Menstruační migréna (migréna bez aury): diagnostika a možnosti hormonální léčby

Súhrn

Migréna je nejznámější primární bolest hlavy. Rozlišujeme 2 typy:
migréna s aurou a migréna bez aury. Aura se projevuje zrakovými, senzitivními, motorickými příznaky nebo poruchou řeči. Menstruační migréna se vyskytuje v období menses (pravá a nepravá menstruační migréna) a jedná se výhradně o záchvaty bez aury. Při užívání kombinované perorální kontracepce (COC) může vzniknout migrenózní záchvat z vysazení estrogenů v období menstruační pauzy (menstruační migréna indukovaná perorální kontracepcí). Ženy s menstruační migrénou mohou profitovat z kontinuálního užívání COC. Jinou možností léčby je čistě progestinová kontracepce. U žen s migrénou s aurou dochází ke zvýšení výskytu záchvatů vlivem COC a navíc se zvyšuje riziko migrenózního infarktu zejména u žen kuřaček. Při výběru hormonální antikoncepce je nutno brát ohled na typ migrény i věk ženy.

Klíčová slova:
COC – estrogeny – menstruační migréna – HAK – hormonální antikoncepce/kontracepce – progestiny

Úvod

Migréna je nejznámějším typem bolesti hlavy. Její celková prevalence v populaci České republiky je 12 %, ovšem u žen se vyskytuje až 2–3krát častěji než u mužů, a proto prevalence v ženské populaci dosahuje až 18 %. Frekvence migrény u žen narůstá od 15 let věku a kulminuje asi okolo 40. roku, pak pozvolna klesá.

Podle mezinárodní klasifikace IHS (International Head­ache Society) z r. 2003 migrénu řadíme mezi primární bolesti hlavy, které nejsou podmíněny strukturální či jinou patologií, na rozdíl od sekundárních bolestí hlavy. Nejčastějším druhem primárních cefalgií je tenzní typ bolesti hlavy, jejíž prevalence je u žen dokonce 88% a u mužů 69% [1].

Menstruační migréna (migréna bez aury)

Menstruační migréna (MM) je specifickým typem záchvatu, který je vázán na perimenstruační období. Jedná se výhradně o záchvaty bez aury. Podle mezinárodní klasifikace IHS rozlišujeme 2 typy MM.

Typy menstruační migrény

Prvním typem je tzv. pravá menstruační migréna (pure menstrual migraine), která vzniká výhradně v období 1. dne (D1) menstruace a v rozmezí 2 dnů před a 2 dnů po tomto dni (D1 ± 2 dny, tj. období 5 dní), a to nejméně ve 2 nebo 3 menstruačních cyklech za sebou. Pravou MM lze diagnostikovat asi u 10 % pacientek ze všech pacientek, které trpí migrénou.

Druhým typem je tzv. nepravá menstruační migréna neboli migréna asociovaná s menstruací (menstrually related migraine). Pro tu jsou charakteristické záchvaty jak v perimenstruačním období (D1 ± 2 dny), tak i dále v průběhu nebo po ukončení menses. Tímto typem MM trpí více než 50 % migrenózních žen.

Někteří autoři odlišují ještě tzv. premenstruační migrénu [2,3], která vzniká mezi 7. a 2. dnem před menses. Tyto ženy mají mimo bolest hlavy i další příznaky premenstruačního syndromu (deprese, anxieta, zpomalené myšlení, únava, spavost, bolest zad, napětí v prsou, otoky končetin, nevolnost a celkový diskomfort). Tyto příznaky se vyskytují v průběhu luteální fáze až u 95 % žen [4] a ustupují až v prvních dnech menses, kdy naopak vrcholí ataky MM.

Migrenózní záchvat může také vzniknout při užívání kombinované perorální kontracepce (combined oral contraception – COC) po vysazení estrogenů v období menstruační pauzy (menstruační migréna indukovaná perorální antikoncepcí/kontracepcí). Dle klasifikace záchvat vzniká v průběhu 5 dní po poslední užité dávce estrogenu a odezní do 3 dnů (musí předcházet minimálně 3 týdny trvající užívání estrogenu) [1].

