Leptospiróza pohledem praktického lékaře – kazuistika

Súhrn

Sdělení předkládá zajímavý případ onemocnění leptospirózou, kde počáteční diagnostické tápání mohlo vést k vážnému poškození pacienta. Upozorňuje na důležitost správného odběru anamnézy a dále apeluje na prevenci nemocí.

Klíčová slova:

leptospiróza – Weilova nemoc – nemoc z povolání – praktický lékař

ÚVOD

Historie

Leptospiróza byla poprvé popsána u psů jako Stuttgartská horečka už v roce 1852, a to kvůli výskytu nemoci na výstavě psů ve Stuttgartu. U člověka onemocnění poprvé přesně popsal německý profesor vnitřního lékařství Adolf Weil v roce 1886 a od té doby nese choroba jeho jméno [1, 2].

Etiologie

Leprospira je rod gramnegativních bakterií patřících do kmene spirochet. Tyto bakterie mají spirálovitý tvar a jsou živě pohyblivé, což jim umožnuje aktivní průnik do tkání. Mezi nejznámější patogenní druhy patří Leptospira icterohaemorrhagiae, původce Weilovy choroby a Leptospira grippotyphosa, původce tzv. blaťácké horečky – mírnější, anikterické formy leptospirózy. Podobné onemocnění vyvolávají ale i jiné patogenní sérotypy. V našich podmínkách by se mohlo jednat o Leptospira sejroe, Leptospira pomona, Leptospira Bratislava, Leptospira canicola. Patogenních druhů je identifikováno asi 300 a jsou zařazeny podle společných antigenních vlastností do sérotypů. Jednotlivé sérotypy vyvolávají onemocnění častěji u některých rezervoárových zvířat, jako náhodný hostitel se však může nakazit prakticky kterýkoliv živočich, včetně člověka [1, 3, 4, 5].

Epidemiologie

Nemoc je rozšířena po celém světě s prevalencí určitých sérotypů pro danou oblast. U rezervoárových zvířat probíhá nemoc většinou jako chronické onemocnění ledvin, leptospiry jsou vylučovány močí a kontaminují životní prostředí. Často jsou infikována už mláďata. Přenos mezi zvířaty se děje horizontálně, nebo vertikálně – transplacentárně. K infekci dochází požitím kontaminované vody, nebo potravy, nebo přímým průnikem patogenu skrze poraněnou kůži, nebo i intaktní sliznici zažívacího, urogenitálního a respiračního traktu, či spojivku a také pohlavním stykem [1, 2, 5]. Člověk se od zvířete infikuje poměrně snadno, leptospiróza patří k nejčastějším antropozoonózám. Hlavními rezervoáry v našich podmínkách jsou hlodavci, někdy se člověk nakazí od hospodářských nebo domácích zvířat. Venkovská zvířata a lovečtí psi jsou rizikovější než zvířata městská, žijící v domácnostech. Incidence lidských onemocnění v České republice je nejvyšší koncem léta a začátkem podzimu. To souvisí kromě optimálních podmínek pro přežívání leptospir také s častějším pobytem lidí v přírodě (stanování, koupání, turistika) [6]. Specifická nemocnost se normálně v našich klimatických podmínkách pohybuje kolem 0,3 hlášených případů na 100 000 obyvatel [7]. Inkubační doba kolísá od 2 dnů do 3 týdnů, většinou činí kolem 10 dnů [1, 5].

Profesionální nákazy bývají u ošetřovatelů hospodářských zvířat, zootechniků, veterinářů, zemědělců, pracovníků jatek, pracovníků kanalizace, deratizérů a laborantů, kteří pracují s laboratorními zvířaty [1, 8, 9]. Nemoc patří k nejčastějším antropozoonózám a podléhá povinnému hlášení už od roku 1963 [7].

Klinický průběh

Infekce někdy probíhá zcela asymptomaticky, častěji pak subklinicky pod obrazem banální virózy, a uniká tak etiologické diagnóze. Kvůli nespecifickým příznakům bývá nemoc zaměňována s jinými infekcemi. Skutečná incidence leptospirózy je tak podhodnocena. Typický průběh nemoci je dvoufázový. Fáze první, leptospiremická, trvá 3–7 dnů a svými symptomy připomíná chřipku. Příznačný je rychlý počátek s vysokou horečkou, třesavkou, bolestmi hlavy, myalgiemi, artralgiemi, exantémem a spojivkovými sufuzemi. V této fázi je možné detekovat leptospiry v krvi nebo mozkomíšním moku. Po přechodném zlepšení nastupuje fáze druhá, imunitní, která je charakterizována nálezem leptospir v moči, přítomností protilátek v séru a orgánovými změnami způsobenými průnikem leptospir do tkání [1, 5, 7, 10, 11].

