Modelové ověření podmínek práce při podezření na profesionální onemocnění bederní páteře

Súhrn

Aktuálně diskutovanou otázkou v České republice je zařazení onemocnění bederní páteře do Seznamu nemocí z povolání. Proces uznávání nemocí z povolání má u nás svá specifika, kdy po splnění klinických kritérií následuje část zaměřená na objektivní posouzení konkrétních podmínek šetřené práce.

Cílem předkládaného sdělení je praktické přiblížení postupu ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posouzení nemoci z povolání v konkrétních pracovních podmínkách, tedy posouzení souvislosti vzniklých zdravotních obtíží s vykonávanou prací u pacienta s chronickým lumbagem, který pracoval nejméně tři roky v podmínkách, které mohou vést podle obecných pracovnělékařských předpokladů k přetěžování bederní páteře. Základním parametrem pro posouzení zatížení bederní páteře je odhad komprese na meziobratlovou ploténku v oblasti L4/5 vyhodnocený pomocí speciálně vytvořeného výpočtového modulu.

Klíčová slova:

potenciálně rizikové pracovní úkony – přetěžování bederní páteře – kontrolní listy – lumbago

ÚVOD

Onemocnění bederní páteře z přetěžování lze v řadě evropských zemí uznávat jako nemoci z povolání, přičemž proces posuzování a uznávání nemocí z povolání včetně posuzovaných parametrů se liší [1, 2, 3, 4, 5]. Celoživotní prevalence onemocnění bederní páteře v běžné populaci je odhadována na 60–85 % a tato onemocnění patří k jedné z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti u nás, ale i v jiných evropských zemích [6, 7]. Za rizikové pro onemocnění bederní páteře jsou obecně uváděny úkony, při kterých dochází k ruční manipulaci s břemeny provázené častým ohýbáním a otáčením, nepříznivé pracovní polohy, celková fyzická zátěž a celotělové vibrace [8, 9, 10, 11, 12]. Z profesí, při kterých v rámci běžných pracovních podmínek dochází opakovaně k výskytu těchto úkonů, lze jmenovat některé zdravotnické profese „pečující“ zejména o pacienty s omezenou mobilitou, horníky, skladníky, pracovníky v lesnictví, zemědělství, nejrůznější řemeslníky.

Následující příspěvek přibližuje způsob ověřování podmínek vzniku onemocnění bederní páteře z přetížení pro účely posuzování nemoci z povolání orgánem ochrany veřejného zdraví po obdržení žádosti z příslušného pracovnělékařského pracoviště na konkrétním případu práce fyzioterapeuta. Pro postup je výchozím materiálem metodika navržená grantovým projektem IGA MZ ČR č. NT 14471, který probíhal v letech 2013–2015 [13, 14].

METODIKA

Ve zdravotnickém zařízení lůžkové a následné ambulantní péče s převahou pacientů s různým stupněm omezení mobility byla podle navržené metodiky pro posuzování onemocnění bederní páteře jako nemoci z povolání hodnocena práce fyzioterapeuta. Pracovník s chronickým lumbagem uváděl 16 let trvající práci s výskytem potenciálně rizikových pracovních úkonů spojených s manipulací s břemeny, s nefyziologickými pracovními polohami, s častými předklony, rotacemi trupu i s vyvíjením velkých svalových sil. Potíže s bederní páteří začaly již po 5 letech této práce.

Před provedením šetření na pracovišti byl telefonicky osloven zaměstnavatel posuzovaného z důvodů dohody termínu šetření a také kvůli přípravě objektivních podkladů o prováděné pracovní činnosti. Prvním krokem v rámci objektivního hodnocení pracovních podmínek bylo vyplnění tzv. identifikačního listu pracovníka (tab. 1). Zaznamenány byly antropometrické parametry posuzovaného, údaje o dominantní lateralitě, délce směny, specifika pracovního procesu a jednotlivých pracovních operací včetně základních údajů o zaměstnavateli.