Příznaky migrény a ostatní typy migrény

Nejčastějším typem migrény je migréna bez aury. Do této skupiny řadíme rovněž menstruační migrénu. Začíná obvykle jako unilaterální, pulzující středně či silně intenzivní bolest hlavy, která se v průběhu záchvatu rozšíří i na druhou stranu hlavy. Asi u 30 % pacientů začíná záchvat okcipitálně. Je provázen fotofobií, fonofobií a nauzeou či zvracením. Neléčený záchvat trvá od 4 do 72 hodin.

Asi u 20 % pacientů je přítomna v úvodu aura trvající od 5 do 60 minut, v tomto případě hovoříme o tzv. migréně s aurou. Projevuje se různými ložiskovými příznaky. Nejčastěji se jedná o příznaky zrakové (skotomy, scintilace), dále pak o senzitivní (parestezie či hypestezie končetin) či poruchu řeči (afázie nebo dysartrie). Zvláštní diagnostickou podjednotku představuje tzv. hemiplegická migréna, u níž se aura projevuje plně reverzibilními motorickými příznaky (hemiparéza až hemiplegie). U části postižených má onemocnění genetický podklad.

Je nutno zdůraznit, že u ženy se může vyskytovat i kombinace těchto záchvatů, že se tedy mimo menstruační migrény (bez aury) v průběhu cyklu vyskytují i záchvaty migrény s aurou.

Pokud přesahuje frekvence záchvatů bolesti více než 15 dnů v měsíci, hovoříme o tzv. chronické migréně.

Komplikace migrény

Závažnou komplikací je migrenózní stav (status migrenosus), trvá-li migréna déle než 72 hodin, nebo migrenózní infarkt, jestliže přetrvávají symptomy aury déle než 60 minut a na CT či MRI mozku je prokázaná korelující ischemie [5].

Diagnostické odlišení menstruační migrény

Diagnostika migrény vychází především z anamnézy. Neexistují žádné specifické testy nebo klinické markery. Diagnóza migrény je potvrzena, splňuje-li záchvat diagnostická kritéria IHS, viz níže [1]. Mezi jiné ukazatele, které podporují tuto diagnózu, patří rodinná anamnéza, věk do 45 let v době prvních příznaků bolestí a souvislost s menstruací. Diferenciálně diagnosticky odlišujeme tenzní typ bolesti hlavy, lišící se od migrény trváním v délce od 30 minut až do 1 týdne. Charakterizuje ho tupá, oboustranná bolest mírné či střední intenzity, která není doprovázena vegetativními příznaky. V perimenstruačním období se mohou tenzní bolesti hlavy vyskytovat rovněž častěji. Vždy však musí být také vyloučeno organické onemocnění.

Diagnostická kritéria migrény dle IHS (2003)

Diagnostická kritéria pro migrénu bez aury

• A. nejméně 5 atak splňujících kritéria B–D
• B. trvání jednotlivého záchvatu při nedostatečné léčbě či bez léčby v rozmezí 4–72 h
• C. bolesti hlavy splňují alespoň 2 z následujících podmínek:
  • jednostranná lokalizace
  • pulzující charakter
  • střední až silná intenzita
  • akcentace fyzickou aktivitou
• D. přítomnost alespoň 1 z následujících příznaků:
  • fotofobie nebo fonofobie
  • nauzea nebo zvracení
• E. nebylo prokázáno jiné onemocnění

