Manipulační techniky jako prevence rizik poranění a zajištění bezpečné péče

Súhrn

Úvod: Problematika fyzické manipulace s pacientem při poskytování ošetřovatelské péče je dlouhodobě sledovaným fenoménem především v zahraničí. V realizovaném projektu jsme se zaměřili na méně publikované faktory, kterými jsou bezpečné manipulační techniky a možná rizika pro ošetřující personál a ošetřované osoby.

Materiál a metodika: Pro zjištění stavu fyzické manipulace při ošetřovatelské péči s pacienty se zaměřením na prvky technik fyzické manipulace, které sestry realizují, byla použita kvalitativní metoda, technikou strukturovaného skrytého, zúčastněného pozorování. Na záznamovém archu bylo sledováno 10 ošetřovatelských činností, při kterých se používá zvedání, posunování, otáčení. Činnosti byly sledovány v souvislosti s prožíváním a stavem pacienta a prožívanými bolestmi sester při jejich realizaci. Bylo provedeno 131 pozorování v jihočeských nemocnicích. Analýza získaných dat byla provedena pomocí programu Microsoft Excel.

Výsledky: Z pozorování byly vytvořeny 4 kategorie.: 1. Fyzická manipulace a zapojení pacienta; 2. Fyzická manipulace – komfort, bezpečí, rizika; 3. Principy fyzické manipulace – prevence rizik; 4. Principy bezpečné manipulace; Možnosti snížení fyzické zátěže sestry při fyzické manipulaci. Konstatujeme, že fyzická manipulace je převážně poskytovaná správně. Největší rizika spatřujeme v nedostatku efektivních pomůcek, nedostatku času, který nedovoluje efektivní manipulaci, nedostatečně využívanou kinestetiku těla ošetřujících osob a komunikaci s pacientem.

Závěr: Fyzická manipulace s pacientem při poskytování ošetřovatelské péče se ne vždy ve sledovaném vzorku realizuje podle nejnovějších pravidel. Může proto docházet jak k poškození zdraví všeobecných sester, tak pacientů. Fyzická manipulace je riziková každodenní činnost, a proto je třeba jí věnovat větší a důslednější pozornost nejen ve vzdělávání a vybavenosti pomůckami, ale je potřeba začít legislativou, managementem zdravotnických zařízení a sledováním dopadů neefektivní fyzické manipulace na zdraví, a tím i na vynaložení finančních nákladů vybavení versus pracovní neschopnost.

Klíčová slova:

fyzická manipulace – všeobecná sestra – pacient – zátěž – riziko – prevence

ÚVOD

V souvislosti se změnou kvalifikačního vzdělávání všeobecných sester, která byla zahájena v roce 2001 jako tříletý studijní program na vyšších odborných školách a vysokých školách, se hovoří o navyšování kompetencí sester. Některé z nich doposud náležely lékařům [43]. Se změnou pregraduálního vzdělávání sester je bezpochyby spojen zájem o zvýšení kvality poskytované péče a spokojenosti pacientů v oblasti uspokojování potřeb v rámci holistické péče [36]. V kontrastu k navyšování kompetencí jsou základní kompetence ošetřovatelské péče. Mezi mnohými z těchto kompetencí je opomíjená, díky své rutině, avšak svými riziky a dopady velmi podstatná, fyzická manipulace (FM) s pacientem při poskytování péče. I zde vidíme možnosti v navyšování kvality. FM je rizikovou činností pro pacienty, a to především při nevhodné manipulaci, protože může dojít k poškození fyzickému (otlak, odřeniny, hematomy) i psychickému (strach, úzkost, obavy), což může vést k tomu, že se pacient manipulaci brání. FM je však také riziková pro sestry, které si při této nevhodně provedené činnosti mohou přivodit poranění kosterně svalového systému, nejčastěji v oblasti bederní páteře [28, 30]. Na rozdíl od našich domácích, v zahraničních zdrojích nalézáme nesčetné množství výzkumů, které směřují k prevenci těchto rizik [1, 8, 11, 10, 40]. Mezi hlavní principy této prevence kladou důraz na zavedení FM ve větší míře do pregraduálního vzdělávání a následně opakovaně do celoživotního vzdělávání. Toto vzdělávání významně zdůrazňuje využití funkce kosterně svalového aparátu sestry při FM s pacientem [23]. Lee et al. považují za další podstatný princip zájem a účast managementu zdravotnických zařízení, který sleduje a dokumentuje problematiku FM ve snaze omezit pracovní neschopnosti z důvodu poškození kosterně svalového systému sester, které je i eventuálními soudními spory finančně nákladnější než zajištění preventivních opatření [22]. To spočívá ve vybavení mnohými druhy pomůcek pro usnadnění FM jak pro pacienty, tak pro sestry. Výzkumy [6, 29] také naznačují nejčastější překážky v provádění kvalitní FM. Kromě nedostatečného vzdělávání a dodržování zásad FM poukazují na nedostatek času, který sestry mají i v souvislosti s jejich nízkým počtem na odděleních ve vztahu k počtu pacientů, které ošetřují [6, 32]. Také proto je FM často uváděna mezi ošetřovatelskými činnostmi pro chybějící péči (missed care) [4, 18]. Pro vzdělávání sester v oblasti FM jsou k dispozici české učebnice, které ve velké většině předkládají zastaralý způsob FM s jednoduchým použitím textilní podložky, která je součástí ložního prádla či pásu jako pomůcky k jejímu usnadnění [31, 38]. V praxi je počet a rozmanitost pomůcek pro FM nízká. Z toho důvodu může být kvalita poskytované FM ovlivněna. V zákonných normách je tato problematika řešena nedostatečně, protože člověk je vnímán jako břemeno, takže ženy mohou zvedat hmotnost pouze do 15 kg. Česká legislativa vychází ze zákoníku práce [42] a s problematikou fyzické manipulace s břemeny se zabývá v dokumentu Nařízení vlády č. 361/2007 Sb. [27], kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci. Jedná se o dokument obecný, zahrnující všechna pracovní odvětví, nikoli konkrétně zdravotnická zařízení. Určuje přípustný hygienický limit pro hmotnost ručně manipulovaného břemene, přičemž od roku 2007 je za břemeno také považováno živé břemeno. Podobně výroční zprávy Státního úřadu práce [33] jsou sice obšírné, ale informace k pracovním podmínkám ve zdravotnictví přímo neuvádějí. Konkrétněji se k problematice v praxi vyjadřuje Oborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR. V článku s názvem „Znovu břemena – problém trvá a prohlubuje se”. Základní příčinou vzniku muskuloskeletálních poruch jsou podle tohoto zdroje úkony při manipulaci s pacienty a klienty, jako je zvedání, přesouvání a změny jejich poloh. Časem se vyvíjí nemoc z povolání [34]. Potíže s bederní páteří se však dostaly do seznamu chorob z povolání až v roce 2017.

Cíl

Cílem realizovaného výzkumného šetření bylo zjistit stav fyzické manipulace při ošetřovatelské péči s pacienty v jihočeských nemocnicích se zaměřením na ošetřovatelské činnosti, při kterých je FM používána a prvky technik FM, které sestry realizují.