Může dojít k rozvoji serózní meningitidy, iridocyklitidy, k neuritidě očního nervu, periferní neuropatii. V těžkých případech se rozvíjí intersticiální nefritida, hepatocelulární poškození a hemoragická diatéza s vaskulitidou a trombocytopenií. Vzácnější bývá hemoragická myokarditida nebo krvácení do CNS. Pacienti jsou schvácení, stěžují si na bolesti břicha, nechutenství, nevolnost, průjem, někdy zvracejí. Postižení myokardu bývá provázeno rozvojem arytmií, při postižení CNS dochází ke změnám chování, podrážděnosti, v těžkých případech až k rozvoji psychózy [10, 11, 12, 13].

Kompletní symptomatologie bývá rozvinuta u Weilovy choroby, kde není zřetelně oddělena fáze septikemická a imunní a stav nemocného se rychle zhoršuje. Jde o nejzávažnější, ikterickou formu leptospirózy s projevy renální insuficience, cholestatické hepatitidy a krvácením do kůže a sliznic. Fatální průběh končí většinou selháním ledvin, jater a hemokoagulace. Prognóza se odvíjí od včasnosti diagnostiky a terapie [12, 13, 14].

Diagnostika

Pro diagnostickou rozvahu je zásadní podrobný rozbor anamnestických dat. Vodítkem může být pracovní zařazení pacienta nebo údaj o pobytu v přírodě či poranění zvířetem. Na anikterickou leptospirózu myslíme u horečnatého onemocnění s meningeálními příznaky a symptomy postižení jater a ledvin. V případě septického stavu s krvácivými projevy do sliznic a kůže, žloutenkou a hepatorenální insuficiencí pomýšlíme na Weilovu chorobu. V krevním obrazu bývá normální nebo lehce zvýšený počet leukocytů s neutrofilií, významným příznakem je trombocytopenie. V séru bývá zvýšená hladina urey a kreatininu, u ikterické formy hyperbilirubinémie. Dalšími příznaky je proteinurie, pyurie a hematurie. Diagnózu potvrdí průkaz etiologického agens a protilátek [1, 5, 6, 11]. Diagnostiku leptospirózy u nás zajišťují laboratoře Státního zdravotního ústavu na základě vyšetření protilátek v séru nemocných [7]. V prvních 10 dnech je možný také průkaz leptospir v krvi a likvoru, později v moči. Mikroskopicky lze leptospiry a jejich rotační pohyb pozorovat vyšetřením v zástinu, nebo metodou fázového kontrastu [1, 4, 6].

Diferenciálně diagnosticky musí být vyloučena meningitida či meningoencefalitida, chřipka, hepatitida, akutní cholecystitida a onemocnění ledvin [1, 12, 13].

Terapie

U lehkých forem leptospirózy je terapie pouze symptomatická, analgeticko-antipyretická. Účinná jsou antibiotika G penicilin, amoxicilin, ampicilin, cefalosporiny a tetracyklin. U těžkých forem je nutné parenterální podání antibiotik a komplexní terapie hepatorenální insuficience a krvácivých projevů. Izolace na infekčním oddělení není nutná, je však třeba zvýšené opatrnosti při zacházení s tělními tekutinami, především močí pacienta [1, 5, 7, 12, 13].

Prevence

Obecná preventivní opatření spočívají v hubení hlodavců v lidských obydlích, hospodářských a zemědělských objektech, potravinářských závodech, na jatkách, v kanalizační síti i na skládkách odpadu. V primární prevenci je třeba na rizikových pracovištích dodržení bezpečnosti práce a důsledné používání ochranných pomůcek jako jsou rukavice, zástěry, gumové holínky, ochranné štíty na obličej. Každé poranění musí být řádně ošetřeno a dezinfikováno. Důležitá je edukace pracovníků v riziku infekce o prevenci a příznacích onemocnění leptospirózou. Sekundární prevence spočívá v časném záchytu a terapii nemoci. Prevence terciální zahrnuje následnou dispenzarizaci nemocného. Specifická prevence ve formě očkování se u nás u lidí neprovádí. Profylaktické podání antibiotik se doporučuje osobám, které jsou nuceny krátkodobě pobývat v prostředí s vysokým rizikem leptospirózy. Podává se perorálně doxycyklin 200 mg 1krát týdně po dobu expozice. Leptospiróza zanechává solidní, avšak přísně specifickou imunitu pro daný sérotyp [1, 2, 7, 9, 15, 16].

