Zhodnocení ekonomických aspektů léčby hyperbarickým kyslíkem

Súhrn

Kritici léčby hyperbarickým kyslíkem často argumentují finanční náročností léčby a dodatečnými náklady. Nicméně roste počet studií nákladové efektivity, které prokazují pravý opak. Většina jednotlivých studií nákladové efektivity, farmakoekonomických systematických přehledů i analýz zdravotnických technologií se shodují, že implementace hyperbarické oxygenoterapie do léčebného procesu prokazatelně přináší finanční úsporu přes její nezanedbatelné finanční náklady. Mnoho provedených studií se shodlo v jednom – dochází k snížení nákladů v souvislosti se zkrácením hospitalizačních dnů, množství krytí, snížení nákladů na péči o pacienty s amputací v rámci zdravotního i sociálního systému. Přestože existuje dostatečná evidence jak nákladové efektivity, tak klinické efektivity u celého spektra indikací, existuje mnoho míst po celé ČR, kde pacienti vzhledem k absenci hyperbarických zařízení nemají přístup k této léčbě.

Klíčová slova:
hyperbarická oxygenoterapie – nákladová efektivita – systém zdravotní péče – systém sociální péče

ÚVOD

Kritici HBO často argumentují finanční náročností léčby a dodatečnými náklady. Cílem práce je zhodnotit náklady na léčbu některých vybraných onemocnění, náklady na provedení léčby HBO nejen v České republice (ČR), ale i v některých vybraných zemích, a v neposlední řadě studie nákladové efektivity a farmakoekonomické systematické přehledy.

NÁKLADY NA LÉČBU NĚKTERÝCH VYBRANÝCH ONEMOCNĚNÍ

Syndrom diabetické nohy

Náklady na léčbu pacientů s diabetem a syndromem diabetické nohy (SDN) jsou astronomické. Na diabetes se vynakládá 12 % celosvětových výdajů na zdravotnictví (590 miliard eur či 673 miliard amerických dolarů (USD), u směnného kurzu USD/0,88 euro ze dne 31. března 2016). Odhady ukazují, že diabetes byl v roce 2015 zodpovědný za zhruba 9 % z celkových výdajů na zdravotnictví v regionu Evropy, což představuje částku mezi 137 a 255 miliardami eur (2 293 až 4 264 eur na osobu s diabetem ročně). Stejně jako existují značné rozdíly ve výskytu diabetu v celém regionu, jsou také velké rozdíly ve výdajích mezi jednotlivými zeměmi. Tak např. související zdravotní výdaje v Lucembursku byly 8 858 eur za osobu s diabetem, v Tádžikistánu to bylo pouhých 107 eur [1].

Náklady na ošetření ulcerace v rámci SDN se pohybuje mezi 7 700 a 25 200 eur. Odhadovaná průměrná cena za případ SDN v Evropě je asi 10 000 eur [2].

Přibližně 12 % osob se SDN dospěje k amputaci dolních končetin. Roční průměrná incidence amputace je 2,5–18 na 1000 diabetiků. Náklady na epizodu vysoké amputace se pohybuje mezi 9 927 a 11 803 eur (v průměru 10 865 eur) [2, 3, 4].

Pouze v USA je přibližně 29,1 milionů osob s diabetem a asi 60 % netraumatických amputací dolních končetin se provádí u dospělých s diabetem. V roce 2010 se jednalo o 73 000 dospělých nemocných. Ekonomická zátěž podle analýzy Medicare z roku 2008 byla průměrně 30 829 eur (35 099 USD) za ošetření SDN a 47 517 eur (54 098 USD) za amputaci. V roce 2010 ošetřování a amputace u SDN přinesly náklady ve výši 7,9, respektive 11,4 miliard eur (9, respektive 13 miliard USD) [5, 6].

Mapa světa s celkovými ročními výdaji na zdravotní péči související s diabetem v jednotlivých zemích je na obrázku 1.

Podle jiných zdrojů jsou průměrné náklady na léčbu ulcerace v rámci SDN s přítomnou ischémií 26 700 USD, u ulcerace bez ischémie 16 100 USD, náklady u pacienta s nízkou amputací jsou 43 100 USD a u vysoké amputace pak 63 000 USD [7].

