Vaginální aplikace estradiolu u žen s urogenitální atrofií - významný vliv na kvalitu života

Vaginal application of estradiol in women with urogenital atrophy – important influence on the quality of life

The women spend more than one third of their lives in the condition of postmenopausal estrogen defficiency. It leads to the changes in lower urinary tract and vagina, which have a negative influence on the quality of life. The symptoms of urogenital atrophic discomfort are common and subjectively stressing. They can be moderated by appropriate exogenous estrogen substitution. The number of women suffering from unpleasant subjective symptoms in consequence of local estrogen defficiency disease (colpoxerosis, pruritus, dyspareunia, dysuria, urgent urination, urgent urinary incontinence) is higher than it is generally presumed. Urogenital atrophy prevalence is growing to 40–45 % after menopause. With the population ageing expected, the number of women with these problems will still increase. There are many women who need local vaginal estrogenization which would be comfortably applicable, hygienically acceptable, acting with any side effects or possible risks. It is therefore necessary to make them an active offer of a proved, nonloading and at the same time an effective way how to moderate everyday urogenital discomfort. Own practical experience with the treatment of significant subjective urogynaecologic complaints includes 42 postmenopausal patients in the age of 45–79 years (average age 65,1 years). There had been used a substitution local therapy with low 17-beta estradiol (VAGIFEM tbl vag). At the continuous controls, 36 patients (85,4%) had subjectively felt cured or significantly improved. Local application of estradiol significantly improves the quality of life of menopausal women. To achieve optimal results, a long-term treatment is required. The improvement of quality of life as a subjective feeling is crucial.

Key words:
quality of life during menopause – estrogen deficiency disease – urogenital discomfort – local estradiol therapy

Autori: MUDr. Jiří Kepák, CSc.
Pôsobisko autorov: Gynekologické pracoviště, Úrazová nemocnice, Brno
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2005; 9(1): 20-21

Súhrn

Ženy prožijí více než třetinu života ve stavu postmenopauzální estrogenní deficience. Ta vede na dolním močovém traktu a v pochvě ke změnám, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Symptomy urogenitálního atrofického dyskomfortu jsou běžné a subjektivně stresující. Mohou být zmírněny vhodnou exogenní estrogenní substitucí. Počet žen, které trpí nepříjemnými subjektivními příznaky v důsledku lokální karence estrogenů (suchost pochvy, svědění, dyspareunie, dysurie, urgentní močení až urgentní močová inkontinence) je vyšší, než se obecně předpokládá. Prevalence urogenitální atrofie roste po menopauze na 40-45 %. S očekávaným stárnutím populace bude žen s těmito problémy přibývat. Je mnoho žen, které potřebují lokální estrogenizaci pochvy aplikovatelnou komfortním způsobem, akceptovatelnou hygienicky, působící bez vedlejších příznaků či možných rizik. Je proto třeba jim aktivně nabídnout prověřený, nezatěžující a přitom účinný způsob, jak každodenní urogenitální dyskomfort zmírnit. Vlastní praktické zkušenosti s léčbou výrazných subjektivních urogynekologických potíží zahrnují 42 postmenopauzálních pacientek ve věku 45-79 let (průměrný věk 65,1 let). Byla použita substituční lokální terapie nízkodávkovaným mikronizovaným 17-beta‑estradiolem (VAGIFEM tbl vag). Při průběžných kontrolách se subjektivně cítilo vyléčeno nebo výrazně zlepšeno 36 pacientek (85,4 %). Lokální aplikace estradiolu výrazně zlepšuje kvalitu života žen v postmenopauze. Pro dosažení optimálních výsledků je nutná dlouhodobá léčba. Zlepšení kvality života jako subjektivního pocitu je rozhodující.

Klíčová slova:
kvalita života v postmenopauze - karence estrogenů - urogenitální dyskomfort - lokální terapie estradiolem

Úvod

Ženy prožijí více než třetinu života ve stavu postmenopauzální estrogenní deficience [1]. Ta vede na dolním močovém traktu a v pochvě ke změnám, které nepříznivě ovlivňují kvalitu života. Symptomy urogenitálního atrofického dyskomfortu jsou běžné a subjektivně stresující [2]. Mohou být zmírněny vhodnou exogenní estrogenní substitucí. Jde o problém, který by neměl být přehlížen.

Počet žen, které trpí nepříjemnými subjektivními příznaky v důsledku lokální karence estrogenů (suchost pochvy, svědění, dyspareunie, dysurie, urgentní močení až urgentní močová inkontinence) je vyšší, než se obecně předpokládá [3]. Až 35 % žen v postmenopauze má příznaky deficience, které výrazným způsobem snižují kvalitu jejich každodenního života [1].

