Poskytování zdravotních služeb: nový právní rámec

Právní rámec pro současný vztah zdravotníka a pacienta

Základní právní rámec pro poskytování zdravotních služeb, respektive zdravotní péče podle českého práva tvoří mezinárodní smlouvy, kterými je Česká republika vázána, ústavní zákony, zákonné a podzákonné právní předpisy. Mezi nejdůležitější patří zejména Úmluva Rady Evropy na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 Sb. m.s.), Úmluva o právech dítěte (sdělení č. 104/1991 Sb.), Listina základních práv a svobod (ústavní zákon č. 23/1991 Sb.), zákon č. 372/2001 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“), zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, zákon č. 373/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě a vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.

Historický vývoj vztahu lékaře a pacienta

Ústřední vztah medicínského práva, vztah lékaře a pacienta, prošel v moderních demokratických státech v posledních desetiletích významnou proměnou, která vyústila ve změnu hierarchie hodnot při poskytování zdravotní péče. Prioritní postavení ochrany života a zdraví byl nahrazen prioritním postavením vůle pacienta a jeho důstojnosti. Tradiční paternalistický vztah, který se po dlouhá léta mezi lékařem a pacientem vyvíjel a ustálil a jež byl založen na absenci otevřené komunikace, postupně střídá vztah profesionálního partnerství, v němž je mnohem větší důraz položen na pacientovu autonomii. Je to vlastně odraz celkového vývoje nebo posunu společnosti od onoho paternalistického direktivního modelu k modelu liberalistickému i v jiných oblastech.

Tento paternalistický model vztahů mezi lékařem a nemocným vyhovoval oběma stranám po dlouhá staletí. V tuzemsku měl v poválečné historii paternalistický přístup svůj právní odraz v původním znění zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, který zakotvoval povinnost lékaře poučit pacienta popřípadě členy jeho rodiny vhodným způsobem. Otázka rozsahu poučení a pravdivého sdělení diagnózy byla plně na úvaze lékaře. Podstatnými důvody pro změnu tradičního modelu byla proměna medicíny samotné, zejména její pokrok, nutnost specializované péče a následná depersonalizace léčebné péče, dynamický rozvoj diagnostických metod a rozšiřující se nabídka léčebných metod, rozvoj a dostupnost informačních technologií, vyšší vzdělanost pacientů, respekt k právu na sebeurčení ve všech sférách individuálního života.

Výsledkem těchto procesů je postupné přijetí partnerského modelu, v němž je mnohem větší důraz položen na pacientovu autonomii. Je deklarováno právo pacienta na svobodné rozhodnutí o všem, co se týká jeho zdraví, zdravotní péče, tělesné integrity a povinnost lékaře všechny diagnostické i léčebné postupy provádět pouze se souhlasem plně informovaného pacienta. Pacient má právo odmítnout navrhovanou léčbu, a to i v situaci, v níž se tím vystavuje nebezpečí vážné poruchy zdraví nebo ohrožení života.

Již od poloviny minulého století sílí zejména ve Spojených státech amerických a později v západní Evropě (zejména po druhé světové válce) v důsledku vzrůstajícího respektu k autonomii každého člověka ve všech oblastech života i požadavek na respekt, sebeurčení a individuální přístup k nemocným. Medicína mlčení a paternalistický model už nebyl udržitelný jako rozhodující a jediná strategie.

Vrcholem těchto tendencí je Konvence na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny přijatá na půdě Rady Evropy v roce 1997. Smluvní strany této Konvence se zavazují, že budou chránit důstojnost a autonomii všech lidských bytostí a každému člověku zaručí úctu a respekt k ostatním právům a lidským svobodám v citlivé oblasti biologie a medicíny.