Také při rekreačním pobytu v přírodě je třeba dodržet základní hygienická pravidla, zejména nepít vodu z neověřených zdrojů a nekoupat se ve stojaté a pomalu tekoucí přírodní vodě. Dále je velmi důležité nevytvářet potravinové odpady. Dlouhodobé vylučování leptospir je problémem u infikovaných domácích zvířat, zvláště u domácích potkanů a myší, kde jejich utracení je nejbezpečnější způsob, jak zabránit přenosu nemoci na lidi [7, 9, 15, 16].

KAZUISTIKA

Muž, 57 let, nekuřák, byl vyšetřen v sobotu 26. 6. na lékařské pohotovostní službě pro dva dny trvající horečnatý stav (přes 39 °C) se zimnicí, třesavkou, celkovou slabostí, bolestmi hlavy, svalů a kloubů, nevolností a průjmem. Fyzikální vyšetření bylo podle dokumentace s fyziologickým nálezem. Pacient byl afebrilní, TK 130/80 mm Hg, P 100/ min. V laboratorním nálezu byla patrná velmi vysoká hodnota CRP 397,8 mg/l (norma do 5 mg/l), leukocytóza 12,65 x 109/l (4,0–10,0 x 109/l), trombocytopenie 40,0x109/l (150–400 x 109/l), dále známky postižení ledvin: urea 14,3 mmol/l (2,8–8,1 mmol/l), kreatinin 192,0 μmol/l (64–104 μmol/l) a odchylka v jaterních testech: GGT 0,87 μkat/l (0,14–0.84). Při chemickém vyšetření moči byla nalezena krev 1 arb. j. a bílkovina 2 arb. j., v močovém sedimentu epitelie 3, válce hyalinní 2, hlen 1 arb. j. Přestože fyzikální vyšetření hrudníku bylo s normálním nálezem, nemocný nekašlal a laboratorní nález svědčil spíše pro postižení ledvin, pacient byl odeslán do domácího léčení se závěrem incipientní bronchitis, dyspepsie, myalgie, artralgie při základním onemocnění. Ordinována byla antibiotická terapie: Klarythomycinum 500 mg každých 12 hodin.

Pro nelepšící se stav se pacient hned následující pondělí 28. 6. dostavil na kontrolu ke svému praktickému lékaři. Stěžoval si na nevolnost bez zvracení či průjmu, bolesti hlavy, bolesti břicha a beder více vpravo, celkovou slabost a svědění pokožky. Kašel negoval. První den byl bez zvýšené tělesné teploty. Objektivní nález: hmotnost 95 kg, výška 175 cm, TK 90/55 mm Hg, P 78/min, pravidelný, pacient byl bledý, anikterický, na bočních stranách břicha byly patrné petechie se škrábanci. Vpravo byl pozitivní tapotement, jinak byl fyzikální interní nález v normě. Kontrolní vyšetření CRP z kapilární krve vykázalo hodnotu 200 mg/l, chemické vyšetření moči diagnostickým papírkem bylo s  nálezem: krev pozitivní, bílkovina pozitivní, ketony pozitivní. Praktický lékař se závěrem – septický stav, k vyloučení pravostranné pyelonefritidy – odeslal pacienta na interní oddělení nemocnice se žádostí o hospitalizaci.

Lékařem příjmové interní ambulance byl pacient přeposlán na ambulanci urologickou, kde bylo doplněno sonografické vyšetření ledvin s popisem: ledviny zvyklého tvaru a velikosti, bez dilatace kalicho-pánvičkového systému, či litiázy. Při laboratorním chemickém vyšetření v moči byla přítomna krev 3 arb. j., bilirubin 2 arb. j., urobilinogen 1 arb. j., bílkovina 2 arb. j., v močovém sedimentu erytrocyty 28. S diagnostickým závěrem akutní bronchitida a incipientní neobstrukční pyelonefritida vpravo byl muž odeslán opět domů s doporučením dál užívat antibiotika, pít dostatek tekutin – minimálně 3 litry denně a za týden kontrolní vyšetření krevního obrazu, iontů, CRP, urey, kreatininu, chemické vyšetření moči a močového sedimentu cestou praktického lékaře.