Nežádoucím jevem je bagatelizace subjektivních dopadů urogenitální atrofie [4]. Nelze podceňovat ani její zdánlivě mírnou nebo latentní formu. Starší ženy se ostýchají své intimní problémy zveřejnit; mnohé je považují za nezměnitelný úděl, urogenitální dyskomfort „tolerují“ v mylné představě, že to „patří k věku“ [5]. Navíc jejich situaci komplikuje kombinace dalších nepříznivých faktorů – častá komorbidita, snížená pohyblivost, osamělost, život v ústavech.

Prevalence urogenitální atrofie roste z přibližně 15 % u pravidelně menstruujících žen pod 40 let věku na 40–45 % po menopauze [3]. S očekávaným stárnutím populace bude žen s těmito problémy přibývat [6]. Je proto potřebné jim aktivně nabídnout prověřený, nezatěžující a přitom účinný způsob, jak každodenní urogenitální dyskomfort zmírnit [7].

Rozsah a závažnost problému zůstává většině gynekologů v běžné ambulantní praxi skryt; týká se totiž především těch žen v postmenopauze, které pravidelně gynekologa nenavštěvují. Často své potíže uvedou jen na cílené dotazy při gynekologických konziliích v lůžkových zařízeních. Přesto lze poměrně jednoduchými prostředky urogenitální hypoestrickou atrofii diagnostikovat a kauzálně léčit, s dobrým objektivním, ale zejména subjektivním výsledkem.

Vlastní praktické zkušenosti s léčbou výrazných subjektivních urogynekologických potíží zahrnují 42 postmenopauzálních pacientek ve věku 45–79 let (průměrný věk 65,1 let). Byla použita lokální vaginální nízkodávkovaná estrogenní terapie - mikronizovaný estradiol (25 μg 17-beta -estradiolové matrix tablety VAGIFEM). Indikace: urgentní močová symptomatologie, poševní dyskomfort, dyspareunie, dlouhodobě zavedený vaginální pesar. Před nasazením léčby zhodnocena anamnéza (závažnost příznaků a jejich vliv na každodenní životní aktivity a na kvalitu života), gynekologický nález, funkční vaginální cytologie, vaginální sonografie endometria, hodnoty E₂ a FSH. VAGIFEM byl aplikován v doporučeném schématu (prvních 15 dnů 1krát denně, dále pak 2krát týdně na noc hluboko do pochvy) po dobu 3 měsíců, 6 měsíců nebo dlouhodobě, jako samostatná medikace, nebo v kombinaci se systémovou HRT. Při průběžných kontrolách se subjektivně cítilo vyléčeno nebo výrazně zlepšeno 36 pacientek (85,4 %).

Diskuse

Proces urogenitálního stárnutí je komplexní kaskáda symptomů postihujících dolní močové cesty a pánevní dno, způsobená u postmenopauzálních žen hypoestrizmem. Ten přispívá k lokálním poruchám močových funkcí [8]. Narůstá incidence močových symptomů – denní a noční pollakisurie, dysurie, urgentní močení až urgentní močová inkontinence [4]. Často je urogenitální hypoestrická atrofie živnou půdou rekurentních močových infekcí [9].

Lokální deficit estrogenů navíc nepříznivě ovlivňuje kvalitu života subjektivním pocitem poševního dyskomfortu - suchosti pochvy, svědění, pálení, výtoku a (u sexuálně aktivních žen) i následné dyspareunie.Více než 40 % postmenopauzálních žen pociťuje ztrátu poševní lubrikace a opakované ataky vaginální infekce [10,11]. Při deficitu estrogenu počet laktobacilů klesá o 60 % a vaginální pH roste. Ztráta acidity stimuluje růst patogenních mikroorganizmů, zejména koliformních bakterií, což vede k recidivujícím infekcím.

U pacientek s těmito symptomy je lokální nízkodávkovaná estrogenní terapie doporučována jako vysoce účinná možnost léčby [12,13,14]. Má minimální vedlejší účinky a je schopna docílit uspokojivého terapeutického efektu. Nejlepší volbou je aplikační forma, která je pro starší ženy k použití nejjednodušší, nabízí největší komfort a má minimum vedlejších účinků.

Může trvat rok i déle, než při klinicky evidentní urogenitální atrofii dojde k uzdravení poševního epitelu [3]. Epizody dysurie, frekventního močení a močové inkontinence se při lokální estrogenizaci u většiny pacientek signifikantně zredukují po 6-12měsíční medikaci [1]. Dlouhodobá léčba je proto žádoucí.

