Zpráva ze studijního pobytu na Gynekologicko-porodnické klinice University Lund

Ve dnech 29. 5. – 1. 6. 2012 jsme navštívili porodnická oddělení University Lund v Lundu a Malmö na pozvání jejich emeritního přednosty prof. Maršala. Cílem naší studijní cesty bylo osvojit si techniku zevního obratu konce pánevního a seznámit se s organizací práce.

Musíme se zahanbením přiznat, že jsme si připadali jako v jiném světě. A to ve světě lidštějším. Ačkoli je Švédsko rovněž členem Evropské unie, kterou naši byrokraté vysvětlují nutnost existence hory papírů, která nás úspěšně vzdaluje od pacienta, nic takového jsme v Lundu nenašli. Neexistují zde žádné písemné informované souhlasy, lékaři samozřejmě s pacienty hovoří a informují je, ale nemají k tomu žádné podpisy standardizovaných souhlasů. Lékaři ani nikdo jiný také nevykazují žádné body pro zdravotní pojišťovnu, neb švédské zdravotnictví pracuje s rozpočtem a neživí tak zbytečně rozsáhlý aparát mnoha pojišťoven. U vchodu sice také existují „píchačky“, ale univerzitní pracovníci je nepoužívají.

Porodnictví je ve Švédsku v rukou porodních asistentek. Ty provádějí sledování fyziologického těhotenství, příjem rodiček do porodnice i vedení porodu. Pouze patologická či riziková těhotenství sledují lékaři a samozřejmě jsou volání k větším porodním poraněním a v případě potřeby operačního ukončení porodu.

V porodnice v Malmö proběhne ročně 5 100 porodů, celkem na 12 porodních pokojích. Stará se o ně vždy 5 porodních asistentek, které mají k ruce 4 zdravotní sestry. Celou jednotku vede starší lékař a pracuje tam jeden mladší lékař. Porodnice v Lundu odvede 4 000 porodů ročně na 10 porodních pokojích, které obsluhují 4 porodní asistentky a 3 zdravotní sestry. Opět jednotku sleduje jeden starší a jeden mladší lékař. Přestože obě nemocnice centralizují patologická těhotenství, a to v Malmö na úrovni intermediálního a v Lundu na úrovni nejvyššího perinatologického centra se specializací na vrozené srdeční vady plodu, mají 20 % respektive 17 % císařských řezů. Peripartální sledování je založeno na kardiotokografii či ST-analýze. Monitory jsou svedeny na centrální monitorovací panel do poměrně rozsáhlé sesterny s velmi kvalitním zázemím. V případě suspekce připojují stanovení laktátu odebraného ze skalpu plodu (tam, kde my bychom užili pulzní oxymeterii).

Porodní pokoje jsou vybaveny veškerým zařízením pro monitoraci matky i plodu, vyhřívaným lůžkem pro novorozence i rozvody medicínských plynů, ale vše uspořádáno tak, že prostor působí dojmem pokoje. Každý pokoj má své sociální zařízení.

Epiziotomie nejsou rutinně prováděny. Rodičky po nekomplikovaném porodu odcházejí po 4 hodinách z porodnice. Po císařském řezu rodička zůstává v nemocnici do 3. pooperačního dne. Pokud se rodička necítí dobře, nebo bydlí daleko, může využít placený pacientský hotel v areálu nemocnice.

Konec pánevní je nyní obecně uznávanou indikací k císařskému řezu, jehož frekvence dosahuje na našem domovském pracovišti 36 %. Obrat plodu v poloze koncem pánevním na polohu hlavičkou by dle světového písemnictví i zkušeností pracoviště v Lundu mohl pomoci snížit nutnost provádění císařského řezu. V České republice některá pracoviště deklarují provádění tohoto výkonu, ale na přímou žádost předvedení techniky se nám dostalo vyhýbavé odpovědi.

Ani v Lundu nevedou porod v poloze koncem pánevním spontánně, v Malmö vedou spontánně 40 % porodů s polohou plodu koncem pánevním. Obě pracoviště vedou spontánně rovněž všechny porody dvojčat, kde plod A je v poloze hlavičkou a plod B v jakékoli podélné poloze. Pod vedením dr. Jany Brodszki v Lundu a v Malmö díky péči prof. Andrease Herbsta jsme byli seznámeni s teorií i praktickými ukázkami zmíněného výkonu.

Obrat plodu v poloze koncem pánevním zevními hmaty je prováděn u prvorodiček v těhotenství grav. hebd. 35 + 3 až 36 + 3, u vícerodiček v grav. hebd. 36 + 3 až 37 + 3. Příčná a šikmá poloha plodu je obdobnou technikou vertikalizována v 38. týdnu těhotenství s následnou indukcí porodu. Před výkonem a po výkonu je provedena ultrazvuková kontrola polohy plodu. Před výkonem je natočen CTG-záznam v délce 20 minut, po výkonu v délce 40–60 minut. Před výkonem je aplikována intravenózní tokolýza. Za kontraindikaci považují oligohydramnion, růstovou retardaci, preeklampsii a krvácivé poruchy. Při aplikaci nízkomolekulárních heparinů přistupují k výkonu nejdříve za 12 hodin. Stav po císařském řezu ani placenta na přední stěně není pro švédské kolegy kontraindikací.

Literární úspěšnost výkonu je 50%, a to 30% pro prvorodičky a 70% pro vícerodičky. Úspěšnost pracoviště v Malmö dosahuje 80 %. Při dodržení kontraindikací je jediným popisovaným rizikem předčasné odloučení placenty s incidencí 1–5 na 1 000 výkonů. Obrat je rutinně nabízen všem těhotným s plodem v poloze koncem pánevním. Asi 15 % žen tuto nabídku odmítne.

Doufáme, že nás nadšení z vizuálně snadného výkonu neopustí a budeme tak moci i u nás nabídnout tuto cestu zpět k spontánním porodům.

Doručeno do redakce dne 23. 7. 2012

MUDr. Tomáš Fait, Ph. D.

tomas.fait@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz

MUDr. Zdeněk Žižka, CSc.