Raritní případ nádorové triplicity v gynekologické onkologii: kazuistika R. Vavrušová, D. Vitoušková, J. Chovanec Souhrn:

Úvod

Incidence duplicitních tumorů v gynekologii je výrazně nižší než incidence jednotlivých typů nádorů. Případy triplicit jsou považovány za vyloženě raritní.

Nádory vaječníku jsou mezi maligními novotvary u žen zastoupeny přibližně v 15 %. Statistika ÚZIS udává jejich incidenci v ČR v roce 1998 v hodnotě 22,9/100000 žen [1]. V převážné většině případů (70–90 %) se jedná o nádory vycházející z povrchového célomového epitelu. Serózní epiteliální nádory tvoří asi 50 % maligních nádorů vaječníků. 2/3 karcinomů postihují oba vaječníky. V době diagnózy je více než 80 % serózních karcinomů diseminováno.

Endometrioidní karcinom ovaria má stejnou histologickou strukturu jako karcinom endometria. Výskyt ve vyspělých státech neustále stoupá, v západní Evropě tvoří již 1/3 všech karcinomů endometria. Oboustranně se vyskytuje přibližně ve 30 %[6].

Mezenchymální nádory děložního těla tvoří asi 2 % všech zhoubných nádorů dělohy. Jejich skupina je histologicky heterogenní, jsou charakterizovány invazivním růstem a záhy metastazují [7].

Kazuistika

Referovaná pacientka byla léčena na onkogynekologickém oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno od září 2002 do května 2003.

Pacientka (53 let) byla obézní, rodinná anamnéza byla negativní, 5 let nebyla gynekologicky vyšetřena, byla 2 roky po menopauze. Hospitalizována byla pro krvácení z rodidel a ultrazvukový nález tumoru, vyplňujícího celou malou pánev a dosahujícího 3 prsty nad pupek (obr. 1).

Ze separované abraze dutiny děložní, při sondě 5 cm, byl v materiálu diagnostikován hlenotvorný adenokarcinom, jehož původ byl stanoven z těla děložního nebo ovaria. Stagingová vyšetření, kromě elevace TUM CA 125 (273,2 kU/l), byla negativní.

Při probatorní laparotomii v září 2002 byla provedena oboustranná adnexektomie, děloha, pevně fixovaná v malé pánvi s četnými adhezemi ke střevním kličkám, byla ponechána in situ. Byla odhalena nádorová multiplicita: serózní karcinom (grade 2) pravého ovaria se šířením na peritoneum a do serózy levé tuby a endometroidní karcinom (grade 3) levého ovaria s infiltrací těla děložního (obr. 2,3).

Histolog nález uzavřel jako duplicitní karcinom a klasifikoval jej pT2c pNX M0.

Jako další léčebný postup pacientka absolvovala 3 série chemoterapie v režimu Taxol + karboplatina AUC6 ambulantně. Restagingová vyšetření neprokázala regresi tumoru, ale vzhledem k nepříznivému palpačnímu nálezu zvětšené fixované dělohy u silně adipózní pacientky bylo od druhého operačního vstupu upuštěno. Chemoterapie byla dokončena do celkového počtu 6 sérií.

Po skončení chemoterapie poklesl CA 125 na 43,7 kU/l a bylo plánováno zahájení zevního ozáření na oblast malé pánve a brachyterapie.

Před zahájením brachyterapie začala pacientka silně krvácet z hrdla děložního. Mezi koaguly bylo zjištěno velké množství tumorózních hmot, které byly odeslány k histologickému vyšetření. Diagnostikován byl nediferencovaný sarkom těla děložního. Nádor byl srovnán s předchozími biopsiemi – u pacientky potvrzena další synchronní malignita.

Pacientka stále krvácela a po vyčerpání všech konzervativních postupů k zástavě krvácení jsme se z vitální indikace pokusili o podvaz hypogastrických cév z laparotomického přístupu. Vzhledem k výrazné obliteraci malé pánve tumorózním procesem, nebylo technicky možné podvaz cév provést. Byla provedena tamponáda pochvy a pacientka umístěna k stabilizaci na ARO.

Po kardiopulmonální a oběhové stabilizaci pacientky za 72 hod byla provedena na Radiologické klinice FN Brno selektivní embolizace pravé uterinní arterie. Po tomto výkonu profuzní krvácení ustává. Od plánované brachyterapie bylo vzhledem k moribundnímu stavu pacientky upuštěno a nadále indikována
pouze symptomatická léčba.

Při poslední hospitalizaci v květnu 2003, indikované pro celkovou slabost a zvracení, byla zjištěna rektovaginální píštěl a rozvrat vnitřního prostředí. Pacientka zemřela 2 dny po přijetí. Dle pitevní epikrizy pacientka zemřela v důsledku generalizace sarkomu. Patologem byla potvrzena nádorová triplicita
gynekologické malignity: serózní karcinom ovaria, karcinom endometria a sarkom dělohy.

Diskuse

Výskyt nádorové triplicity u jednoho pacienta je extrémně vzácný. V databázi Medline jsme od roku 1966 nalezli jedinou kazuistiku, která popisovala případ triplicity vycházející z jednoho orgánového systému u pacienta s adenokarcinomem ledviny, u nějž byl za 18 let po nefrektomii diagnostikován maligní nádor močového měchýře a levého ureteru [4].

Při současném nálezu karcinomu ovaria a těla děložního většinou nelze určit, který nádor je primární. Podle posledních studií převažuje teorie současného vzniku v ovariu i v děloze tzv. multifokální endometrioidní karcinom[6].

Závěr

Obdobný případ triplicity gynekologické malignity vycházející z jednoho orgánového systému, potvrzený patologem, tedy serózní karcinom ovaria, karcinom endometria a sarkom dělohy, jsme v dostupných informačních zdrojích nenalezli.