Následně byl pořízen celosměnový časový snímek a videozáznam vytipovaných potenciálně rizikových pracovních úkonů. Za potenciálně rizikové pracovní úkony v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění bederní páteře z přetížení jsou obecně považovány:

• úkony spojené s ruční manipulací s břemeny o hmotnosti 5 kg a vyšší,
• nefyziologické pracovní polohy v oblasti bederní páteře při její flexi 60 ° a vyšší,
• činnosti spojené s vynakládáním tlačných a tažných svalových sil ve vertikálním směru při flexi bederní páteře 40 ° a vyšší,
• tlačné síly v horizontálním směru při flexi bederní páteře 40 °a vyšší a jejich vzájemná kombinace s ohledem na trvání a frekvenci [15].

Uvedené úkony se jednotlivě zaznamenávají do tzv. kontrolních listů, které obsahují podrobnější údaje o způsobu jejich provádění a týkají se rozměrů manipulační roviny prováděného úkonu, vzdálenosti těžiště manipulovaného břemene, vzdálenosti těžiště úchopu a těžiště břemene od úchopu.

V našem případě byl podle charakteru vytipovaných úkonů vybrán a vyplněn kontrolní list zaměřený na úkony prováděné v nefyziologických pracovních polohách a dále kontrolní list pro záznam úkonů spojených s vynakládáním svalových sil ve vertikálním směru (nahoru/dolů). Vyplněné kontrolní listy jsou představeny v tabulkách 2 a 3.

Údaje ve vyplněných vybraných kontrolních listech byly sumarizovány z hlediska frekvence a doby trvání ve směně a odeslány do Národní referenční laboratoře pro fyziologii práce Státního zdravotního ústavu v Praze, ke zpracování pomocí speciálně vytvořeného výpočtového modulu [14, 16, 17]. Výsledkem zpracování údajů byl výpočet odhadu tlaku na meziobratlovou ploténku L4/5 při dané pracovní činnosti ve vazbě na antropometrické parametry pracovníka. Odhad komprese na meziobratlovou ploténku je považován za rozhodující ukazatel hodnocení míry zatížení bederní páteře.

Vypočtené hodnoty byly porovnány s limity National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) publikovanými ve „Work practices Guide for Manual Lifting“ [18]. Jako limitní pro kompresi meziobratlové ploténky v oblasti L4/5 při opakované a dlouhodobé zátěži NIOSH doporučuje hodnotu 3 400 N, za maximální kritickou hodnotu pro jednorázovou zátěž pak hodnotu 6 400 N [18, 19].

Pro hodnocení četnosti potenciálně rizikových pracovních úkonů ve směně byla za limitní použita hodnota 250, vycházející z ČSN EN 1005-4+A1 [20]. Posouzení celkové doby trvání rizikových úkonů 30 minut ve směně vycházelo z nařízení vlády č. 361/2007 Sb., ve kterém tato hodnota obecně stanovuje přípustný limit výskytu trvání nepřijatelných pracovních poloh [21].

K důležitým podkladům patřilo ověření, že posuzovaná osoba splňuje kritérium trvání potenciálně rizikové práce 36 měsíců před datem zjištění onemocnění. V případě, že by celková doba trvání potenciálně rizikové práce byla u posledního zaměstnavatele kratší, provádí se šetření u předchozích zaměstnavatelů. Za potenciálně rizikovou práci se obecně považuje práce, při které dochází k výskytu potenciálně rizikových pracovních úkonů a operací nejméně v 60 směnách za každý rok v posledním tříletém období jako pravidelné součásti práce.

VÝSLEDKY

Celková délka výkonu potenciálně rizikové práce byla 16 let. Z hlediska současně platné legislativy byla práce zařazena do výsledné kategorie druhé, s ohledem na faktor práce s biologickými činiteli.

Veškeré vytipované potenciálně rizikové pracovní úkony byly posuzovanou osobou prováděny ve stoje s různým stupněm předklonu a při současné rotaci v oblasti bederní páteře se zapojením jedné nebo obou horních končetin.