Cévní mozková příhoda

Celosvětově péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou (CMP) spotřebuje asi 2–4 % z celkových nákladů na zdravotní péči a v průmyslově vyspělých zemích iktus představuje více než 4 % přímých nákladů na zdravotní péči. Celkové náklady pro společnost v některých zemích byly odhadnuty na 7,6 miliard liber ve Velké Británii v cenách roku 1995 a v USA na necelých 41 miliard amerických dolarů v cenách roku 1997, což představuje asi 100 dolarů na jednoho obyvatele USA za rok. Průměrné náklady v prvním roce po cévní mozkové příhodě jsou odhadovány na více než 17 000 USD. Odpovídající průměrné roční náklady na léky představují částku 5 392 USD, průměrné náklady na využití roční rehabilitačních služeb jsou 11 689 USD. Studie prokázaly, že roční náklady na péči o pacienta s ischemickou cévní mozkovou příhodou po 10 letech se nesnížily a byly podobné nákladům mezi 3. a 5. rokem po události. Po hemoragické mrtvici jsou roční náklady výrazně zvýšené v dlouhodobém horizontu a jsou podstatně vyšší po 10 letech od příhody. Pokud zvážíme aplikaci 40–60 expozic HBO, dodatečné náklady se pohybují mezi 12 000–24 000 USD, což je z hlediska nákladů efektivní i v prvním roce od ukončení léčby. Kromě toho tato čísla neberou v úvahu ztrátu práce z důvodu zdravotního postižení a návrat do práce po léčbě u pacientů, u kterých došlo ke zlepšení či vyléčení [8].

Traumatické poranění mozku (KCP)

Akutní a subakutní forma KCP

Analýza nákladů a přínosů u KCP (kraniocerebrálního poranění) ukázala, že zdravotní a společenské náklady závisí na celkovém stavu pacienta, zejména na jeho soběstačnosti, hodnocené podle glasgowské škály konečného výsledku (Glasgow Outcome Scale, GOS). Pacient hodnocený na stupnici GOS mezi 4–5 stojí do 54 000 USD, s GOS 2–3 kolem 200 000 USD a náklady u pacienta s GOS 1dosahují i více než 1 milión USD. Navrhovaný protokol léčby sestává z 3 expozic HBO 1,5 ATA po dobu 60 minut, což přináší náklady asi 3 000–20 000 USD. Ve srovnání s jinými lékařskými výkony, dosud neprokázanými v RCT – randomised control trial, randomizovaná studie (chirurgický výkon, hypotermie apod.) v léčbě akutního KCP, se jedná o jednu z nejvíce nákladově efektivních modalit léčby, která může být nabídnuta [9]. S rozvojem komplikací se prodlužuje doba léčení, délka pracovní neschopnosti a také se zvyšují finanční náklady na léčbu v nemocnicích nebo dalších zdravotnických zařízeních. Kromě zdravotních a sociálních dopadů jsou KCP významnou finanční zátěží pro jednotlivce, rodiny a národní ekonomiky a zdravotní systémy s ročními náklady odhadovanými na více než 56 miliard amerických dolarů [10].

Chronická forma KCP

Cena za rok péče o pacienta po úraze mozku je asi 32 000 USD. Pokud zvážíme aplikaci 40–60 expozic HBO, dodatečné náklady se pohybují mezi 12 000–24 000 USD, což je z hlediska nákladů efektivní i v prvním roce od ukončení léčby [9].

Avaskulární nekróza femuru

Průměrná cena aplikace jedné expozice HBO v Itálii se pohybuje kolem 100 eur, takže průměrné náklady na jednoho pacienta jsou asi 8 000 až 9 000 eur. Tyto náklady ve srovnání s přímými a nepřímými náklady v souvislosti s jedním nebo několika intervenčními postupy, jako je např. provedení TEP, vypadají racionálně [11].

Onemocnění z dekomprese (DCS)

Největší mezinárodní zkušenosti s náklady na léčbu DCS má agentura Divers Alert Network. V průměru stojí léčba 1 případu DCS asi 3 500 eur. Navíc zde nejsou zahrnuty náklady na přepravu, leteckou evakuaci, hospitalizaci a náklady na vyšetřování nehody [12].

Akutní poruchy zraku, uzávěr centrální retinální artérie (central retinal artery occlusion, CRAO) Velká Británie.