Hned po dvou dnech (30. 6.) se nemocný znovu dostavil k svému praktickému lékaři pro zhoršení stavu. Udával celkovou slabost, nevolnost, bolesti beder a břicha na pravé straně, svědění kůže. Pacient byl schvácený, tělesná teplota byla 36,5 °C, TK 110/60 mm Hg, P 72/minutu. Skléry, sliznice a kůže byly ikterické, na pažích, stehnech a po stranách trupu bylo patrné petechiální krvácení, akce srdeční byla pravidelná, ozvy ohraničené, dýchání sklípkové, bez vedlejších fenoménů, břicho bylo měkké, prohmatné, difuzně citlivé s maximem v pravém oblouku žeberním, játra poklepově 1 cm pod oblouk žeberní, slezina nehmatná, tapotement byl pozitivní vpravo, vlevo negativní.

Pacient byl opět praktickým lékařem odeslán se žádostí o hospitalizaci na interní oddělení se závěrem septický stav. Pro nedůvěru pacienta k původnímu pracovišti však již do jiného zdravotnického zařízení. V anamnéze bylo upozorněno na pracovní zařazení pacienta – veterinární technik. Praktickým lékařem byl navíc telefonicky kontaktován lékař interního oddělení, bylo zdůrazněno pacientovo pracovní zařazení a vysloveno podezření na leptospirózu, i když nemocný si kontaktu s infekcí nebyl vědom. Doma choval kočku.

V laboratorním vyšetření při přijetí k hospitalizaci dne 30. 6. dominovala již těžká trombocytopenie s poklesem trombocytů na 2 x 109/l (150–400) a těžká hyperbilirubinémie – 332 μmol/l (2–21 μmol/l), přetrvávaly také vysoké hodnoty zánětlivých ukazatelů, známky renální insuficience a poškození jater a slinivky: CRP 104 mg/l, leukocyty 13,6 x 109/l urea 20,0 mmol/l, kreatinin 188,0 μmol/l, kyselina močová 422 μmol/l (202–417), ALT 1.4 μkat/l (0,1–0,78), AST 1,27 μkat/l (0,17–0,85), GGT 1,22 μkat/l (0,14–0,84), amyláza 2,18 μkat/l (0,47–1,67), lipáza 1,46 μkat/l (0,22–1,00), v moči urobilinogen 1 arb. j., bilirubin 2 arb. j., krev 1 arb. j., v močovém sedimentu erytrocyty ojediněle, leukocyty ojediněle, epitelie ojediněle, bakterie přítomny, drť přítomna. Byla zjišťována etiologie septického stavu, přičemž byla vyloučena brucelóza, tularémie, listerióza a opakovaně byla zjištěna pozitivita několika sérotypů leptospirózy, zejména sérotypu Leptospira icterohae­morrhagiae 1 : 800, Leptospira cophenhageni Lebe 1 : 600, Leptospira sorex Jalna 1 : 600, Leptospira sejroe M-84 1 : 400, Leptospira istrica J-20 1 : 400, Leptospira canicola S-392 1 : 400.

Nemocnému byl podán zpočátku destičkový koncentrát, dále byly aplikovány infuze s kortikosteroidy a zahájena parenterální antibiotická terapie Unasynem (Sultamicillinum) 1,5 gramu každých 8 hodin a následně perorálně 375,0 miligramů každých 12 hodin po dobu celkem 14 dnů s dobrou klinickou i laboratorní odezvou. Dále byl podáván Transmetyl (S-adenosylmethionin) 500 mg 2krát denně a Essentiale Forte N (phospolipida sojae raeparata) 3krát denně 600 mg. Pacient byl hospitalizován na interním oddělení do 24. 7., tedy déle než tři týdny.

Laboratorní nález v den propuštění: CRP 1,8 mg/l, leukocyty 6,8 x 109/l, hemoglobin 121 g/l (135–175 g/l), trombocyty 182 x 109/l, urea 5,6 mmol/l, kreatinin 106,4 μmol/l, ALT 5,56 μkat/l, AST 1,91 μkat/l, GGT 0,94 μkat/l, bilirubin 60,3 μmol/l, amyláza 2,18 μkat/l, lipáza 0,21 μkat/l, moč chemicky i sediment prakticky negativní.

Průběh nemoci, symptomy a provedená vyšetření byly konzultovány s vedoucím lékařem infekčního oddělení, kam byl pacient s konečnou diagnózou leptospirosis icterohaemorhagica předán k ambulantní dispenzarizaci. Při kontrole 28. 7. přetrvávalo mírné zvýšení bilirubinu a jaterních enzymů. Byla doporučena režimová opatření, tělesné šetření a jaterní dieta, hepatoprotektiva a rekonvalescence po dobu alespoň 2 měsíců.