Úkony spojené s nefyziologickými pracovními polohami jako flexe bederní páteře 40 °a vyšší při její současné rotaci do 8 ° se vyskytly během provádění masáží u pacienta na lůžku a při mobilizaci hrudníku. V průběhu každé pracovní směny posuzovaný pracovník prováděl masáž v průměru 10 pacientů s celkovou délkou trvání uvedeného typu potenciálně rizikových pracovních úkonů 177 minut.

Úkony spojené s vynakládáním svalových sil ve vertikálním směru (nahoru/dolů) byly zjištěny při uvolňování ramen, kyčlí a krku v rámci rehabilitačních procedur ambulantních pacientů a při úkonech u lůžka s pacientem, při jeho polohování, posazení, postavení, zpětném uložení na lůžko, pomoci při přesunu na vozík a zpět a při nejrůznějších protahovacích cvicích (obr. 1, 2, 3). Flexe bederní páteře posuzovaného se u uvedených úkonů pohybovala v rozmezí od 45 ° do 90 ° při současné rotaci od 0 ° do 15 ° a manipulaci s břemenem. Celková doba trvání uvedené skupiny potenciálně rizikových pracovních úkonů ve směně byla do 20 minut. V průběhu směny byly úkony tohoto charakteru prováděny v průměru u 12 pacientů s různým stupněm imobility. Průměrná hmotnost pacientů byla 80 kg.

Údaje z jednotlivých kontrolních listů byly po jejich sumarizaci za směnu zadány do vytvořeného výpočtového modulu. Překročení navržených hodnot bylo zjištěno při úkonech u lůžka pacienta při jeho polohování, provádění protahovacích a uvolňovacích cviků končetin (tab. 4). U pěti z vytipovaných potenciálně rizikových úkonů bylo zjištěno překročení kritické hodnoty komprese v oblasti L4/5 6 400 N. Tyto úkony byly spojeny se zvedáním pacienta z lůžka a z vozíku, kdy flexe v oblasti bederní páteře posuzované osoby dosahovala krátkodobě hodnot až 90 ° při současné rotaci v oblasti bederní páteře až 15 °.

Po kumulaci počtu úkonů a zohlednění dob trvání všech kompresí, včetně splnění nezbytné podmínky trvání potenciálně rizikové práce posledních 36 měsíců před datem zjištění onemocnění, by na základě zvolených kritérií byla při šetřené práci splněna hygienická kritéria pro uznání nemoci z povolání z hlediska přetěžování bederní páteře.

DISKUSE

Ukázkové individuální hodnocení zatížení bederní páteře v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání lze z pohledu porovnání s postupy v případě obdobných onemocnění, jako je např. syndrom karpálního tunelu, považovat za rámcově srovnatelné. Pořizování celosměnového časového snímku spolu s videozáznamem ověřované pracovní činnosti v konkrétních pracovních podmínkách s následným požadavkem o laboratorní objektivizaci jsou běžnými postupy. Za náročnější lze považovat situaci, kdy nebude splněno kritérium trvání potenciálně rizikové práce v délce 36 měsíců od data zjištění onemocnění u posledního zaměstnavatele a šetření bude třeba provést i u předchozích zaměstnavatelů, zejména pak objektivní dokladování výkonu potenciálně rizikové práce.

Princip prezentovaného hodnocení je na rozdíl od v současnosti používaných postupů v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání, kdy je hodnocen každý příčinný faktor samostatně odlišný, neboť je založený na objektivní kvantifikaci souběžného působení více faktorů práce [16, 17].

Většina evropských zemí při posuzování nemocí z povolání bederní páteře vychází z individuálního hodnocení vzniklých potíží pacienta nejrůznějšími odborníky [1, 2, 3, 4, 5]. Za rozhodující úkony se v případě hodnocení profesionální expozice u onemocnění bederní páteře považují takové, při nichž dochází k manipulaci s břemeny v kombinaci s ohybem trupu v oblasti bederní páteře [1, 2, 3, 4, 5].

