nebo zelené oči. Fototyp I nepigmentuje nikdy a zčervená vždy, fototyp II pigmentuje jen slabě. Také nejtmavší fototypy V a VI se však mohou při extrémní expozici UV záření spálit, a proto by i lidé s tmavou pletí měli dbát na ochranu kůže před slunečním zářením [13]. Dalším významným rizikovým faktorem je imunosuprese. Může se jednat o osoby HIV pozitivní, onkologické, či transplantované pacienty a o pacienty na imunosupresivní nebo biologické terapii. Přitom imunosuprimovaných osob z různých důvodů stále přibývá [12, 14].

Co se týká dědičnosti, až 10 % melanomů je hereditárního původu. U těchto případů se uplatňuje autozomálně dominantní dědičnost. Nejčastěji bývá mutace nalezena v genech CDKN2A a P16. Je proto velmi důležité systematické doplňování jak rodinné, tak osobní anamnézy, a to i v době mimo preventivní prohlídku. Na genetickou dispozici naznačí onemocnění mladého pacienta nebo dítěte nebo onemocnění několika příbuzných v téže rodině. V těchto případech by měl ošetřující lékař zvážit možnost genetického vyšetření. Existuje i genetická predispozice bez pozitivní rodinné anamnézy v případě nové mutace [15].

Pro většinu nádorů platí, že nejvýznamnějším a přitom neovlivnitelným rizikovým faktorem je věk, maligní melanom je však nádorem převážně věku středního (graf 3) [16, 17].

Prevence

Lékaři první linie se účastní obecně zdravotnické prevence na všech jejích úrovních, nejvíce na úrovni primární a sekundární. Cílem primární prevence je odstranit již vzniklý rizikový faktor nebo alespoň neumožnit jeho působení. Všeobecná preventivní prohlídka u praktického lékaře se podle vyhlášky č. 70/2012 Sb. provádí vždy jednou za 2 roky, nejdříve po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední prohlídky. Její nedílnou součástí v rámci onkologické prevence je také aspekce kůže [18]. Povrch kůže má plochu 1,5–2 m² a hmotnost kůže tvoří asi 10 % tělesné hmotnosti. Kůže odděluje vnitřní a zevní prostředí organismu, a plní tak funkci bariéry fyzikální, chemické a biologické. Kromě toho má kůže také funkci sekreční, metabolickou, termoregulační, senzorickou, imunologickou, depotní a v neposlední řadě též funkci psychosociální [7]. Není proto možné vyšetření kůže podceňovat. Zde by měl lékař poučit především mladé a nastávající matky, aby účinně chránily své děti před slunečním zářením a všechny pacienty informovat o možnostech a smyslu fotoprotekce. Před nadměrným UV zářením je potřeba chránit zrak i pokožku.

Včasný záchyt onemocnění v rámci sekundární prevence zvyšuje šanci na úplné vyléčení. Při hodnocení melanocytových projevů kůže se používá pravidlo ABCDE, kde si všímáme následujících změn podle anglického označení: A – Asymetry, B – Border (ohraničení ostré/neostré), C – Colour (barva homogenní/nehomogenní), D – Diameter (průměr > 5 mm), E – Elevace (přítomna/nepřítomna) [19]. Za nejdůležitější prognostický faktor melanomu je považována tloušťka nádoru, která se měří v histologických řezech v milimetrech mezi nejhořejším místem melanomu ve stratum granulosum epidermis až k nejhlouběji uložené části nádoru v koriu nebo tukové tkáni. Z tloušťky nádoru vychází klasifikace podle Clarka i Breslowa. Modifikací Breslowova hodnocení je staging, který rozděluje melanomy podle tloušťky, přítomnosti, nebo nepřítomnosti ulcerace, stavu sentinelových uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz do 4 klinických stadií [5, 7].

Cílem prevence terciární je zabránit recidivám onemocnění, což umožňuje dispenzarizace nemocných. Do dispenzárních skupin pacienty zařazuje registrující praktický lékař. Je třeba si uvědomit, že do dispenzární péče patří nejenom osoby nemocné, ale též osoby s rizikovým znakem, např. osoby s pozitivní rodinnou anamnézou.

Dále je třeba konstatovat, že obsahem preventivní prohlídky dětí ve 13 a 15 letech věku je vyjádření se k pracovnímu, případně studijnímu zaměření v souvislosti s ukončením povinné školní docházky [18]. U žáků či studentů s maligním melanomem je nutné vybrat vhodný studijní nebo učební obor, právě s ohledem na jejich budoucí pracovní zařazení a nemoc.

Také pracovnělékařská služba je zdravotní služba převážně preventivního charakteru. Jejím účelem je hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví zaměstnance, posuzování zdravotní způsobilosti k práci a rovněž činnost poradenská, zaměřená na ochranu zdraví při práci a prevenci pracovních úrazů, nemocí z povolání a nemocí souvisejících s prací.