METODA

Pro získání dat ke zjištění, jaká je realizovaná fyzická manipulace s pacienty při ošetřovatelské péči, byla využita kvalitativní metoda [15]. Sběr dat byl proveden technikou strukturovaného skrytého, zúčastněného pozorování [35]. Na základě studia literatury, např. Baptiste, Mckinney [5] a Villarroya, Arezes et al. [37], byl vytvořen záznamový arch. Sledováno bylo 10 ošetřovatelských činností, při kterých se používá zvedání, posunování, otáčení [24] (posazení v lůžku, posazení s dolními končetinami z lůžka, změna polohy, výměna ložního prádla, hygienická péče na lůžku, leh ze sedu, přesun z lůžka do křesla, přesun z lůžka do vany, stoj z lůžka a stoj z křesla). Pozorovatelé sledovali, jak tyto činnosti souvisejí s prožíváním a stavem pacienta (fyzická a mentální závislost, zapojení pacienta do činnosti, komfort, bolest, bezpečná manipulaci, fyzické a psychické riziko poranění, strach, správná – komfortní poloha po dokončení činnosti a šetrná manipulace) [39]. Míra prožívání byla hodnocena na tříbodové Likertově škále (žádné, malé, vysoké; poskytnut zcela, nedostatečně, neposkytnut; ano, mírně, ne; nikdy, často, vždy apod.) a s využitím dichotomických vyjádření ano-ne [9]. Dále v záznamovém archu byly položky, které sledovaly základní principy pro vykonávání fyzické manipulace sestrou (příprava na činnost, komunikace, postoj a použití těla sestry, čas, bezpečnost, organizace činnosti, projevy bolesti a také způsob zhodnocení pacienta pro tuto činnost [28]. Nezbytnou položkou bylo použití pomůcek pro fyzickou manipulaci. V nabídce pro pozorovatele bylo uvedeno 8 možností včetně „jiné“. Zúčastněné pozorování prováděli studenti druhých a třetích ročníků studijního programu ošetřovatelství v průběhu jejich klinické praxe. Studenti byli informováni a proškoleni v problematice a způsobu sběru dat do záznamového archu. O realizaci pozorování byly informovány náměstkyně ošetřovatelské péče jihočeských nemocnic, které spolupracují na projektu a po kontrole pozorovacího záznamu s provedením souhlasily. Celkem bylo provedeno 131 pozorování na odděleních chirurgických, interních, ARO – intenzivní péče a odděleních následné péče v období prosince 2019 až března 2020. Pro analýzu dat byla vytvořena matice v programu Microsoft Excel pro sledování četnosti.

VÝSLEDKY A DISKUSE

Fyzická manipulace a zapojení pacienta

Ošetřovatelství patří mezi náročné profese ve smyslu fyzickém i psychickém. Přímá péče jako jedna ze součástí ošetřovatelské péče znamená, že je personál v přímém kontaktu s pacientem [36]. Bez ohledu na druh výkonu, je více či méně zatížen kosterně svalový aparát. Fyzická manipulace (FM) s pacientem při ošetřovatelské péči je v České republice sledována jen sporadicky, přestože je vysoce riziková. Nemnohé provedené studie, např. Malíková, Ešše et al., vyhodnocovaly překročení únosné zátěže pomocí fyzikálních hodnot a opíraly se o legislativní normy popisující podmínky ochrany zdraví při práci [26]. Kala, Hrenáková et al. se zaměřili na šetrnost, jakou je manipulace poskytována terminálně nemocným pacientům [17]. Jejich zjištění poukazuje na nedostatky ve studijních materiálech, které nezohledňují specifické potřeby takto nemocných, a to dostatek času, a komunikaci. Machálková, Mikšová et al. hodnotily tělesné charakteristiky a fyzickou zátěž všeobecných sester na základě antropometrických parametrů [25]. Důkazy vyplývající z těchto výzkumných šetření se shodují v riziku zátěže pro sestry, nedostatku manipulačních pomůcek a nedostatku personálu.

V našem výzkumném šetření jsme se však zaměřili na činnosti, kdy je tento aparát zatěžován nejvíce, a to denně, opakovaně a dlouhodobě a také na druhy manipulačních pomůcek a technik, které sestry při FM používají. Právě dlouhodobé zatížení má za následek postižení především v oblasti bederní páteře [28, 30]. Jedná se o činnosti, které sestra vykonává u lůžka nemocného, kdy je soběstačnost pacienta do určité míry snížena. Sestra pacienta posunuje, otáčí, zvedá, přemísťuje [24]. Míra zátěže se zvyšuje, nebo snižuje především výběrem manipulační techniky, tak stavem pacienta – jeho fyzickou silou a úrovní jeho mentálního zdraví. Pozorováním zjištěné poznatky naznačují, že nejčastěji je FM používána při změně polohy pacienta, výměně prádla na lůžku, provádění hygieny v lůžku, méně pak při přesunu z lůžka na židli nebo do křesla a přesunu do pojízdné vany, kde je prováděna koupel. Při výše uvedených činnostech byla pozorována fyzická závislost pacienta v nejvyšší míře [7]. Spolupráce pacienta při těchto úkonech byla malá. To bylo také podpořeno mentální závislostí pacientů, kdy nejvyšší počet pozorovaných trpěl poruchami orientace a zmateností či byl v bezvědomí. Zapojení pacientů do činnosti bylo proto malé nebo žádné. Zjištění jsou také ovlivněna odděleními, na kterých bylo pozorování prováděno, a to nejčastěji na interním oddělení, oddělení následné péče, ARO a oddělení intenzivní péče. Na chirurgických odděleních, přestože byla péče poskytovaná na lůžku, bylo zapojení pacientů větší.