Diagnostická kritéria pro migrénu s aurou

• A. nejméně 2 ataky splňující kritéria B–D
• B. aura je tvořena nejméně 1 příznakem z následujících (mimo motorické příznaky):
  • plně reverzibilní zrakové příznaky (blikání, výpadky zorného pole)
  • plně reverzibilní senzitivní příznaky (parestezie, hype­stezie)
  • plně reverzibilní porucha řeči
• C. minimálně 2 z následujících:
  • homonymní zrakové symptomy nebo unilaterální senzitivní symptomy
  • alespoň 1 příznak aury se rozvíjí postupně po 5 min a více
  • každý symptom trvá od 5 min do 60 min
• D. bolest hlavy splňující kritéria B-D pro migrénu bez aury, začíná během aury nebo následuje auru v průběhu 60 min
• E. nebylo prokázáno jiné onemocnění

Mechanizmus vzniku menstruační migrény

Vliv ženských pohlavních hormonů na CNS a mechanizmus vzniku migrenózních stavů

Ženské pohlavní hormony (estrogen a progesteron) mají výrazný vliv na CNS, a tedy i na percepci bolesti, náladu nebo na záchvatovou pohotovost. Tyto účinky ovariálních hormonů jsou zprostředkovány serotonin­ergním, noradrenergním, glutamátergním a GABAergním neurotransmiterovým systémem a endogenními opioidy. V průběhu menstruačního cyklu dochází ke změnám hladin estrogenu a progesteronu a současně se mění i aktivita neurotransmiterových systémů, jak je z grafu patrno [6]. Stimulační efekt estrogenů je zprostředkován především aktivací glutamátového a serotoninergního systému a inhibicí noradrenergních receptorů. Nárůst hladiny estrogenů, a to jak endogenních, tak exogenních, může provokovat migrenózní auru, naopak jejich pokles je provokujícím faktorem rozvoje migrény bez aury. Progesteron a jeho metabolity (allopregnanolon, epipregnanolon a další) mají všeobecně inhibiční účinek, který se projevuje sedativním, protizáchvatovým a anestetickým působením a stabilizací nálady. Spočívá v aktivaci gabaaminomáselné kyseliny (GABA).

Patofyziologie menstruační migrény

Patofyziologie MM je složitá a existuje řada hypotéz, které se snaží vysvětlit rozvoj záchvatu. Jsou zvažovány změny hormonálních hladin estrogenů, progesteronu či prolaktinu, dále dysregulace vnitřních opioidů, porucha tolerance uhlovodanů, dysfunkce trombocytů, deficit magnezia nebo změny imunologických parametrů. V současné době se v patofyziologii zdůrazňuje především pokles hladiny estrogenů ke konci luteální fáze cyklu, což ústí v dysbalanci mezi opioidním a serotoninergním neurotransmiterovým systémem a vede ke vzniku bolesti. Významnou roli hraje až 3násobné zvýšení prostaglandinů v endometriu během folikulární a luteální fáze cyklu. Maximum vyplavování prostaglandinů do oběhu nastane během prvních 48 hodin cyklu, obvykle s dysmenoreou a menoragií. Toto „příznivé“ hormonální prostředí spouští generátor migrény, nacházející se v mozkovém kmeni (locus coeruleus, nucleus rhaphe dorsalis, periakveduktální šeď), a vede k aktivaci trigeminovaskulárního komplexu s následným vyplavením vazoaktivních neuropeptidů (bradykinin, substance P, kalcitonin gene-related peptide, histamin, neurokinin A) a oxidu dusnatého. Dochází k vazodilataci tepen dury, rozvoji sterilního zánětu v perivaskulárních pleteních a další iritaci zakončení trigeminu s rozvojem bolesti [2]. Podrobnější popis patofyziologie přesahuje rámec tohoto článku.

Potencionální nehormonální faktory migrenózních stavů

Mimo hormonální vlivy mohou být dalšími spouštěči migrenózního záchvatu stres, porucha spánkového režimu (nedostatek či nadbytek spánku), požití alkoholu, některé potraviny (aromatické sýry, kakao, čokoláda, káva), klimakterické faktory (počasí, pokles atmosférického tlaku, změna nadmořské výšky), hluk, silné či blikavé světlo.