Pokud je lékař poskytovatelem pracovnělékařských služeb pro zaměstnavatele, kteří mají pracoviště s rizikovým faktorem UV záření, měl by se při dohlídce na těchto pracovištích zajímat i o technickou a technologickou (organizační) prevenci. Významná expozice slunečnímu záření je u námořníků, plavčíků, pokrývačů či klempířů i dalších stavebních dělníků, cestářů, zemědělců nebo zahradníků. Další velmi významné zdravotní riziko představují potom umělé zdroje. S kategorií III. s ohledem na riziko UV záření z umělých zdrojů se můžeme setkat u obsluhy komerčních solárií, ve zdravotnictví (léčebná solária, germicidní zářiče), při průmyslovém využití (vytvrzování, defektoskopii), jako s vedlejším produktem při svařování a v polygrafii (sítotisk). Legislativně je požadována především ochrana před UV zářením od technologických zdrojů. Byly přijaty nejvyšší přípustné hodnoty (NPH) pro expozici osob od technologických zdrojů UV záření a další nařízení k ochraně zdraví před UV zářením [20]. Zaměstnavatel zodpovídá za co nejbezpečnější použití moderních přístrojů, které jsou umělými zdroji UV záření. Záření má být dále např. zacíleno pouze do určeného prostoru (např. kabiny), popř. mají být použity ochranné kryty zdrojů UV záření. Chod zdrojů musí být také vybaven signalizací a podmínky provozu mají být stanoveny v provozním řádu (výstražné tabulky, návod na obsluhu a údržbu přístrojů, školení bezpečnosti práce). Také zde je nezbytné používání ochranných pomůcek (clony, brýle, oděv) [13].

U pracovnělékařské péče je důležité respektování kontraindikací pro práci v riziku UV záření a dodržení termínů prohlídek. V rámci pracovnělékařských služeb je nutné u rizikové práce s významnou expozicí slunečnímu, či umělému UV záření podle vyhlášky č. 79/2013 Sb. (příloha 2, oddíl I, kapitola 7) vyloučit zdravotní způsobilost k této práci u osob s prekancerózou, nebo zhoubným nádorem kůže (tedy i melanomem), a to i po jejich vyléčení, dále u osob s fotodermatózou, fotosenzitivní kožní chorobou, rosaceou a také u osob s fototypem I (pro expozici slunečnímu záření). Kromě těchto absolutních kontraindikací jsou podle zmíněné vyhlášky relativní kontraindikací pro uvedené práce závažné kožní nemoci významného rozsahu a lokalizace, další související kožní nemoci řádně zdokumentované a fototyp II (pro expozici slunečnímu záření). Po významné expozici UV záření se mají provádět rovněž následné prohlídky [21].

Pozitivní rodinná anamnéza zvyšuje riziko výskytu maligního melanomu až na dvojnásobek. S ohledem na tuto skutečnost by měl lékař pracovnělékařské péče trvat u pracovníků s pozitivní rodinnou anamnézou na odborném vyšetření dermatologickém o frekvenci minimálně jednou za rok [15, 22, 23].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Dívka (14 let) dostavila se k vstupnímu preventivnímu vyšetření při registraci k všeobecnému praktickému lékaři v doprovodu matky. Subjektivně neuváděla žádné potíže. Je nekuřačka, alkohol nekonzumuje, jedná se o žákyni základní školy. Z rodinné anamnézy: otec se léčí s hypertenzí, matka je dispenzarizována pro karcinom štítnice, který jí byl diagnostikován v 34 letech. Pacientka má jednoho zdravého bratra a jednu zdravou sestru. Z osobní anamnézy: prodělala febrilní křeče v rámci kataru horních cest dýchacích s otitidou a paracentézou, měla zlomené pravé zápěstí a hyperplastickou synovitidu levého kolene. Je alergická na kalafunu a paraben, po Curamu měla otok obličeje a exantém. Trvale neužívá žádné léky.

V rámci preventivní prohlídky kůže byl u pacientky nalezen nad levým prsem nepravidelný pigmentový névus s neostře ohraničeným okrajem, suspektně dysplastický. Ostatní fyzikální interní nález byl v normě. Pacientka odpovídá fototypu 1–2, má velmi světlou pokožku, plavé vlasy a zelené oči. Byla bez anamnézy rizikového chování ve vztahu ke slunci. Dynamiku znaménka nedovedla posoudit a ani její matka. Byla tedy odeslána k odbornému kožnímu vyšetření, kde po dermatoskopii následovala excize znaménka s histologickým nálezem incipientní, povrchově se šířící melanom in situ (obr. 1). Léze nezasahovala do okrajů excize a nepostižené okraje byly větší než 5 milimetrů. Byla předána k další dispenzarizaci na kožní ambulanci. V rámci preventivní prohlídky v 15 letech věku byla s dívkou probrána volba učebního oboru. Pacientka měla zájem o učební obor zahradnice, který jí však nemohl být doporučen s ohledem na budoucí pracovní zařazení s větší expozicí slunečnímu záření. Zvolila tedy učební obor kuchař-číšník.