Výsledky našeho hodnocení potvrdily v zásadě evropské principy a tedy správnost způsobu hodnocení pomocí navržené metodiky. Jako nejrizikovější byly v námi posuzovaném případě činnosti, při kterých dochází opakovaně k manipulaci s břemenem při současném ohybu a rotaci v oblasti bederní páteře a tyto úkony byly současně rozhodujícími pro výsledný závěr.

V posuzovaném případě byly při práci fyzioterapeuta zjištěny dva ze třinácti legislativou vyjmenovaných rizikových faktorů pracovního prostředí, a to pracovní poloha a celková fyzická zátěž – manipulace s břemeny [24]. V rámci hodnocení úrovně zátěže faktory rozhodujícími ze zdravotního hlediska o kvalitě pracovních podmínek v rámci kategorizace prací nebyl však ani jeden ze dvou výše uvedených rizikových faktorů zaměstnavatelem zatím hodnocen [22, 23, 24].

Předložená ukázka praktického postupu a zjištěné výsledky tak poukazují i na některá dosavadní úskalí v oblasti hodnocení zdravotních rizik na pracovišti v rámci kategorizace prací [22, 23, 24]. Podhodnocení nebo zcela opomenuté posouzení míry rizika u některého z faktorů pracovního prostředí, které mohou ovlivnit nebo ovlivňují zdraví, může vést ke vzniku zdravotních obtíží i závažnějšího charakteru. Naopak správně provedené hodnocení zdravotních rizik pracovních podmínek odpovídající zákonem stanovenému procesu s následným odstraněním nebo alespoň omezením zjištěného rizika na rozumně dosažitelnou úroveň, by měly vzniku zdravotních obtíží zabránit [23]. Pokud práce není hodnocena jako riziková, pracovník nepodléhá režimu pravidelných preventivních pracovnělékařských prohlídek a k lékaři se dostavuje ve většině případů až v době rozvinutého onemocnění. V případě správně provedeném hodnocení zdravotních rizik a správném zařazení práce do příslušné rizikové kategorie by se díky periodickým pracovnělékařským prohlídkám mohlo v řadě případů vzniku a rozvoji onemocnění zabránit [25, 26]. Nezbytným předpokladem správného posouzení je podrobná a pečlivá týmová spolupráce všech zúčastněných odborníků v každém jednotlivém případě.

Nicméně při posuzování rizika vzniku onemocnění bederní páteře z přetěžování je posuzováno součinné působení více rizikových faktorů současně. V současné situaci může nastat např. případ, kdy je správně zkategorizovaný rizikový faktor pracovní poloha, tak i rizikový faktor manipulace s břemeny, oba jsou v kategorii druhé, tedy nerizikové. Jejich společné působení však může být pro hodnocení zátěže bederní páteře nadlimitní, tedy rizikové. Je proto možné, že si vývoj vyžádá zavedení rizikového faktoru „zátěž bederní páteře“, což by byl jistě další nástroj prevence těchto onemocnění. Vyhledávání a hodnocení rizik jsou totiž nezbytné kroky k účinné prevenci.

ZÁVĚR

Onemocnění bederní páteře existují od nepaměti a to, že je vyvolává i těžká fyzická práce, je prokázáno. Situace, kdy je nyní v rámci schvalování zařazení předmětné položky do seznamu nemocí z povolání voláno po tom, aby zaměstnavatelé i lékaři pracovnělékařských služeb stejně jako zaměstnanci přesně věděli, které pracovní činnosti stavu bederní páteře škodí, je důkazem pro to, že je oprávněné očekávání, že již samotné zařazení této položky na seznam nemocí z povolání bude mít efekt v prevenci těchto onemocnění.

Navržená klinická a hygienická kritéria by měla zajistit, že uznání nemoci z povolání nastane pouze v případě průkazu skutečné příčinné souvislosti mezi přetížením bederní páteře při výkonu práce a onemocněním.

Práce podpořena grantem IGA MZ ČR č. NT 14471.

Do redakce došlo dne 9. 3. 2018.

Do tisku přijato dne 4. 4. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Pešáková

KHS Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci

Wolkerova 6

779 11 Olomouc

e-mail: lenka.pesakova@khsolc.cz