Fyzická manipulace – komfort, bezpečí, rizika

Mnoho autorů [2, 13, 21, 41] upozorňuje na důležitost zajišťování komfortu a důstojnosti při FM. Fyzickou manipulaci s pacientem vnímají jako profesionální roli sestry. Sledovali jsme proto, zda má pacient při FM komfort, je-li manipulace prováděna šetrně s ohledem na jeho stav. Zda byla FM komfortní či ne, pozorovatelé hodnotili podle projevů pacienta, jeho verbálních a neverbálních projevů. Pozorovatelé zaznamenali častěji komfortní manipulaci, přesto se ale objevily situace, kdy tomu tak nebylo. Míra komfortu byla nízká či žádná, a to hlavně při hygienické péči na lůžku, přesunu na židli a do křesla a také při přesun do pojízdné vany. S komfortem souvisí i vnímání bolesti [12, 13]. Ta byla popsána na vizuálně analogické škále nejčastěji v rozmezí stupňů 3–6 při změnách polohy, výměně lůžkovin a při hygieně na lůžku. Komfort také souvisí s celkovou, tedy i psychickou pohodou. Pokud člověk prožívá bolest související s FM, přirozeně bude prožívat anticipační strach s další manipulací, která ho čeká [12]. Zjištěná pozorování prožívání strachu a psychického poškození korelují s výše uvedenými výsledky komfortu, bolesti, šetrné péče. Takže strach a riziko psychického poškození pacienti projevovali jen v míře mírné nebo žádné. Při úkonech spojených s FM existuje významné riziko poškození jak sestry, tak pacienta [12, 13]. Sledovali jsme rizika bezpečné péče. I zde jsme získali podobná, spíše pozitivní zjištění. Jako bezpečnou ji pozorovatelé označili ve většině případů. Rizika možných poškození pacienta vnímali jako mírná, ale většina FM byla provedena tak, že riziko poškození nebylo. Při jakékoli FM je po jejím ukončení nutné pacienta zanechat v bezpečné a pohodlné poloze tak, aby nedocházelo k otlakům či nedokrvení částí těla. Takto sestry zanechaly větší část pacientů, ale také velké množství pacientů pohodlnou polohu mělo jen částečně a výjimečně vůbec ne.