Při kontrolním vyšetření po dalších dvou měsících si pacient stěžoval na zvýšenou únavu po námaze, jinak se cítil dobře. Došlo k normalizaci laboratorních hodnot, byla doporučena přiměřená fyzická zátěž a volnější jaterní dieta.

Nemocný byl následně odeslán na kliniku pracovního lékařství. Na základě jejího požadavku bylo provedeno epidemiologické šetření k ověření podmínek vzniku onemocnění pro účely posouzení nemoci z povolání. Práce posuzovaného veterinárního technika byla zařazena vzhledem k rizikovému faktoru biologičtí činitelé v kategorii třetí. Pacient pracoval na menších jatkách, na která byla odesílána k porážce nestandardní prasata. Epidemiologické šetření na farmách, ze kterých byla v inkubační době nemoci prasata porážena, a posuzovaný přišel s jejich tkáněmi do styku, ukázala, že jako nejpravděpodobnější zdroj nákazy se jevil chov prasat, ve kterém se vyskytovali potkani (a kde byla v době šetření již úspěšně provedena deratizace). Prasata z tohoto chovu byla porážena a naším pacientem kontrolována 14. 6. téhož roku, přičemž první příznaky nemoci se u něj objevily 24. 6., což odpovídá obvyklé desetidenní inkubační době leptospirózy. Hygienické šetření tedy ověřilo, že byly splněny podmínky vzniku předmětné nemoci z povolání. Onemocnění – leptospirosis icterohaemorrhagica bylo nemocnému uznáno jako nemoc z povolání, uvedená v seznamu nemocí z povolání, který tvoří přílohu k nařízení vlády č. 290/1995 Sb. v kapitole V., položce 2 [17]. Následná kontrolní vyšetření neprokázala trvalé následky.

DISKUSE

Předkládaná kazuistika ukazuje, jak je pro stanovení diagnózy důležitý správný a úplný odběr anamnestických dat včetně podrobné pracovní anamnézy. Průběh onemocnění, klinické projevy a rozvoj cholestatické hyperbilirubinémie odpovídaly Weilově nemoci, která byla potvrzena pozitivitou sérotypu leptospira icterohaemorrhagicae [1, 12].

Dalším přínosem uvedené kazuistiky je upozornění na skutečnost, že leptospiróza bývá v rámci diferenciální diagnostiky horečnatých a septických stavů opomíjena [2, 7, 16, 18]. To je zřejmě zapříčiněno poměrně malou a navíc i podhodnocenou incidencí tohoto onemocnění a také faktem, že většina lékařů se s leptospirózou nesetká za celou svou profesní kariéru. Diagnostické tápání však může pacienta vážně poškodit. Otázkou zůstává, proč byl pacient, i přes vstupně velmi vysokou hodnotu CRP a výrazný nález v moči, odeslán do domácího léčení se závěrem incipientní bronchitida, pro kterou nesvědčilo ani fyzikální vyšetření, ani symptomy nemoci, navíc nemocný byl nekuřák.

Poučné je i to, že v předkládané kazuistice byla podceněna primární prevence nemocí u pracovníka v riziku biologických činitelů ve smyslu edukace o možnosti onemocnění leptospirózou a o příznacích tohoto vážného onemocnění.

Na leptospirózu je třeba pamatovat, i když v počtu uznaných nemocí z povolání není v naší zemi na prvních místech [19]. Pro srovnání, v roce 2016 byl hlášen pouze jeden případ leptospirózy, o rok dříve to nebyl žádný případ [20, 21].

ZÁVĚR

Dlouhodobé kontinuální působení praktického lékaře na stejném místě, registrace několika členů a často i generací stejné rodiny, návštěvní služba přímo v domě pacienta a tím znalost zvyklostí v pacientově rodině, včetně chovu domácích zvířat, dává praktikovi nadhled, který mu umožní pacientovy obtíže chápat v širších souvislostech [22]. Preventivní prohlídky a systematické doplňování anamnézy osobní a také pracovní, rodinné a farmakologické je nedílnou součástí práce lékařů první linie. Aktivní přístup praktického lékaře s upozorněním na pracovní zařazení pacienta a možnou epidemiologickou souvislost přispěl ke stanovení diagnózy, účinné terapii a úplnému uzdravení pacienta.

Práce byla podpořena prostředky RVO: 61989592 a 00098892.

Do redakce došlo dne 20. 3 2018.

Do tisku přijato dne 6. 4. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jarmila Ševčíková, Ph.D.

Za pilou 199

78314 Bohuňovice

e-mail: jarmilars@seznam.cz