Otrava sirovodíkem jako nemoc z povolání

Súhrn

Článek popisuje případ revizního technika kanalizací, který v rámci pracovní činnosti vlezl do odčerpané fekální jímky, kde ztratil vědomí. Byl vyproštěn hasiči, na místě byl detekován sirovodík.

Klíčová slova:

akutní intoxikace – sirovodík – nemoc z povolání – čištění kanalizace

ÚVOD

Sirovodík (sulfan, H₂S) je bezbarvý, hořlavý plyn, typicky zapáchající po zkažených vejcích. Hustota sulfanu je větší než hustota vzduchu, proto se jen obtížně odstraňuje větráním. Vysoké koncentrace rychle paralyzují čichové buňky, proto zápach plynu ztrácí svoji varovnou funkci. V přírodě se nachází v některých minerálních vodách a ve vulkanických plynech, je součástí bioplynu a vzniká při hnilobě organických látek obsahujících síru. V lidské činnosti se s ním setkáme v analytice (průkaz kationtů – jako sulfidy), v ropných rafineriích, užívá se při organických syntézách aj. [6, 10]. Sulfan a jeho páry jsou těžší než vzduch. Jejich nebezpečné hromadění hrozí ve stísněných prostorech, prohlubních a místech, které jsou níže než přilehlé okolí. Profesionální expozice připadá v úvahu všude tam, kde dochází k rozkladu organických látek obsahujících síru a bílkoviny, tedy zejména v odpadních jamách a kalových nádržích. Do organismu se dostává dýchacími cestami, po vstřebání do krve blokuje cytochromoxidázu, což v konečném důsledku vede k vnitřnímu dušení [7, 8]. K akutní otravě dochází vdechnutím vysokých koncentrací H₂S, které způsobí bleskovou ztrátu vědomí se zástavou dechu a srdeční činnosti. Při přežití akutního stavu může následně vzniknout ischemická kardiomyopatie, chronické postižení respiračního systému nebo neurologické projevy organického poškození mozku [6, 9].

V letech 2007–2018 bylo v České republice uznáno celkem 14 262 nemocí z povolání, mezi nimi bylo 125 případů nemocí z povolání způsobené chemickými látkami (akutní i chronické otravy), které jsou uvedeny v kapitole I seznamu nemocí z povolání. Jenom jedenkrát se jednalo o akutní otravu sirovodíkem [1, 3, 5].

KAZUISTIKA

Uvádíme případ 20letého technika, který 2 roky pracoval jako technik ve společnosti zabývající se prováděním revizí, čištění a pravidelnou údržbou kanalizace, sběrných nádrží, jímek, odpadních šachet a potrubí. Tyto služby byly poskytovány pro zákazníky v průmyslových objektech, potravinářských a stravovacích provozech, jednalo se o čištění veřejných komunikací i v domácnostech.

Hlavní pracovní činností posuzovaného technika bylo čištění, údržba a revize gravitačních kanalizací, a to jak vnitřního prostředí – podlahové vpustě, umyvadla, toalety v kancelářských budovách, obchodních řetězcích, potravinářských provozech, tak venkovního prostředí – čištění hlavního řádu a přípojů gravitační kanalizace podle charakteru zakázky. Práce probíhala v týmu dvou až tří pracovníků (řidič sacího vozu + technik/technici). Pro výkon práce technika měl posuzovaný k dispozici a používal osobní ochranné pracovní prostředky: pracovní oděv a obuv, ochranné rukavice. Práce byla v rámci kategorizace prací zařazena do kategorie 2 – faktor: celková fyzická zátěž, zátěž chladem, pracovní poloha.

Před zahájením prací v gravitační kanalizaci bylo předepsáno a prováděno měření koncentrace škodlivých plynů, včetně H₂S. Ve většině případů nebylo třeba vstupovat do revizních šachet – technické vybavení vozidla umožňovalo čištění a obsluhu techniky z povrchu. Firma několikrát v roce prováděla také čištění tlakové kanalizace. Jedná se o uzavřený systém, kde obsah proudí pod vysokým tlakem, potrubí má samočistící vlastnost a nepředpokládá se hromadění plynů. Z toho důvodu nebylo předepsáno měření škodlivých plynů před zahájením prací.

Posuzovaný technik prováděl s kolegou řidičem sacího vozu zakázku, týkající se vyčištění odkalovacích šachet tlakové kanalizace sacím vozem a dále vyčištění armaturní šachty na úseku kanalizace. Šachta měla půdorys 2 x 2 metry, hloubku cca 2 metry, vstupní otvor 80 cm, bylo nutno sestoupit do šachty pod úroveň terénu. Poškozený otevřel ventil šachty, vlezl do odčerpané vysokotlaké fekální jímky a náhle upadl do bezvědomí, a to nejspíše v důsledku uvolnění určitého množství nahromaděného plynu z potrubí, které uniklo právě vyčištěnou šachtou. Řidič sacího vozu ihned přivolal záchrannou službu. Když chtěl sestoupit do šachty, začaly ho pálit oči a hůře se mu dýchalo, proto dál nepokračoval a vyčkal příjezdu záchranářů. Na místě byl hasiči detekován sirovodík. Pracovník byl přivolanými hasiči vyproštěn ze šachty asi po 15 minutách a byl stále v bezvědomí. Po zavedení umělé plicní ventilace došlo k obnově vědomí, pacient byl letecky transportován na urgentní příjem. V úvodu hospitalizace se u pacienta objevily křeče nejspíše posthypoxické, které se po stabilizaci stavu neopakovaly. Při dvoudenní hospitalizaci na oddělení ARO se rozvinula bronchopneumonie vpravo, pacient byl zaléčen antibiotiky a posléze přeložen na standardní interní oddělení, kde léčba pokračovala. Pro elevaci jaterních testů, vzniklou pravděpodobně při otravě sirovodíkem, byla nasazena hepatoprotektiva, na kterých došlo k mírnému poklesu hodnot jaterních testů. Dále byla u pacienta přeléčena akutní konjunktivitida. Po cca 2 týdnech byl propuštěn do domácí péče. Celková dočasná pracovní neschopnost trvala přes 2 měsíce. U pacienta nevznikly trvalé následky. Posuzovaný byl praktickým lékařem odeslán na Kliniku pracovního lékařství k posouzení profesionality.