Studie provedená v šesti zemích (Francie, Německo, Itálie, Slovensko, Španělsko a UK) odhalila 716 000 lidí se slepotou. Náklady na nevidomého v Evropě se liší v jednotlivých zemích, ale průměrné náklady jsou odhadovány mezi 10 000–15 000 eur za rok. Průměrné náklady na provedení HBO podle současně doporučovaného protokolu budou mezi 1 000–4 000 eur. Vezmeme-li v úvahu vysoké náklady na trvalou slepotu v rámci invalidity a sociálních výdajů, a vzhledem k tomu, že žádná účinná léčba dosud nebyla doporučena, aplikace HBO se zdá být v případě CRAO vysoce efektivní a nákladově zdůvodnitelná [13].

Traumatická ischémie

V USA se odhadují roční náklady na léčbu zranění na více než 80 miliard USD, a pokud se vezme v úvahu ztráta produktivity, celková finanční zátěž traumat je odhadována na 406 miliard USD ročně [14].

NÁKLADY NA PROVEDENÍ HBO V ČESKÉ REPUBLICE A V NĚKTERÝCH VYBRANÝCH ZEMÍCH

Výše úhrady za provedení léčby HBO je ve většině vyspělých zemí vyšší než v ČR. Jedna expozice HBO u chronické indikace stojí v ČR 1 700–1 800 Kč a u akutní indikace kolem 2 300–2500 Kč [15].

Podle údajů poskytnutých jednotlivými poskytovateli HBO, bylo v letech 2010–2015 v ČR aplikováno průměrně 32 000 léčebných expozic za rok, což přineslo odhadnutelné hrubé náklady kolem 50 milionů Kč. V celkovém rozpočtu zdravotnictví ČR kolem 270–300 miliard Kč se jedná o hodnotu v řádu zlomku promile [15].

Ve Švédsku stojí 1 standardní aplikace v jednomístné komoře u chronické indikace 330 eur, u akutní 1 000 eur. Ve vícemístné komoře pak stojí léčba pacienta v režimu ICU kolem 2 500 eur. Za léčbu pacienta s DCS či vzduchovou embolií podle tabulky US NAVY 6 plátců zdravotní péče hradí částku 7 500 eur. Ve Velké Británii stojí standardní léčba HBO 107,5 liber za expozici a 250 liber za urgentní případy. V USA se výše úhrady za provedení HBO velmi různí. Výše úhrady je závislá na povaze a urgentnosti indikace, typu zařízení (ambulantní, nemocniční), ve kterém je léčba provedena a typu zdravotního pojištění. Dále se platby velmi liší i v rámci jednotlivých regionů a států. Průměrná úhrada za jednu expozici HBO v systému Medicare/Medicaid představuje částku kolem 200 USD. V některých léčebných centrech jsou úhrady mnohonásobně vyšší a mohou dosahovat až 2 166 USD za standardní a 4 625 USDza urgentní případ. Částka za provedení léčebné tabulky US NAVY 6 může činit až 8 960 USD. Taktéž soukromé zdravotní pojišťovny hradí za jednu expozici řádově 10násobně více než systém Medicare/Medicaid. V sousedním Polsku dosahuje platba jak za akutní, tak chronickou indikaci v přepočtu 130 eur, v Německu stojí standardní léčba HBO 180–250 eur, urgentní léčba 1 100 eur a za léčbu US NAVY 6 se platí 1 460 eur. V Austrálii se platí 100–250 AUD za hodinu léčby a je lhostejné, zda se jedná o akutní či chronickou indikaci. Konečně v Japonsku stojí standardní léčba u chronické indikace 2 000 jenů (v přepočtu 440 Kč), ale 50 000 jenů (11 000 Kč) u urgentní indikace v jednomístné a 60 000 jenů (13 200 Kč) ve vícemístné komoře [16].

STUDIE NÁKLADOVÉ EFEKTIVITY, FARMAKOEKONOMICKÉ SYSTEMATICKÉ PŘEHLEDY, ANALÝZY ZDRAVOTNICKÝCH TECHNOLOGIÍ

Některé metaanalýzy i nedávná RCT Londahla z roku 2010 [17] byly kritizovány pro nedostatek kvalitních dat nákladové efektivity. Přesto je nutné zmínit, že nejvíce nákladových studií bylo v minulosti provedeno právě u obtížně se hojících ulcerací v rámci SDN. K zhodnocení nákladové efektivity metody HBO byla publikována celá řada studií, systematických přehledů a analýz zdravotnických technologií. Jsou dostupné studie prováděné ve zdravotních systémech ekonomicky vyspělých zemí, zejména Austrálie, Velké Británie, USA, Švédska, Itálie, Německa a Kanady. Hodnoty úspor finančních prostředků v jednotlivých analýzách pochopitelně kolísají v závislosti na použité metodice, místě zkoumání a časovém období použitých údajů.