Principy fyzické manipulace – prevence rizik

Huffman, Crumrine et al. popisují kampaň Handle with Care Campaign, která využívá v mnoha zemích rozšířený program Safe Patient Handling a zdůrazňuje prvky sloužící k redukci poranění i jejich rizik [16]. Patří k nim mimo jiné bezpečné prostředí při ošetřovatelské přímé péči, ergonomie a standardy i zhodnocení stavu pacienta před zahájením FM a plány péče. Velkou část našeho pozorovacího záznamu proto tvořilo dodržování principů efektivní a kvalitní FM sestrou. Jeden z nejdůležitějších principů je nastavení výšky lůžka před zahájením jakékoli činnosti u ležícího pacienta. Tento úkon by se měl stát samozřejmým, vyžadovaným a reflexním. Je to první krok v prevenci poškození kosterně svalového aparátu. V tomto případě jsme získali spíše více negativních zjištění, tedy, že sestry výšku lůžka neupravovaly před a po FM s pacientem. Stalo se tak v nejvíce frekventovaných činnostech při péči o pacienta na lůžku, ale také při přesunu do křesla, na židli a do pojízdné vany i změně polohy do sedu s dolními končetinami z lůžka. Toto zjištění můžeme pokládat za možné riziko poškození jak sester, tak pacientů v případě pádu, ale také za méně komfortní pro obě zúčastněné osoby. Dalším krokem pro eliminaci rizika poškození je příprava prostředí tak, aby byl dostatek místa na použití manipulačních pomůcek, k účasti více osob i k FM samotné [13, 20]. Můžeme konstatovat, že tento princip je převážně dodržován. Stejně tak je tomu při přípravě pacienta na plánovanou FM. Jedná se o úpravu a nastavení končetin tak, aby při manipulaci nepřekážely a aby pro pacienta byla FM co nejméně bolestivá, usnadňovala pohyb a udržela komfort [17]. Výše uvedené principy, bez kterých nelze FM efektivně provádět, jsou nutně doprovázeny efektivní komunikací. I když pozorovaná FM byla doprovázena komunikací, byly zaznamenány případy, kdy komunikace byla nejasná nebo žádná. Stav kvality nebo kvantity vědomí přitom není určujícím znakem, zda komunikovat s pacientem nebo nikoli. Efektivní komunikace, resp. seznámení pacienta s tím, co budeme provádět dříve, než činnost zahájíme, je rozhodující nejen pro spolupráci a zapojení pacienta do činnosti, a tak ulehčení zátěže sestry, ale také pro možnost odmítání eventuálního agresivního chování pacienta [11]. Míru a způsob spolupráce sestra zjišťuje v dalším kroku efektivní FM. Kanaskie a Snyder zdůrazňují zhodnocení pacientových psychických a fyzických možnosti sestrou [19]. Jinými slovy, sestra pacienta vyšetří, aby se ujistila o funkčnosti potřebných svalů a možnosti pacienta udržet rovnováhu. Na základě zjištěných pozorování konstatujeme, že se vesměs takto v pozorovaných situacích dělo. Nelze však přesně říci, jakým způsobem toto hodnocení proběhlo, zda byl použit nějaký hodnotící nástroj, např. MAPO, DINO apod. [37], či jen domluva s pacientem.

Možnosti snížení fyzické zátěže sestry při FM

K efektivní činnosti kosterně svalového aparátu, která při FM napomáhá a ulehčuje potřebu vynaložené síly, jsou potvrzeny tři hlavní zásady, které byly v rámci výzkumu sledovány. Důležitý je pevný postoj se širokou základnou, tj. rozkročené nebo nakročené a hlavně pokrčené dolní končetiny. Tak je maximálně možné využít sílu stehenních svalů, které nesou zátěž více než záda. Ta musí být v každém pohybu vzpřímená, stejně jako horní končetiny musí být natažené proto, aby potřebná síla využila současně tahu celého trupu a zad [41]. Z pohledu pozorovatelů FM prováděná sestrami byla pro zdraví sester nebezpečná nebo často nebezpečná. Sestry svoji prožívanou bolest kosterně svalového aparátu při prováděné FM projevovaly častěji neverbálně než verbálně. Celkově však můžeme konstatovat, že bolest spíše nevyjadřovaly.

Existují situace, kdy stav pacienta neumožňuje jeho spolupráci při FM a pro jednu sestru je FM s ním fyzicky velmi náročná až nemožná. V tom případě je třeba požádat další i více osob k provedení změny polohy pacienta. Sledovali jsme spolupráci dvou a více sester v případě, že to stav pacienta vyžadoval. Zajímali jsme s o to, jak tato spolupráce byla organizovaná. Zda sestra o pomoc požádala a byla-li řídící osobou při provádění FM. Také v tomto případě jsme získali spíše pozitivní zjištění, tedy, že sestry spolupráci aktivně a organizovaně vedou. V případech, kdy tomu tak nebylo, opět může docházet ke strachu, nespolupráci pacienta, protože dostává více pokynů od více osob najednou a nedovede se rychle orientovat v tom, jak a na co má reagovat. Souvisí to tedy z výše uvedenými zjištěními o mírné míře projevu strachu, bolesti a komfortu. Při spolupráci více pečujících osob je vhodné preventivně upozornit na možná rizika spojená s FM. Například „Pozor na ruku!“, „Pozor na postranici!“ apod. I když ve většině případů tomu tak bylo, pozorován byl větší počet situací, kdy sestra upozornit mohla, ale neučinila tak.

