International Female Care Academy 2012

1^st International Female Care Academy a 5^th International Osteoporosis Academy, Praha, 27.–28. dubna 2012

Ve dnech 27.–28. 4. 2012 se v Praze konal 1. ročník evropské postgraduální školy Mezinárodní akademie pro ženskou péči (International Female Care Academy – IFCA), která volně navazuje na čtyřletou tradici Mezinárodní akademie pro osteoporózu (International Osteoporosis Academy – IOA) zahrnující různé oblasti medicíny, konkrétně endokrinologii a gynekologii. Hlavním tématem byly výhody a rizika hormonální antikoncepce (HAK).

Kvalitu přednášek zajistila zvučná jména odborníků v oblasti endokrinologie, gynekologie a revmatologie z Čech, Slovenska, Polska, Německa, Rakouska, Itálie a Turecka stejně jako předsedající MUDr. Michael Fanta, Ph.D. (Česko) a prof. MUDr. Juraj Payer, PhD. (Slovensko).

Online přenos z kongresu, který byl Evropskou akreditační společností EACCME ohodnocen 8 kredity CME, bylo možné sledovat také na webových stránkách www.ospoint.org a www.mymeed.org.

Hormonální antikoncepce/kontracepce je v Evropě na trhu již přes 50 let a díky svému neustálému vývoji je považována nejen za nejrozšířenější spolehlivou metodu zábrany početí, ale nabízí ženám i přínos v širokém spektru účinků od zpravidelnění cyklu, snížení krevní ztráty při menstruaci, potlačení dysmenorey, snížení rizika vzniku mimoděložního těhotenství až po specifické kosmetické účinky při zmírnění projevů akné a celkový příznivý vliv na fyzické a psychické příznaky premenstruačního syndromu, zejména zadržování vody v organizmu. Protektivně také působí při snižování rizika rakoviny vaječníků, dělohy, kolorekta a rizika pánevních zánětů. Výhodou pro uživatelky je zejména možnost okamžitého přerušení užívání, nízký výskyt nežádoucích účinků a v neposlední řadě pak nepřeberné množství preparátů a jejich aplikačních forem. Hormonální antikoncepce představuje ve škále spolehlivosti kontracepčních metod po sterilizaci, která je však nevratnou formou antikoncepce, nejúčinnější způsob ochrany před nechtěným početím hodnocenou Pearlovým indexem 0,1–3 % (u HAK versus 0,8–3 % u IUD versus 0,4 % u sterilizace).

Prof. Angelo Cagnacci (Itálie) vyzdvihl ve své přednášce nejdůležitější mezníky vývoje HAK v posledních letech. Porovnal tradiční perorální formu užívání s vaginální a transdermální cestou podání, které jsou označovány jako non-daily hormonal contraception, jejíž největší výhodou je jejich 3- až 4-týdenní užívání a nízká interference při absorpci v gastrointestinálním traktu. Všem formám podání je ovšem společný metabolizmus hormonů v játrech, který ovlivňuje jejich účinnost, stejně tak je společný jejich vliv na jaterní funkce, koagulační faktory, angiotenzinogen, SHBG atd. Jejich účinek závisí na podávaném množství ethinylestradiolu (EE). Vaginální kroužek obsahuje nižší dávku EE oproti náplasti, která obsahuje dokonce vyšší dávky EE než pilulky. Díky rozdílným aplikacím se liší ve vedlejších účincích, kroužek může způsobit lokální diskomfort v podobě neinfekční leukorey, v některých případech však může udržovat vlhkost pochvy a přispívat tak ke zlepšení sexuálního života. Náplast je spojována s nadměrnou estrogenní stimulací, a může tak vyvolat bolesti svalů a hlavy.

Náhrada estrogenní komponenty EE přirozeným estradiolem (E2) znamenala významný posun ve vývoji HAK. V důsledku snížení dávky EE došlo k poklesu kardiovaskulárních a tromboembolických onemocnění. Z pohledu biologického dávka 1,5 mg mikronizovaného E2 nebo 2 mg estradiolvalerátu je srovnatelná s 20 µg EE. Z metabolického hlediska je dopad na organizmus nižší. Na druhé straně nižší vzestup SHBG indukovaný E nemusí být vhodný v případech, v nichž je potřeba zvýšit jeho tvorbu při hyperandrogenních stavech.

Gestagenní komponentu HAK tvoří deriváty 3 molekul: testosteronu, progesteronu a spironolaktonu. Testosteronové deriváty se vyznačují androgenní aktivitou potlačující metabolické účinky estrogenů. Ve vysoké dávce mohou způsobovat akné, aterosklerózu a inzulinovou rezistenci, na druhé straně silným antiestrogenním účinkem snižuje riziko vzniku tromboembolické nemoci. Tedy progestiny 1. a 2. generace s vyšší androgenní aktivitou snižují riziko trombózy indukované EE více než progestiny 3. generace s nižší dávkou gestagenů. Progesteronové deriváty uplatňují antiandrogenní efekt, který je využíván především při hyperandrogenních stavech, neboť tím, že se nevážou k SHBG a nepotlačují vliv estrogenů na zvyšování hladiny SHBG, napomáhají k inaktivaci cirkulujících androgenů.