Vývoj vztahu v České republice – střetávání koncepcí

V České republice není transformace tradičního hippokratovského modelu v koncepci vyzdvihující princip respektu k autonomii pacienta vyústěním přirozeného procesu, neboť chybí tradice, která by respekt k vůli pacienta obsahovala, ale je násilnou interakcí moderních práv pacientů s myšlenkově odlišnou koncepcí systému českého zdravotnictví. Je změnou „shora“, ke které formálně dochází v důsledku přistoupení České republiky k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně v roce 2001. Fakticky je koncepce partnerství stále ve velké míře zdravotnickými pracovníky odmítána a vztah lékaře a pacienta osciluje na ose mezi oběma výše zmíněnými krajními polohami.

Původní převažující etická regulace vztahu lékaře a pacienta tak byla ve velké míře nahrazena regulací právní. S tím souvisí přetrvávající rozpory etické a právní dimenze respektování vůle pacienta rozhodovat především v neodkladných (akutních) stavech o poskytování nebo neposkytování zdravotní péče. Hodnotový přístup lékaře tak jednoznačně v řadě případů není v souladu s právními normami. Mezi zdravotníky stále přetrvávají právním řádem již překonaná paradigmata v uvažování a přístupu k pacientům, nedostatečné či zkreslené představy o východiscích a obsahu práv pacientů.

Právní předpisy v České republice, jež po dlouhá desetiletí upravovaly vztah mezi lékařem a pacientem, a to až do konce roku 2011, neodpovídaly již plně požadavkům zdravotnických dokumentů evropské úrovně a moderním právům pacienta. Několikaletá snaha o přijetí nových zdravotnických zákonů vyvrcholila dnem 22. listopadu 2011, kdy byly prezidentem podepsány klíčové zákony zdravotnické reformy. Zásadní změna avizované právní úpravy se týká zejména postavení pacienta, jež se má stát hlavním účastníkem procesu poskytování zdravotních služeb, s důrazem na jeho práva a individuální potřeby včetně práva rozhodovat o tom, která péče mu má být poskytnuta. Právo lidu (rozuměj státu) je nahrazeno právem pacienta (rozuměj individua).

Úmluva o lidských právech a biomedicíně stejně jako i nově přijaté zákony akcentují princip respektu k autonomii pacienta a jeho právu na sebeurčení.

Tradiční instituty realizující práva pacienta

Tradičními instituty, jimiž je realizováno právo pacienta na sebeurčení, jsou informovaný souhlas, negativní reverz a nově i dříve vyslovené přání pacienta. Posílení práv pacientů na sebeurčení a konstituování institutu informovaného souhlasu s lékařským zákrokem je nezvratnou (a dnes již právně vynutitelnou) tendencí, kterou je nutno respektovat. Poskytovat zdravotní péči zásadně (až na zákonné výjimky) na základě informovaného souhlasu pacienta je základní povinností lékaře, respektive zdravotnického pracovníka vůbec.

Proto, aby samotné poskytnutí zdravotní péče nebylo protiprávním úkonem, v současnosti již tedy nestačí, že péče bude poskytnuta lege artis, ale současně musí být splněna podmínka, že k poskytnutí takové péče dal pacient informovaný souhlas.

Nové terminologické pojmy

Nové zdravotnické zákony vymezují i novou terminologii a rozlišují mezi zdravotní péčí a zdravotními službami a rovněž diferencují mezi pojmem poskytovatel zdravotních služeb a zdravotnické zařízení.

Poskytovatel zdravotních služeb

Poskytovatelem zdravotních služeb se rozumí fyzická nebo právnická osoba, která splní podmínky pro poskytování zdravotních služeb a získá oprávnění k jejich poskytování podle zákona o zdravotních službách.

Zdravotnické zařízení

Zdravotnickým zařízením se rozumí prostor, ve kterém jsou zdravotní služby poskytovány.

Zdravotní služba

Pojem zdravotní služba je pojmem nadřazeným, obsahově širším, zahrnujícím veškerou činnost ve zdravotnictví, a tedy i zdravotní péči. Poskytování zdravotní péče je možné pouze jako poskytování zdravotních služeb.

