Vytváření a prosazování posudkových zásad při uznávání nemocí z povolání

Posuzování a uznávání nemocí z povolání je složitý proces, který vzdáleně připomíná soudní řízení. Rozhodnutí o tom, co je pravdivé a správné, je odvozováno z platných předpisů, z precedentních rozhodnutí učiněných v odvolacích řízeních „nadřízenými subjekty“ i ze zavedené praxe a ze standardních či momentálně obvyklých odborných a posudkových postojů. Rozhodování nemůže činit kdokoliv, nýbrž jenom instituce k tomu určené, a to ještě s respektováním regionálních pravidel. Proti učiněným rozhodnutím všeho druhu se lze odvolat a v následném přezkumném (odvolacím) řízení jsou prověřovány a hodnoceny argumenty, které k napadenému rozhodnutí, respektive posudku vedly.

Soudnictví může mít různé podoby kolísající mezi dvěma extrémy. Na jedné straně mohou být prakticky všechna rozhodnutí soudů odvozována z platných předpisů a role soudců spočívá zejména v tom, aby tyto předpisy znali a správně je interpretovali (jak požadoval už ve starověkém Řecku filosof Aristoteles, ovšem jako nedostižný ideál). Na druhé straně pak existují situace, kdy jsou soudci vázáni předpisy jen minimálně, respektive příslušné předpisy ani nejsou v apodiktické podobě vytvořeny, a rozhodnutí závisí na odborných a posudkových postojích soudců (a samozřejmě na stavu a zvyklostech příslušné společnosti, obvyklé praxi, řešení precedentních případů apod.).

Analogická situace může existovat i při uznávání nemocí z povolání. Pro některé nemoci z povolání můžeme mít (respektive máme) vcelku jednoznačná pravidla pro jejich posuzování a rozhodnutí o existenci nemoci z povolání de facto závisí na jejich správné znalosti, interpretaci a aplikaci. Existují však jiné nemoci z povolání, pro něž taková pravidla neexistují a při rozhodování o uznání nemocí z povolání se velmi významnou měrou uplatňují individuální postoje, znalosti a posudkové přístupy jednotlivých hodnotitelů.

Je nutné konstatovat, že oba principy posuzování nemocí z povolání mají své nevýhody. Chceme-li při rozhodování o existenci nemocí z povolání postupovat podle závazných pravidel, je především nutné taková pravidla vytvořit a nechat je tzv. petrifikovat čili zakotvit do platné legislativy. To je v praxi z řady důvodů velmi obtížné. Odborné a posudkové názory na stejnou věc jsou zpravidla u různých lékařů rozdílné, takže není snadné nalézt společné postoje a přístupy, které by všichni byli ochotni respektovat bez pocitu, že při jejich dodržování jednají nesprávně. Také proces legislativního zakotvení posudkových zásad, na kterých se většina odborníků shodla, do platných předpisů je zpravidla nesnadný a zdlouhavý. Navíc hrozí, že změna odborných postojů, která po vydání příslušného předpisu nastane, nebude moci být v praxi aplikována (bude-li v rozporu s existujícím platným předpisem), přičemž její prosazení do existující legislativy bude znovu obtížné a bude trvat dlouho. Abstrahuji na tomto místě od skutečnosti, že jakákoliv změna pravidel platných pro uznávání nemocí z povolání přináší určitý společenský, ekonomický i politický problém spočívající v tom, že dva stejné nebo velmi podobné případy budou posouzeny rozdílně jenom proto, že nastaly s mírným časovým odstupem. Existence velkého množství předpisů upravujících posuzování a uznávání nemocí z povolání navíc nemalou měrou zatěžuje posuzující lékaře, kteří musí být se všemi těmito předpisy velmi precizně obeznámeni a musejí je umět náležitým způsobem aplikovat, přestože se de facto nejedná o lékařskou problematiku, ve které jsou vzděláni. Kromě toho se objevují názory, že jakmile bude uznávání nemocí z povolání striktně svázáno platnými předpisy, nebudou již lékaři k takové aktivitě potřební, neboť tuto posudkovou činnost za ně budou moci dělat úřady, soudci nebo stroje. A někteří lékaři vnímají rozhodovací omezení, které pro ně přináší legislativa, jako zásah do svých kompetencí a pravomocí, který limituje jejich svobodnou vůli, blokuje jejich lékařské rozhodování a snižuje prestiž jejich práce. Přitom tito lékaři (zpravidla správně) poukazují na skutečnost, že žádný předpis nemůže být tak dokonalý, aby dokázal správně interpretovat všechny posudkové situace, které mohou nastat (což je určitý argument proti vytváření a prosazování takových posudkových předpisů).