Abidia et al. ve své známé dvojitě zaslepené RCT z roku 2003 prokázali kromě lepšího hojení ischemických, nehojících se diabetických bércových ulcerací ve srovnání s kontrolou taktéž nákladovou efektivitu léčby HBO. Limitovaná ekonomická analýza v této randomizované kontrolované studii ukázala, že i přes dodatečné náklady došlo ke snížení celkových nákladů v průměru o 2 960 liber na pacienta léčeného v období 1 roku trvání studie, a to pouhým snížením počtu návštěv potřebných k ošetřování defektu. Došlo k potenciálním úsporám v celkových nákladech na léčbu u každého pacienta v průběhu studie. Odhadované náklady na jednu ambulantní návštěvu nemocnice k ošetření ulcerace je 58 liber (hodnota získaná z NHS v roce 2000) [18].

V jedné z analýz, kterou publikoval Cronjé et al. v roce 2005 [19], byly hodnoceny náklady na hospitalizaci pacientů u 3 diagnóz: syndromu diabetické nohy, nekrotizující fasciitidy a radionekrózy měkkých tkání a kostí. Byly použity údaje Ministerstva zdravotnictví Itálie ze systému DRG (Diagnosis-Related Group) z let 1989–2000. Průměrné náklady na hospitalizaci pacienta činily 500 eur ve státní nemocnici a 600 eur v soukromé. Celkové roční hospitalizační náklady na léčbu pacientů se SDN bez použití HBO činily 423 500 000 eur, v průměru 55 000 eur na pacienta. Podle Perselsova vzorce lze stanovit teoretický celkový počet HBO expozic (184 000) za rok u dané populace pacientů, nutných k dosažení léčebného efektu. Náklady na HBO by činily 18 480 000 eur při ceně 1 expozice HBO 100 eur (Itálie, rok 2002). Implementace metody HBO jako adjuvantního způsobu léčby přináší snížení mortality, snížení četnosti rozsáhlých chirurgických výkonů až o 82 %, morbidity a především zkrácení délky hospitalizace. Celkové roční hospitalizační náklady na léčbu pacientů s aplikací HBO činily 277 200 000 eur, v průměru 36 000 eur na jednoho pacienta (úspora 19 000 eur, 35 %). Při předpokládaném počtu 7 700 pacientů by tak roční úspora zdravotního systému při standardním použití HBO činila 146 000 000 eur. Podobně byly vypočteny úspory u dalších 2 závažných onemocnění s vysokou mortalitou a morbiditou (nekrotizující fasciitida a radionekróza měkkých tkání a kostí), takže roční úspora v jedné zemi EU by činila téměř 165 milionů eur.

Hailey et al. [20] v kanadské analýze zdravotnických technologií (Health Technology Assessment, HTA) z roku 2007 zmínili, že adjuvantní použití HBO v léčbě SDN je efektivnější než samotná standardní péče. Podíl vysokých amputací dolních končetin je možné snížit z 32 %u pacientů s obvyklou standardní péčí na 11 % u pacientů užívajících adjuvantní HBO. Došlo k poklesu podílu nezhojených ran po léčbě HBO. Úspora nákladů u pacientů s HBO činila v průměru téměř 10 000 kanadských dolarů, CAD (40 695 vs. 49786 CAD) a současně byl významně zlepšen léčebný výsledek – parametr QALY (quality-adju-sted life years) – 3,64 u pacientů s HBO vs. 3,01 u pacientů bez užití HBO. Odhadované náklady pro léčbu všech případů SDN v Kanadě představovaly 14 milionů kanadských dolarů ročně po dobu 4 let. Autoři došli k závěru, že by k tomu bylo zapotřebí pořídit odhadem 179 dalších jednomístných zařízení nebo 20–35 nových sedmimístných hyperbarických zařízení. Arnell et al. v roce 2012 [21] provedli ve Švédsku studii HTA hodnotící efekt HBO u obtížně se hojících ulcerací v rámci SDN a pozdního radiačního poškození pánve. Náklady na nehojící se ulcerace jsou vysoké a dopad na zdraví pacienta související s kvalitou života je značný. Neexistují studie nákladové efektivity v rámci systematických přehledů použití HBO u poškození v důsledku radiační terapie. Autoři došli k závěru, že z hlediska analýzy nákladové efektivity je adjuvantní HBO u ulcerací v rámci SDN efektivnější z hlediska nákladů ve srovnání se standardní péčí.