Bylo vyžádáno hygienické šetření pracoviště. Na základě provedených měření hasičů byly na místě výkonu práce posuzovaného v době zásahu potvrzeny zdraví nebezpečné koncentrace sulfanu. Hasičská záchranná služba při zásahu provedla měření CO a H₂S v objektu šachty, kde byly zjištěny hodnoty koncentrace H₂S 347 ppm = 484 mg×m³. Při kontrolním měření cca za 4 hodiny po zásahu byly naměřeny hodnoty 64 ppm = 89 mg×m³. Hygienický limit sirovodíku pro pracovní prostředí je stanovený v příloze č. 2 k nařízení vlády č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, v platném znění, udává hodnotu: přípustného expozičního limitu PEL =  7 mg×m³ (5 ppm), nejvyšší přípustné koncentrace NPK-P = 14 mg×m³.(10 ppm) [2]. Výše uvedené hygienické limity lze pro posouzení daného případu použít orientačně, vzhledem k tomu, že pro měření chemických látek v pracovním prostředí se používají odlišné metody měření. Lze však vzít do úvahy hodnotu NPK-P (nárazová), která je nejblíže situaci, za které bylo měření provedeno.

Hygienickým šetřením tedy bylo ověřeno, že u posuzovaného pacienta byly podmínky vzniku dané nemoci z povolání. Poškozenému jsme mohli uznat nemoc ze sirovodíku jako nemoc z povolání a posléze vystavit posudek o bolestném. Vzhledem k tomu, že se u poškozeného nevyskytly žádné následné potíže, nevznikl nárok k posouzení ztížení společenského uplatnění. Pacient sám z firmy z osobních důvodů odešel.

DISKUSE

V toxických koncentracích se sulfan váže na mitochondriální cytochromoxidázu a tím zastavuje tkáňové dýchání. Váže se i na další enzymy obsahující hem. Je neurotoxický a napadá čichový a zrakový nerv [6]. Ztráta čichu se může objevit při koncentraci 50 ppm, koncentrace 500 ppm může usmrtit za půl hodiny [4, 11]. Dá se říci, že sirovodík je toxičtější než kyanovodík [10].

Podle hygienického šetření na pracovišti, bylo ověřeno, že před zahájením prací v případě gravitační kanalizace bylo vždy prováděno pracovníky v prostoru výkonu práce měření detektorem plynů, teprve po vyhodnocení údajů v měřidle mohli technici zahájit výkon práce. Při čištění tlakové kanalizace dosud nebylo o měření škodlivých plynů před zahájením prací předepsáno.

Zaměstnavatel v rámci jednání uvedl, že se za dobu své praxe dosud nesetkal s případem, ani nikde z oboru čištění a revizí kanalizačních tlakových sítí nebyla zaznamenána situace, kdy by v tlakové kanalizaci došlo k nahromadění jakýchkoli plynů – tuto možnost dokonce vylučují i společnosti zabývající se projektováním a realizací tohoto typu kanalizace.

Na základě tohoto případu zaměstnavatel okamžitě rozšířil bezpečnostních opatření, která nyní přikazují pracovníkům provádět měření škodlivých plynů i před zahájením prací v tlakové kanalizaci.

ZÁVĚR

U případů profesionální intoxikace sirovodíkem se ne vždy podaří zjistit výši koncentrace a délku expozice, jelikož se často jedná o náhodnou a náhlou otravu, kdy není možné ihned změřit okamžitou koncentraci. Ta se pak odhaduje podle klinického průběhu a rychlosti vzniku bezvědomí. V našem případě byla během zásahu hasičů koncentrace sirovodíku změřena, došlo k potvrzení vysoké koncentrace sirovodíku, čemuž odpovídala i rychlosti vzniku bezvědomí. U posuzovaného se proto nestačily manifestovat iritační projevy na sliznicích dýchacích cest a očí, které by mohly varovat před pobytem v zamořeném prostoru.

Při pracovní činnosti typu čištění kanalizace je vždy třeba myslet na to, aby práce probíhala v týmu minimálně dvou lidí. Vzhledem k tomu, že kolega řidič přivolal pomoc velmi rychle, byl posuzovaný technik vyproštěn do 15 minut s rychlou obnovou vědomí, nedošlo tedy k rozvoji pozdějších následků otravy. 

Tento případ vedl ke zlepšení preventivních bezpečnostních opatření, jelikož zaměstnavatel nařídil měření škodlivých plynů před zahájením práce v jakékoliv, tedy i v tlakové kanalizaci.

Čestné prohlášení

Autoři prohlašují, že nejsou v konfliktu zájmu.

Do redakce došlo dne 26. 7. 2019.

Do tisku přijato dne 15. 8. 2019.

adresa pro korespondenci:

prim. MUDr. Petr Malenka, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.malenka@fnusa.cz