Na druhé straně platí, že situace, kdy neexistují jednoznačná kritéria pro posouzení určité věci, vede k rozdílnému hodnocení stejných nebo analogických případů různými posuzovateli, k neřešitelným sporům, k nekonečným polemikám o určité věci, k nesmyslným hlasováním (existuje řada důvodů, pro které odborný problém nemůže být seriózně vyřešen hlasováním), ke „vměšování se“ právníků do lékařské posudkové problematiky a k naprosto nečekaným a pro mnohé lékaře absurdním závěrům „beztrestně“ produkovaných některými posuzovateli. V případě uznávání nemocí z povolání se takové situace mohou vytvářet jednak při neexistenci pravidel pro hodnocení klinických stavů (tedy při určování, která odchylka od normálního zdravotního stavu je v jaké době posudkově tak významná, že již připadá její uznání za nemoc z povolání), tak i při nejasnostech existujících ohledně splnění hygienických podmínek pro vznik (a tady i uznání) nemoci z povolání, případně i v jiných situacích. Vzpomínám si na dobu osmdesátých let minulého století, kdy stěžejní část problematiky posuzování a uznávání nemocí z povolání tvořilo rozhodování o existenci nemocí z povolání způsobených přetěžováním pohybového aparátu (s tím, že finanční prostředky poskytované jakožto kompenzace pracovníkům, u nichž byly tyto nemoci z povolání uznány, byly mnohem vyšší než finanční prostředky vynakládané na kompenzaci všech ostatních nemocí z povolání dohromady). V této době však neexistovala žádná všeobecně přijatá kritéria pro rozhodování o tom, co se myslí přetěžováním pohybového ústrojí. Na konzultačních poradách odborníků pro nemoci z povolání se pak vedly vzrušené diskuse, v nichž jednotliví lékaři prosazovali své názory o míře fyzického zatížení při určité práci, aniž by je mohli opřít o jednoznačná a kvantifikovatelná kritéria. Při jedné z takových konzultačních porad, kdy dvě skupiny odborníků prosazovaly protichůdné názory na to, zda práce, kterou vykonávala žena s klinicky nesporně významným onemocněním, je nebo není spojena s přetěžováním pohybového aparátu, doporučil předsedající lékař, aby obě skupiny provedly na pracovišti této ženy místní šetření, které by ozřejmilo, která z prezentovaných představ je správná. Představitelé obou názorových skupin se skutečně na předmětné pracoviště vypravili a při jedné z dalších konzultačních porad přednesli poměrně obsáhlé zápisy ze svých šetření. Tyto charakteristiky práce byly plné detailních popisů všemožných pracovních úkonů, které příslušná žena při výkonu předmětné profese musela provádět, nicméně nikdo nezměřil žádné síly ani časy, nespočetl pohyby atd. Obě vyšetřující skupiny pak na závěr svého obsáhlého vyjádření (které dokládalo zejména to, že místní šetření bylo provedeno velmi důkladně a pečlivě, nic víc) deklarovaly své závěry, které však opět byly protichůdné. Věc se pak rozhodla hlasováním. Takový stav při posuzování nemocí z povolání by se již nikdy neměl opakovat nebo vrátit.

Přikláním se k názoru, že i přes výše zmiňované nevýhody, které to může přinášet, je optimální cestou vytváření co největšího počtu co nejdokonalejších a nejpodrobnějších kritérií pro posuzování a uznávání nemocí z povolání a jejich legislativní petrifikace v platných předpisech. I když některá z existujících nebo z připravovaných posudkových kritérií nejsou úplně optimální, patrně je lepší mít taková nedokonalá kritéria než nemít vůbec žádná. Zvláště v současné době, kdy není vzácné napadání zdravotnických subjektů různými advokáty i jinými právníky za jejich posudkové závěry (a případně i vymáhání náhrad za údajné škody, které svým lékařským posudkem způsobily), je výhodné, může-li být lékařský závěr s nemalým společenským a finančním dopadem obhajován odkazem na ustanovení nějakého platného předpisu.

Společnost nemocí z povolání České lékařské společnosti J. E. Purkyně se podílela na vypracování celé řady posudkových zásad uplatňovaných v současnosti při posuzování a uznávání nemocí z povolání. Přesto ještě řada důležitých úkolů v této oblasti není splněna, trvá. Bylo by např. správné, kdyby se podařilo vytvořit jednoznačná kritéria pro posuzování profesionálního bronchiálního astmatu a některých onemocnění alergického původu, pro kožní nemoci z povolání, pro nemoci vznikající při práci spojené s vysokou profesionálně podmíněnou hlasovou námahou a řadu dalších kritérií. Bylo by také žádoucí, kdyby se podařilo prosadit, aby řada dosud všeobecně akceptovaných a používaných posudkových kritérií, která však nejsou součástí žádného předpisu, nýbrž vycházejí jen ze všeobecně přijatých dohod učiněných odborníky pro posuzování nemocí z povolání, byla tzv. legislativně petrifikována. Patří sem např. otázka, co se má myslet dostatečně (pro možnost uznání nemoci z povolání) rozvinutou formou artrózy, impingement syndromu ramene nebo po jak dlouhé době od ukončení práce, která může určitou nemoc způsobovat, již nelze poprvé zjištěné onemocnění uznávat za nemoc z povolání ve smyslu platných předpisů. 

Ve shodě s řadou dalších pracovních lékařů, s nimiž jsem o této problematice diskutoval, se přikláním k názoru, že vytváření (doplňování) souboru jednoznačně formulovaných posudkových pravidel sloužících k posuzování a uznávání nemocí z povolání je správnou cestou vedoucí ke zdokonalování posudkového procesu, ke zvýšení právní bezpečnosti pracovních lékařů i ke vzrůstu jejich společenské prestiže. Jde však o velmi náročnou a obsáhlou práci, na které bude třeba pracovat ještě mnoho let. Chceme-li ale propagovat, obhajovat a posilovat obor pracovní lékařství, nemůžeme se takové práci vyhýbat.

doc. MUDr. Evžen Hrnčíř, CSc., MBA

Praha 13. 7. 2018