Chow et al. v své ekonomické analýze, publikované v roce 2008 [22], věnované všem léčebným postupům v léčbě SDN a infekce uvedli, že adjuvantní hyperbarická aplikace kyslíku se ukázala být nákladově efektivní a vedla k potenciální úspoře nákladů. Guo et al. ve své práci z roku 2003 [23] uvedli, že celkem 165 vysokých amputací dolních končetin bylo odvráceno použitím terapie HBO (205 amputací v kontrolní skupině ve srovnání s 50 amputacemi ve skupině HBO). Byl zaznamenán nárůst nízkých amputací o 45 případů ve skupině HBO (130 v kontrolní skupině proti 175 ve skupině HBO). Přibližně 50,2 (v 1. roce), 265,3 (v 5. roce) a 608,7 QALY (v 12. roce) bylo získáno v důsledku použití léčby HBO. Celkové náklady činily 5 901 500 USD za terapii HBO (A), 1 773 780 USD za další nízké amputace (B) a 6 304 305 USD za odvrácení vysokých amputací (C). Dodatečné náklady současným použitím terapie HBO byly 1 370 965 USD (A + B – C) ve srovnání s konvenčním hojením ran. Ve srovnání s konvenčním hojením ran, náklady na QALY získané současným použitím terapie HBO byly 27 310 USD (1. rok), 5 166 USD (5. rok), 2 255 USD ve 12. roce. Autoři došli k závěru, že HBO terapie při léčbě diabetických ulcerací je nákladově efektivnější, a to zejména z dlouhodobého hlediska.

Dvě studie se zabývaly náklady na léčbu popálenin u pacientů s nebo bez HBO. První analýza, která porovnávala všechny pacienty s popáleninami v rozsahu tělesného povrchu (TBSA) 18–39 %, prokázala snížení celkových průměrných nákladů ve skupině pacientů s HBO o 10 850 USD (průměrná doba hospitalizace ve skupině HBO byla 20,8 vs. 33 dnů) [24]. V téže instituci provedená analýza populace pacientů, odpovídající věkem, rozsahem popálenin apod., prokázala, že léčba HBO, ačkoli přinesla dodatečné náklady v průměru 8 500 USD, snížila celkové průměrné náklady na pacienta o 31 600 USD (z 91 960 na 60 350 USD, v cenách z roku 1987). Toho bylo docíleno snížením počtu operací a zkrácenou hospitalizací [25, 26].

ZÁVĚR

Kritici léčby hyperbarickým kyslíkem často argumentují finanční náročností léčby a dodatečnými náklady. Nicméně roste počet studií nákladové efektivity, které prokazují pravý opak. Většina jednotlivých studií nákladové efektivity, farmakoekonomických systematických přehledů i analýz zdravotnických technologií se shodují, že implementace HBO do léčebného procesu prokazatelně přináší finanční úsporu navzdory jejím nezanedbatelným finančním nákladům. Například u jedné z nejlépe zhodnocených indikací, kterou je SDN, prokazují RCT i kontrolované kohortové studie při analýze prováděné jak společně (pooled), tak samostatně (separovaně) významný příznivý účinek HBO ve srovnání se standardní péčí při zvyšování pravděpodobnosti zhojení ulcerací i snížení potřeby vysokých amputací. Úroveň důkazů je v systému GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation System) podle Společnosti pro vaskulární chirurgii, Americké podiatrické léčebné asociace a Společnosti pro vaskulární medicínu z roku 2016 středně kvalitní [27]. Bohužel, navzdory těmto příznivým účinkům, poměrně málo pacientů se SDN absolvuje tuto léčbu [28]. Je to velká škoda, protože SDN je pro společnost značnou ekonomickou zátěží [29]. Podobná situace panuje i v ČR. Zde existuje mnoho míst, kde pacienti vzhledem k absenci hyperbarických zařízení nemají přístup k této léčbě.

Do redakce došlo dne 24. 7. 2017.

Do tisku přijato dne 27. 7. 2017.

Adresa pro korespondenci:

prim. MUDr. Michal Hájek, Ph.D.

Centrum hyperbarické medicíny Městská nemocnice Ostrava

Nemocniční 20

728 80 Ostrava

e-mail: michalhajek@email.cz