Kazuistika 2

Muž (37) let, dostavil se k preventivní pracovnělékařské prohlídce, subjektivně bez potíží. Nekouří 7 let, dříve kouřil asi 10 cigaret denně po dobu 12 let, alkohol pije jen příležitostně. Je vyučený instalatér, měl zájem o práci dělníka u firmy provádějící výkopové práce. V žádosti o provedení prohlídky byl uveden rizikový faktor sluneční záření v kategorii III. Pacient odpovídá fototypu 3, má tmavé vlasy a hnědé oči, je bez anamnézy rizikového chování ve vztahu ke slunci. Z rodinné anamnézy: matka je sledována pro hypotyreózu, otec se léčí s hypertenzí, sestra pacienta má kontaktní kožní alergii. Z osobní anamnézy: V dětství prodělal operaci tříselné kýly, operaci slepého střeva, měl zlomené nosní kůstky.

Pacient je dispenzarizován na kožní ambulanci pro povrchově se šířící melanom in situ levé strany hrudníku, který mu byl exstirpován v 36 letech (obr. 2). Nemá zjištěny žádné alergie a pravidelně neužívá žádné léky. Vzhledem k pracovnímu zařazení v riziku slunečního záření v kategorii rizika III. byl uznán zdravotně nezpůsobilým pro uvedenou činnost. Proti posudkovému závěru se pacient neodvolal. Následně se přihlásil k práci policisty. Před přijetím do služebního poměru byl smluvním lékařem Policie České republiky uznán zdravotně způsobilým k této činnosti.

DISKUSE

Práce lékařů první linie je léčebněpreventivní. Onkologická prevence je její nedílnou součástí, a tito lékaři tak hrají v prevenci nádorových onemocnění klíčovou roli [24, 25]. Jejich působení je dlouhodobé a kontinuální. Díky znalosti osobní, rodinné, pracovní i sociální anamnézy a díky znalosti pacientova životního stylu může praktik své pacienty v rámci edukace upozornit na rizikové faktory a možnosti jejich ovlivnění, hlavně ale v rámci prevence sekundární doporučit cílené vyšetření a vysvětlit smysl preventivních prohlídek a screeningových vyšetření pro včasný záchyt nádorových onemocnění. Přesto, že metody primární prevence nádorových onemocnění kůže jsou obecně známé, dostupné a účinné, nepříznivý trend ve výskytu kožních nádorů ukazuje, že tyto primárně preventivní postupy jsou podceňovány [26]. Důležité je omezení vlivu slunečního záření na pokožku zejména v dětském věku, a to zkrácením doby pobytu na slunci, používáním krémů s vysokými ochrannými faktory, nošením vhodných oděvů a pokrývek hlavy a ochrany očí pomocí kvalitních slunečních brýlí s UV filtrem [13].

Obdobná doporučení dává lékař pracovnělékařské péče zaměstnancům v riziku UV záření. Důležitá je zde zejména spolupráce se zaměstnavatelem v rámci zajištění technické prevence u umělých zdrojů UV záření tak, aby odpovídaly technické a hygienické normě, nutné je dodržení termínů pravidelných lékařských prohlídek včetně respektování zdravotních kontraindikací práce a také dohlídka pracovišť s edukací pracovníků v riziku UV záření a dalšími postupy směřujícími ke zlepšování pracovních podmínek.

ZÁVĚR

Kůže patří k největším orgánům lidského těla, přesto se při prevenci na její prohlídku často zapomíná. Pravidelné kontroly kůže jsou snadno proveditelné a finančně nenáročné, pacienta nezatěžují a při včasném odhalení nádorového bujení je šance na vyléčení vysoká. Rozpoznání prekanceróz a kožních nádorů v časném stadiu je podmíněna zkušeností vyšetřujícího. Včasný záchyt onemocnění zvyšuje šanci na úplné uzdravení a umožní použití jednodušší a zpravidla také levnější terapie. Práce lékaře v první linii by měla klást důraz především na prevenci nemocí, a to nejenom nádorových. Prevence je bohužel neustále podceňována a někdy také zpochybňována, a to i v odborných kruzích, přitom potenciál primární péče není stále plně využit.

Do redakce došlo dne 16. 6. 2017.

Do tisku přijato dne 19. 6. 2017.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jarmila Ševčíková, Ph.D.

Klinika Orpral, s. r. o.

Za pilou 199

783 14 Bohuňovice

e-mail: jarmilars@seznam.cz