Hormonální podmíněnost migrény

Migréna u žen je významně hormonálně podmíněna. Její výskyt narůstá od puberty, kdy se začínají objevovat při menses záchvaty MM. Frekvenci migrén ovlivňuje také období hormonálních zvratů (gravidita, laktace, premenopauza, perimenopauza, menopauza). Zatímco se v graviditě migréna s aurou objevuje se stejnou frekvencí, nebo se dokonce vyskytne poprvé v životě, frekvence migrény bez aury se ve 2. a 3. trimestru významně redukuje. V laktaci pak výskyt migrén závisí na přítomnosti resp. absenci anovulačních cyklů. V premenopauze a perimenopauze mohou nově vzniknout migrény v důsledku kolísání hormonálních hladin. Období menopauzy vede ke zlepšení nebo zhoršení u přibližně 33 % žen, u 27–64 % žen se stav nemění, nově se migréna vyskytne 9–13 % žen. Chirurgická menopauza může vzhledem k náhlému snížení hladiny estrogenů vyvolat migrénu také [7].

Podávání hormonální antikoncepce (HAK) vede u části žen k ovlivnění výskytu migrén, což závisí jednak na typu migrény (s aurou nebo bez aury) a jednak na typu HAK. Může dojít ke snížení výskytu záchvatů a ženy mohou z užívání HAK dokonce profitovat, ale při nevhodně volném preparátu může dojít k významnému zhoršení stavu.

Hormonální antikoncepce a léčba menstruační migrény

Zásady podávání hormonální antikoncepce/kontracepce u menstruační migrény

Hormonální léčba MM vychází z patofyziologie a spočívá v navození stabilní hladiny estrogenů.

Navození stabilně vysoké hladiny estrogenů

Ženy trpící MM mohou profitovat z nasazení kombinované perorální kontracepce (COC), která je podávána buď kontinuálně, nebo v režimu s rozšířeným cyklem, spočívajícím v aplikaci trvající 3 měsíce, po níž následuje obvyklá menstruační pauza. Pokud by žena tento režim netolerovala, je alternativou léčba COC s kratší menstruační pauzou. De Leo v r. 2011 prokázal, že kombinace 20 μg ethynilestradiolu (EE) s 3 mg drospirenonu v režimu 24/4 snižuje délku a intenzitu záchvatů pravé MM [8].

Jinou možností hormonální léčby MM je perimenstruální aplikace náplasti obsahující 0,1 mg EE, aby se zabránilo prudkému poklesu estrogenů v období menses.

Navození stabilní nízké hladiny estrogenů

U některých žen lze u MM s výhodou podat čistě progestinové preparáty, které inhibují ovulaci, a tím navodí hypoestrinní stav. Výběr preparátu pak závisí na rozhodnutí gynekologa a přání pacientky. Typ progestinu v COC nemá vliv na výskyt migrény.

Léčba menstruační migrény indukované COC

Výskyt migrény u žen, které dosud migrénou netrpěly, není u uživatelek COC vyšší ve srovnání s kontrolní skupinou. Pokud se rozhodneme podávat COC ženám, které migrénou trpí, je důležitým faktem rozdílný vliv COC na výskyt záchvatů u typu s aurou a typu bez aury. Tato odlišnost je dána vlivem estrogenů na migrenózní záchvat. Provedené studie ukazují, že výskyt migrény je nezměněn u 44–67 % uživatelek, zhoršen u 24–35 % a zlepšen pouze u 5–8 % uživatelek COC [7]. Rozvoj bolestí hlavy je u nových uživatelek COC vyšší, pokud jsou starší 35 let [9]. Pokud se migréna vyskytuje, pak je to nejčastěji v období menstruační pauzy a je zapříčiněna vysazením estrogenů. Rozvoji tohoto typu MM můžeme opět bránit využitím buď kontinuálního podávání COC, nebo režimu s rozšířeným cyklem. Další možností je zkrácení intervalu podávání tabletky placeba ze 7 dní na 6–2 dny. Na trhu se objevily nové preparáty tohoto typu, např. monofázová COC v režimu 24/4 (ethynilestradiol + drospirenon) nebo vícefázová COC s 22–26 aktivními pilulkami, po nichž následuje 6–2 neaktivních pilulek. Byly testovány i režimy, v nichž po 21 dnech podávání aktivní kombinace COC následovalo 7 dní aplikace tablety s 10 μg EE (ethynilestradiolu) nebo po 21 dnech 2 dny tablety placeba a následně 5 dní podávání tablety EE v dávce 10 μg [10].

Kontraindikace léčby hormonální antikoncepcí u migrény s aurou (nemenstruační)

U žen trpících migrénou s aurou dochází vlivem COC ke zvýšení výskytu záchvatů. Studie ukazují, že u 50–57 % žen se stav zhorší na rozdíl od pacientek s migrénou bez aury, u nichž je zhoršení stavu popisováno v rozmezí 24 %–35 % [7]. U některých žen se může vyskytnout aura nově nebo opakované izolované aury, či dokonce migrenózní infarkt. Příčinou je stimulační působení exogenního estrogenu. Proto je podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) i České gynekologické a porodnické společnosti podávání COC či jiné kombinované kontracepce u migrény s aurou kontraindikováno [11]. U těchto žen je možné nasadit pouze čistě progestinové preparáty (perorální, injekční, implantáty, nitroděložní tělísko) nebo kontracepci nehormonální. Z praktického hlediska to znamená, že by se měl gynekolog aktivně zajímat o to, zda žena trpí migrénou, a pokud ano, pak zjistit, jestli se nejedná o migrénu s aurou. Tato problematika je částí gynekologů bohužel opomíjena. Ukazují to i výsledky finské studie z r. 2010, která se zabývala preskripčními zvyklostmi gynekologů a prokázala, že až 41 % dotazovaných gynekologů neodlišilo při preskripci COC u svých pacientek migrénu s aurou, tedy kontraindikaci pro podávání COC [12].

Riziko cévní mozkové příhody při hormonální léčbě migrény

Migréna s aurou představuje vyšší riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP) než migréna bez aury (relativní riziko 2,27 versus 1,85) [13]. Při podávání COC ženám trpícím migrénou s aurou se možnost vzniku CMP zvyšuje až 4násobně ve srovnání s ženami neuživatelkami [11]. U žen s cévními riziky (kouření, arteriální hypertenze, dyslipidemie a koagulopatie), které užívají COC, se pravděpodobnost výskytu CMP dále zvyšuje (odds ratio 34) [14]. Riziko CMP narůstá u uživatelek COC se zvyšující se dávkou estrogenu (30–50 μg) a u 2. a 3. generace progestinů (norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestoden, norgestimat). Čistě progestinová kontracepce není asociována se zvýšeným výskytem CMP [15].

Závěr

Hormonální antikoncepce přináší nové možnosti léčby menstruační migrény. Nezbytným předpokladem je ovšem správná diagnostika typu migrény. Proto by mělo být vždy rozhodnutí započít léčbu migrény u žen s tímto problémem hormonální antikoncepcí/kontracepcí založeno na společném doporučení gynekologa a neurologa, protože pouze správně zvolený preparát může významně pozitivně ovlivnit výskyt migrén. Naopak nevhodná léčba může vést k nárůstu frekvence migrenózních záchvatů nebo přinést zvýšená rizika CMP (tab).

Doručeno do redakce: 3. 4. 2012

Přijato po recenzi: 4. 5. 2012

MUDr. Ingrid Niedermayerová

e-mail: ingrid.niedermayerova@gmail.com

Neurologicka ambulance Quattromedica, Brno, a Neurologicka klinika FN Brno a LF MU

www.quattromedica.cz

www.fnbrno.cz