Zdravotní péče

Zdravotní péčí se rozumí soubor činností a opatření prováděných zdravotnickými pracovníky u fyzických osob za účelem:

• předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu
• udržení, obnovení nebo zlepšení zdravotního a funkčního stavu
• udržení a prodloužení života a zmírnění utrpení
• pomoci při reprodukci a porodu
• posuzování zdravotního stavu
• jakož i preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační, ošetřovatelské nebo jiné zdravotní výkony prováděné zdravotnickými pracovníky za výše uvedeným účelem.

Lékařský zákrok (terapeutický výkon)

Lékařský zákrok (terapeutický výkon) je pojem tradičně používaný pro označení úkonu, kterým dochází k zásahu do organizmu pacienta, tj. do jeho tělesné integrity ze strany oprávněných zdravotnických pracovníků za určitým, právem dovoleným účelem a v souladu s výsledky lékařské vědy a praxe. Samotný pojem však nenalézáme definován ve zdravotnických předpisech.

Lékařské zákroky (léčebné) jsou prováděny především za účelem záchrany života pacienta, jakož i za účelem jeho udržení či prodloužení, případně zmírnění utrpení, nebo za účelem udržení, obnovení nebo zlepšení zdravotního stavu pacienta, stejně tak i předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu. Důvodem jejich provedení je tedy především existence zájmu na ochraně života a zdraví pacienta. Základní pravidla pro jejich provedení jsou formulována zejména v zákoně o zdravotních službách a částečně též v zákoně o specifických zdravotních službách, v zákoně o umělém přerušení těhotenství a v transplantačním zákoně.

Neléčebné zákroky

Lékařské zákroky ale mohou být prováděny na základě jiných právem aprobovaných důvodů pro jejich realizaci (neléčebné zákroky), a to z důvodu:

• zájmu na ochraně života a zdraví jiných fyzických osob (transplantace ex vivo)
• existence jiného veřejného zájmu (rozvoj lékařské vědy – ověřování nových poznatků, klinické studie)
• jiných zájmů dotčených osob (zákroky sledující estetické cíle)

Právní regulace těchto zákroků vyplývá především ze speciálních zákonů, a to zejména zákona o specifických zdravotních službách (úprava zásahů na reprodukčních orgánech z eugenických důvodů, odběr vajíčka za jiným účelem než odstranění neplodnosti, ověřování nových poznatků na těle živého člověka), zákona o umělém přerušení těhotenství (úprava zákroku z jiných než zdravotních důvodů), transplantačního zákona (úprava odběru ex vivo) a zákona o léčivech (úprava klinického ověřování léčiv).

Klasifikace lékařských zákroků na léčebné (zahrnující i zákroky preventivní či diagnostické) a neléčebné je otázka medicínského posouzení.

Uvedené členění s sebou nese zásadní juristický význam v tom, že pro neléčebné zákroky zásadně platí jiný právní režim než pro zákroky léčebné včetně rozsahu přípustného rizika, a to právě s ohledem na jejich odlišný charakter.

Závěr

Přijetí zdravotnických zákonů znamená pro zdravotnické pracovníky doslova malou „revoluci“ při jejich dosavadním přístupu k poskytování zdravotní péče, a klade tak nemalé nároky na znalost právních předpisů z oblasti medicínskoprávní.

Výčet nejdůležitějších práv pacienta garantovaných mezinárodními úmluvami, ústavními zákony i zákony „obyčejnými“, jejichž naplnění je realizováno prostřednictvím odpovídajících povinností zdravotnických pracovníků, resp. poskytovatelů zdravotních služeb, vám budeme pravidelně přinášet v každém čísle časopisu Praktická gynekologie v rubrice Právní okénko.

Doručeno do redakce 28. 11. 2012

MUDr. Mgr. Jolana Těšinová

jolana.tesinova@health.cz

Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK Praze

www.lf1.cuni.cz