Fyzická manipulace s pacientem na lůžku je náročnou činností. Je nutné, provádět ji tak, aby byla bezpečná a příjemná pro pacienta a bez rizika poranění pro sestru, věnovat jí určitý čas a nespěchat. Příprava prostředí, příprava pacienta, seznámení pacienta s tím, co ho čeká a jak by mohl k FM přispět, je časově náročné i pro zkušenou sestru. Schoenfisch, Lipscomb [32] a Biggers [6] poukazují na pracovní podmínky pro efektivní způsob provádění FM, kterými jsou kromě pomůcek i počet personálu a s ním množství času, který personál může věnovat jednomu pacientovi. Pozorovatelé zaznamenali, že jen polovina z pozorovaných poskytla nebo měla dostatek času na tuto činnost. Usuzujeme proto, že nedostatek času byl důvodem k nedostatečně efektivně provedené FM, které jsme zaznamenali v některých sledovaných situacích.

Pro usnadnění a prevenci rizika poranění pacientů i personálu existuje mnoho pomůcek, a to od jednoduchých, snadno skladovatelných, až po složité přístroje, které jsou ve zdravotnických zařízeních instalovány. Vybavenost takovými pomůckami je spojena nejen se znalostmi o nich, ale také s dovednostmi je efektivně používat. Zjistili jsme, že v našem sledovaném vzorku byly použity klasické pomůcky: podložky, hrazdy jako součásti vybavení lůžka. Pomůcky, jako je posuvná deska k přesunu z lůžka na židli, kluzná podložka [14] nebo roler, byly použity jen v ojedinělých případech. Velmi často (v polovině sledovaných) však místo pomůcky sestry používají vlastí tělo k FM pacienta. Můžeme konstatovat, že je to způsobeno nedostatkem času, který je možné pro FM využít. Je možné jen polemizovat o tom, zda modernější pomůcky k FM jsou běžným vybavením oddělení a pokud ano, zda je sestry chtějí používat. Z výzkumných studií [30], ve kterých se věnovali kromě jiných principů, také přínosu používání pomůcek k FM, vyplývá, jak je důležité, aby management věnoval pozornost vzdělávání [3], identifikaci a hodnocení rizik, stejně jako prevenci a kontrole pro zkvalitňování tohoto systému péče.

ZÁVĚR

Výsledky, které jsme získali pozorováním, jsou pozitivnější, než jsme čekali. Fyzická manipulace je v ošetřovatelské praxi prováděna tak, že ve velké míře nepřipouští rizika poškození pacientů, ani ošetřujícího personálu. Co ale tato pozorování odhalila je, že pro FM neexistuje v ošetřovatelské péči jednotný systém, postup nebo standard. Efektivní a bezpečné FM je proto nutné věnovat více pozornosti, a to jak ve vzdělávání manipulačních technik, zapojení zaměstnanců, zjišťování a hodnocení a kontrola rizik v souvislosti s FM, vybavení, a dodržování zásad FM. Efektivita takového systému je v rukou kvalitního managementu zdravotnických zařízení, který by měl mít zájem o zdraví svého personálu s ohledem na finanční náklady stejně jako o kvalitně poskytovanou péči.

Tento článek je podporován multidisciplinárním interním grantem Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích: Fyzická manipulace s pacientem v ošetřovatelské péči FMP2019-02.

Do redakce došlo dne 7. 4. 2020.

Do tisku přijato dne 6. 5. 2020.

Adresa pro korespondenci:

doc. PhDr. Marie Trešlová Ph.D.

Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče

J. Boreckého 1167/27

370 11 27 České Budějovice

e-mail: treslova@zsf.jcu.cz