Denní dávka estrogenu aplikovaná vaginálně, je 7–10krát nižší než standardní dávka podaná transdermálně [15]. Tato uklidňující informace pomůže zlepšit spolupráci s pacientkou. Vaginální estrogenní krémy mohou restaurovat poševní sliznici a zmírnit symptomy urogenitální atrofie. Nicméně částečná absorpce estrogenu do systémové cirkulace může vést k vedlejším účinkům a ke stimulaci endometria. Systémová absorpce nízkodávkovaného estrogenu je závislá na stavu vaginální sliznice; je vyšší při atrofii a graduálně klesá, jak sliznice zraje pod vlivem estrogenů. Lépe než estriolový vaginální krém je staršími ženami akceptován mikronizovaný estradiol v poševních tabletách zaváděných jednoduchým aplikátorem.

V rozsáhlé klinické studii Šimuniće [1] byl při použití vaginálního mikronizovaného 17-beta-estradiolu (versus placebo) celkový pozitivní vliv na subjektivní a objektivní symptomy u postmenopauzálních žen s vaginální atrofií pozorován v 85,5 % (versus 41,4 %). Signifikantní zlepšení močových atrofických symptomů při vaginální aplikaci ERT bylo ve srovnání se stavem před zahájením léčby zjištěno v 51,9 % (versus 15,5 %). Podle subjektivního hodnocení byla celková míra zlepšení po léčbě vaginální ERT oceněna stejně vysoce jak z pohledu pacientek, tak i ze strany lékaře [16].

Závěry pro praxi

Lokální substituční terapie atrofické vaginitidy nízkodávkovaným mikronizovaným 17-beta-estradiolem (VAGIFEM tbl vag) výrazně zlepšuje kvalitu života žen v postmenopauze. Lze doporučit její častější a aktivnější používání. Je žádoucí přenést výsledky publikovaných studií (Šimunić, Notelovitz aj.) ve větší míře do první linie gynekologické péče; věnovat větší pozornost subjektivním steskům a možnostem jejich zmírnění.

Je mnoho žen, které potřebují lokální estrogenizaci pochvy - aplikovatelnou komfortním způsobem, akceptovatelnou hygienicky, působící bez vedlejších příznaků či možných rizik.

Vhodné jsou preparáty s dobrým lokálním účinkem, nízkou systémovou absorpcí a minimální endometriální stimulací. Aktivní přístup gynekologa a jeho přesvědčení o účinnosti lokální estrogenní léčby urogenitální atrofie mají zásadní význam pro důvěru pacientky a následnou komplianci. Častější a aktivnější vyžívání lokální léčby estradiolem je doporučitelné. Pro dosažení optimálních výsledků je nutná dlouhodobá léčba. Zlepšení kvality života jako subjektivního pocitu je rozhodující [16].

Zdroje

1. Šimunić V, Banović I, Ciglar S et al. Local estrogen treatment in patients with urogenital symptoms. Int J Obstet Gynecol 2003; 82: 187-197.

2. Berman JR, Berman L, Goldstein I. Female sexual dysfunction: Incidence, pathophysiology, evaluation, and options. Urol 1999; 54: 385-391.

3. Notelovitz M. Editorial: urogenital atrophy and low-dose vaginal estrogen therapy. Menopause 2000; 7: 140-142.

4. Huvar I. Kvalita života při močové inkontinenci. Prakt Gyn 2003; 1: 18-22.

5. Chmel R, Rob L, Vlk R et al. Prevalence ženské močové inkontinence. Výsledky dotazníkové studie. Čes Gynek 2004; 3: 339-344.

6. Donát J. Postmenopauza - estrogenní deficit v klinické praxi. Praha: DoMeNa 2003.

7. Jeníček J. Současná indikace HRT – kvalita života. Prakt Gyn 2003; 2: 28.

8. Hejlová P, Zmrhal J. Vliv estrogenu na dolní cesty močové. Prakt Gyn 2002; 4: 26-28.

9. Čepický P. Chronické a recidivující vulvovaginitidy. Prakt Gyn 2004; 2: 8-9.

10. Sarrell PM. Sexuality and menopause. Obstet Gynecol 1990; 75: 26a.

11. Koliba P, Koliba M, Dančíková Z. Sexuální život žen po menopauze. Klimakter Med 2003; 3: 11-12.

12. Hejlová P, Živný J. Vliv vaginálního estriolu na urogenitální symptomy u postmenopauzálních žen. Čes Gynek 2004; 4: 329-335.

13. Fait T. Zpráva z kongresu: Zdraví žen a menopauza. Prakt Gyn 2004; 4: 58-60.

14. Fait T. Zpráva z kongresu: Zdraví žen po WHI – 4. amsterodamské menopauzální sympozium. Prakt Gyn 2004; 6: 43-45.

15. Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM et al. 17β-Estradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000; 7: 156-161.

16. Drahorádová P, Martan A, Mašata J et al. Kvalita života žen po urogynekologických operacích. Čes Gynek 2003; 4: 243-249.