Pouze drospirenon (DRSP), derivát spironolaktonu, se vyznačuje účinkem gestagenním, antiandrogenním a mineralokortikoidním. Antimineralokortikoidní aktivita je dána vazbou DRSP na aldosteronové receptory v ledvinách. Tím dochází k zablokování zpětné resorpce Na+ a vody, ke snížení intravaskulárního objemu a poklesu krevního tlaku. Vysoký krevní tlak je jeden z hlavních činitelů přispívajících ke kardiovaskulárním onemocněním (KVO). Podle Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) a Evropské kardiologické společnosti (ESC) je horní hranice normálního krevního tlaku 130–139/85–89 mm Hg. V randomizované studii vlivu hormonální léčby postmenopauzálních žen s 1. stupněm hypertenze (TKS 140–159 mm Hg/TKD 90–99 mm Hg), publikované v r. 2005 WB Whitem [1], byl srovnáván v souboru 213 žen při 12týdenním podávání účinek kombinace 3 mg DRSP/1 mg E2 s placebem. U žen užívajících kombinaci DRSP/E2 se snížil krevní tlak signifikantně, a to o 14,1 mm Hg/7,9 mm Hg ve srovnání s placebem, které snížilo TK o 7,1 mm Hg/4,3 mm Hg, viz graf. V r. 2008 týž autor publikoval dvojitě zaslepenou, randomizovanou studii antihypertenzního účinku a bezpečnosti různých dávek DRSP s E2 u postmenopauzálních žen s 1. a 2. stupněm hypertenze ve věku 45–75 let. Významný pokles systolického krevního tlaku byl zaznamenán u pacientek užívajících 2 nebo 3 mg DRSP v kombinaci s E2, ale ne při užívání E2 samotného nebo 1 mg DRSP s E2 [2].

Prof. Miroslav Borovský (Slovensko) ve svém bloku zmínil trend posledních 10 let snižovat dávky hormonů hormonálních kontraceptiv jako prevenci kardiovaskulárních komplikací. Ženy, které užívají hormonální kontracepci, se tak vyvarují vysoké koncentraci estrogenů uprostřed menstruačního cyklu, která je typická pro přirozený cyklus. Vlivem snižující se hladiny cirkulujících pohlavních hormonů by tyto ženy mohly profitovat z pozitivního účinku na hustotu kostní hmoty (BMD). Uživatelky mají o 2–3 % vyšší BMD, než ženy, které ji neužívají. Depo-Provera, injekční preparát oblíbený zvláště u mladých Američanek s nízkým příjmem, je při dlouhodobém užívání spojen s významným úbytkem kostní hmoty kyčle, a to až o 1,12 % za rok ve srovnání s 0,05 % u neuživatelek, a s poklesem kostní hmoty páteře o 0,87 % za rok ve srovnání s 0,4 % u neuživatelek. Efekt je však reverzibilní.

Prof. Hermann Schneider (Německo) zavzpomínal na 10. světový kongres menopauzy, na kterém se účastnící shodli na hormonální prevenci u menopauzálních žen. O několik týdnů později byla publikována studie WHI, jejíž interpretace zdůraznila rizika kombinované hormonální terapie pro vznik karcinomu prsu i pro kardiovaskulární systém. To mělo za následek celosvětový úpadek hormonální terapie. V současnosti mají estrogeny své pevné místo v léčbě žen vstupujících do období menopauzy. Byl také prokázán jejich protektivní účinek – snížení rizika vzniku kolorektálního karcinomu, rizika ischemické choroby srdeční, rizika vzniku zlomenin, a také snížení celkové mortality.

Povznášející, ale neméně informativní přednáška prof. Romana Lorence (Polsko) pobavila skutečností, že ženy žijí déle než muži, a proto je u nich významně vyšší výskyt zlomenin než u mužů. Vyzdvihl problém vzniku osteoporózy a jejích následků souvisejících s kvalitou života pacientů a zároveň s ekonomickým dopadem na jejich léčbu. Například v současnosti dojde v EU každých 30 sekund ke zlomenině krčku vlivem osteoporózy a s celosvětově se stále zvyšujícím věkem dožití populace nás čeká nárůst tohoto problému.

Prof. Juraj Payer (Slovensko) kladl důraz na prevenci vzniku osteoporózy a její léčbu. Jako nedostatečnou uvedl monoterapii pouze kalciem, protože ze studie z r. 2010 jasně vyplývá, že je preventivní léčba kalciem bez současného podávání vitaminu D spojena s vyšším rizikem vzniku infarktu myokardu. Optimální denní saturaci představuje podávání 1 300 mg kalcia v kombinaci s 800–1 000 IU D3. Dalším významným činitelem v prevenci vzniku osteoporózy, ale také ve zmírnění vazomotorických symptomů a vulvovaginální atrofie v období menopauzy bylo užívání HRT. Používá se nejnižších efektivních dávek během velmi krátké doby, aby bylo dosaženo co největšího účinku a zároveň se předcházelo rizikům vzniku infarktu myokardu, mrtvici, plicní embolii a hluboké žilní trombóze.

Výhody a úskalí hormonální antikoncepce (i hormonální substituce) jdou ruku v ruce. Při respektování jejich kontraindikací se jejich nežádoucím účinkům lze vyvarovat.

Autorka děkuje generálnímu sponzorovi IFCA společnosti Zentiva, společnosti skupiny Sanofi, za možnost se akce zúčastnit.

Doručeno do redakce: 2. 5. 2012

MUDr. Dominika Indrová

e-mail: Dominika.Indrova@vfn.cz

Gynekologicko-porodnicka klinika 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz