Odvykání kouření v těhotenství

Súhrn

Kouření v těhotenství nepředstavuje jen závažné zdravotní nebezpečí pro matku a vyvíjející se plod, ale zvyšuje i riziko vyšší nemocnosti v dětství a v dospělosti. Ačkoliv tyto následky prenatální expozice jsou dobře dokumentovány, mnoho těhotných žen nechce nebo nemůže přestat kouřit. Rozhodnutí zanechat kouření a úspěšná abstinence jsou ovlivněny mnoha individuálními, sociálními a environmentálními faktory a stupněm závislosti. Zatímco některé ženy přestanou kouřit spontánně, jiné potřebují psychologickou a farmakologickou podporu. Nejbezpečnější způsob jsou behaviorální intervence a motivace. Náhradní nikotinová terapie je doporučována pouze těm, které by pokračovaly v kouření. Vareniklin a bupropion nejsou vhodné vzhledem k nedostatečným znalostem o jejich vlivu na plod a kojence. Alternativní metody (akupunktura, hypnóza) mají rozporuplnou účinnost. Lékařská péče v prenatálních poradnách a intervence zaškolených porodních asistentek v předporodních kurzech nabízí unikátní příležitost pro opakované a účinné protikuřácké působení.

Klíčová slova:
alternativní metody – behaviorální intervence – farmakoterapie – odvykání kouření – těhotenství

Úvod

Kouření v těhotenství je jedním z několika rizikových faktorů, které přispívají k četnějším komplikacím průběhu těhotenství, ohrožují život matky, tělesný i mentální vývoj plodu a mění jeho metabolické i neuropsychické naprogramování, jehož důsledky se manifestují nejen po porodu, ale i v dětském i dospělém věku [1]. Kromě četných epidemiologických studií, které opakovaně popisují tyto asociace, jsou známé už i patologické mechanizmy, kterými kouření tyto poruchy zdraví působí. Mnohé chemické látky obsažené v cigaretovém kouři jsou buněčnými toxiny, mutageny a karcinogeny, mohou ovlivnit hormonální rovnováhu, imunitní systém i výživový stav. Zvýšená pozornost je přitom věnována i samostatnému působení nikotinu, který se využívá jako pomocný faktor při odvykání kouření.

Přes obecné povědomí veřejnosti, že kouření v těhotenství poškozuje nejen matku, ale i plod, nedokáží mnohé kuřačky ani v této době abstinovat. Hlavním důvodem je silná závislost, podmíněná především účinky nikotinu, který aktivuje některé typy acetylcholinových receptorů v mozku (alfa 4, beta 2), a tak spouští kaskádu následného vyplavování neurotransmiterů a hormonů. Kuřáci subjektivně vnímají příjemné uvolnění, zmírnění napětí, krátkodobé zvýšení pozornosti a bdělosti. Kvůli této odměně dávkování nikotinu opakují a postupně si vytvářejí i specifické kuřácké chování, projevující se automatickým zapalováním cigarety v určitých situacích. Závislost kuřáků má tedy stránku fyzickou i behaviorální. Mechanizmus působení nikotinu a potence vyvolat závislost je obdobná jako u heroinu a kokainu; nikotin je tedy silná droga [2].

Frekvence kouřících nastávajících matek má výrazné sociální a ekonomické determinanty: je nižší ve vyspělých ekonomických zemích, roste v zemích středně a málo rozvinutých, je vyšší v třídách s nízkým stupněm vzdělání, mezi chudými příjemci sociálních dávek a ve skupinách žen s psychologickými problémy [3]. Kuřáctví těhotných často souvisí se stresem, jehož příčiny bývají různé: nechtěné otěhotnění, malá podpora partnera, rodiny a přátel, nepříjemné či nebezpečné sousedství [4]. Kromě zdravotních následků kouření nejsou zanedbatelné ani vyšší ekonomické náklady na péči a léčbu prenatálně exponovaných osob, i když v současné době neumíme tyto výdaje přesněji definovat. Proto je „nekuřácké těhotenství“ logicky prioritním zájmem každé společnosti.

V těhotenství přestává kouřit asi 27–47 % žen v Evropě, 23–43 % žen v USA, 62–70 % žen v Japonsku a 4–47 % v ostatních zemích [5]. Třetina až polovina žen zanechá spontánně kouření poté, co je diagnostikováno těhotenství; je ve všeobecném povědomí, že kouření může poškodit vyvíjející se plod a těhotná kuřačka bývá také vystavena většímu sociálnímu tlaku [6]. Bohužel, většina bývalých kuřaček (až 80 %) začne opět kouřit během prvního roku po porodu [7]. Podobné poznatky jako zahraniční autoři máme i v České republice [8].

Faktory ovlivňující úspěšnost pokusů o zanechání kouření

Faktory, které snižují úspěšnost pokusů o zanechání kouření v těhotenství, jsou především vyšší stupeň závislosti, nižší vzdělání a postavení ve společenském žebříčku, kuřáctví partnera, případně stres provázející otěhotnění. Potíže v začátku těhotenství (nauzea, zvracení) jsou obvykle podporou pro úspěšnost, naopak předchozí porody zdravých dětí utvrzují kuřačky v přesvědčení, že zdravotní rizika nejsou tak závažná [5]. Relapsem kuřáctví v poporodním období jsou nejvíc ohroženy matky, jejichž novorozenci musí ze zdravotních důvodů zůstat hospitalizováni v péči neonatologů [9]. Proto řada kouřících žen potřebuje v období těhotenství i po porodu odbornou pomoc podporující zanechání kouření.

Doporučení pro podporu odvykání kouření

V odborných doporučeních pro podporu odvykání kouření a léčbu závislosti na kouření jsou zahrnuty dva hlavní postupy. Prvním je psychologická intervence motivující kuřáka k rozhodnutí přestat, pomáhající mu změnit způsob života a poskytnout alternativní náhradu při lačnění po cigaretě. Je zdůrazňován aktivní postoj kuřáka a jeho silná vůle, posilováno jeho sebevědomí, že dokáže abstinovat. Ke zmírnění abstinenčních příznaků z nedostatku nikotinu jsou používány různé farmakologické přípravky. Nejčastěji se oba postupy kombinují.

Psychologická intervence

Intervence u těhotných žen má šanci na větší účinnost než u ostatních kuřáků, pokud se ženám srozumitelně vysvětlí, jak mohou svůj plod ohrozit. Je zcela bezpečná, zatímco farmaceutické přípravky mohou mít vedlejší nežádoucí účinky (jak bude uvedeno dále). Cílem intervence je buď úplná, dlouhodobá abstinence, nebo abstinence časově omezená na období těhotenství, případně i jen redukce počtu denně vykouřených cigaret. Klíčovým faktorem je motivace kuřačky: buď autonomní (interní, např. obava o zdraví) nebo kontrolovaná (externí, např. sociální tlak). Autonomní motivace mívá větší úspěšnost pro dosažení úplné celoživotní abstinence. U nastávajících matek bývá autonomní motivace zaměřena na těhotenství a rodičovství, aby přetrvala i po narození dítěte [10]. Úroveň motivace se může časem měnit a mezi motivy se přidružují další podněty (např. ekologické, slib či závazek apod) [11]. Intervence má mnoho různých poloh:

• jednoduché, stručné, ale naléhavé doporučení lékaře či porodní asistentky reagující bezprostředně na sdělení klientky, že je kuřačka
• asistence lékaře a porodní asistentky při hledání nejsilnějšího individuálního motivu k rozhodnutí, který obvykle zdůrazňuje zdravotní rizika, vysvětluje informace o riziku pro ženu, pro průběh těhotenství, pro plod i dítě po narození; konzultace jsou doplňovány i tištěnými brožurami či letáky
• pomoc zdravotníků při přípravě na změnu chování po zanechání kouření
• konzultace u specialisty v poradně pro odvykání kouření; při zjištění sociálních případně ekonomických příčin stresu by měly být připraveny i rady, jak těhotné ženě s jejími starostmi pomoci

Ve starším metaanalytickém zpracování 16 studií, v nichž výpovědi těhotných žen o kuřáckém chování byly objektivně verifikovány, jediná 5–15 minutová konzultace se speciálně zaškoleným poradcem a předání vhodných tiskopisů či brožur zdvojnásobila obvyklý počet úspěšně abstinujících (20 % vs 5–10 %). Takové snížení počtu těhotných kuřaček bylo spojeno i s redukcí počtu novorozenců s nižší porodní hmotností. Kromě zdravotních benefitů byl rovněž vyčíslitelný i profit ekonomický: každý jeden dolar vynaložený na intervenci ušetřil 3 dolary nákladů na zdravotní péči [2].

Obsáhlejší a novější přehled zahrnul 72 studií publikovaných v letech 1975 až 2008, s celkovým počtem více než 25 tisíc těhotných žen, u nichž byla zkoumána účinnost protikuřácké intervence. V průměru zanechalo kouření 6 % matek, nejlepší výsledky měly metody stimulační, které účinně pomohly abstinovat u 24 % žen. Také v tomto rozsáhlém přehledu bylo potvrzeno snížení počtu novorozenců s nízkou porodní hmotností a předčasných porodů [3].

Nejnovější přehled o výsledcích psychologické protikuřácké intervence v těhotenství čerpá z registru Cochrane Pregnancy and Childbirth Group´s Trials a zahrnuje výsledky 86 studií u téměř 29 000 žen. Analýza prokázala pozitivní výsledky behaviorálního působení, které byly výraznější při kombinaci s dalšími strategiemi, podporou partnera či přátel. Dobře provedené poradenství bylo účinné podobně u nižších i vyšších sociálních tříd, u různých etnik, u městských i zemědělských matek. Znovu se potvrdil příznivý účinek psychologické intervence na snížení předčasných porodů a novorozenců s nízkou porodní hmotností (shodně o 18 %). Naopak ani v jednom případě nebylo popsáno negativní vnímání psychosociálního poradenství [12]. Velmi dobré zkušenosti popsali autoři studie zaměřené na poporodní intervenci u bývalých kuřaček – matek hospitalizovaných novorozenců: výsledkem opakovaných intervencí po dobu 2 měsíců, doplněných DVD a brožurami, byla abstinence u 81 % matek (46 % v kontrolní skupině) a plné kojení u 86 % (21 % v kontrolní skupině). Abstinující ženy se nelišily ve frekvenci depresivních příznaků ve srovnání s kontrolní neovlivňovanou skupinou [9].

Ve vyspělých zemích je vypracován systém opakovaných preventivních prohlídek u gynekologa, které absolvuje většina těhotných žen obvykle v měsíčních intervalech. Lékař i porodní asistentka mají tak dostatek příležitostí k opakované intervenci propagující zásady zdravého způsobu života, především úplnou abstinenci od legálních i nelegálních drog. Gynekology navštěvují také stále častěji i mladé ženy před otěhotněním, obvykle kvůli doporučení antikoncepce. Už u těchto žen je žádoucí rutinní protikuřácká intervence: jednak proto, že kombinace perorálních hormonálních kontraceptiv a kouření zvyšuje kardiovaskulární riziko [13], ale také vzhledem k tomu, že úspěšnému zanechání kouření předchází v průměru 8 až 12 předchozích neúspěšných pokusů [14].

Po narození dítěte už další podpora kuřačkám, které přestaly v těhotenství kouřit, nebývá poskytována, přestože riziko relapsu je vysoké. Dětští lékaři obvykle nejsou o předchozím kuřáctví matky informováni a gynekologové, kteří o ženu pečovali v těhotenství, nepředpokládají, že by po relativně dlouhé době abstinence znovu kouřit začala [9]. Vzhledem k tomu, že kouření po porodu významně zkracuje dobu kojení [8,9], není v zájmu dítěte, aby byl tento rizikový faktor lékaři opomíjen.

I přes uvedené pozitivní výsledky zůstává stále velký počet žen, kterým behaviorální intervenční metody nepomáhají: pro některé nejsou přijatelné, jiné kuřačky jsou již tak silně závislé, že vyžadují i pomoc farmak.

Náhradní nikotinová terapie

Přípravky náhradní nikotinové terapie (NNT) dostupné u nás ve formě žvýkaček, náplastí, inhalátorů či tablet, jsou obecně pokládány za bezpečné podpůrné prostředky při odvykání kouření. Pomáhají zmírnit abstinenční příznaky související s nedostatkem nikotinu, a tak usnadňují kuřákům lépe zvládat symptomy jejich behaviorální závislosti. Při metaanalytickém zpracování výsledků 111 studií zahrnujícím více než 40 tisíc účastníků, bylo po léčbě NNT o 58 % více úspěšných abstinencí v porovnání s kontrolní placebovou skupinou. Vedlejší účinky byly obvykle kožní nebo slizniční iritace, nauzea, nespavost. NNT nezvyšovala riziko srdečních příhod [15]. Pozdější metaanalýza analyzovala 120 studií zahrnujících 177 390 osob a v podstatě potvrdila výsledky předešlé. V přehledu je citována jedna studie popisující dva případy spontánních abortů ve skupině těhotných užívajících NNT [16]. V oficiálních doporučeních jsou proto přípravky NNT při odvykání kouření všeobecně používány. Ovšem při úvaze, zda jednoznačně doporučovat tuto medikamentózní podporu také těhotným, případně kojícím ženám, vyvstává řada otázek, např:

• zda by měla být NNT podávána rutinně, bez analýzy výsledku spontánního rozhodnutí či behaviorální terapie
• zda nehrozí teratogenní, asfyktické nebo neuropsychické poškození plodu
• jaká by měla být optimální forma a dávka nikotinu

V r. 1999 se konal v Rockville (Maryland, USA) workshop odborníků o použití farmakoterapie k odvykání kouření během těhotenství. Na základě shrnutí tehdejších znalostí byla stanovena doporučení pro další výzkum, zejména:

• zda existuje bezpečný práh pro dávkování nikotinu
• zda jsou ve vývoji plodu kritická období vyšší vnímavosti k účinkům nikotinu
• zda je možné stanovit počáteční příznaky nervového poškození plodu nikotinem nějakými specifickými a senzitivními markery

Přes tyto pochybnosti se lékaři shodli v tom, že užívání NNT je pro matku i plod bezpečnější než pokračující kouření. Tento názor je zastáván i v současnosti. Odborníci potvrdili platnost doporučení akceptovaných v USA: žvýkačky a náplasti používat v těhotenství po konzultaci s ošetřujícím lékařem, inhalátory (a v USA dostupné nosní spreje) jen v případech, že by těhotná žena bez této podpory kouřila dál a s varováním, že existují důkazy o jejich riziku pro plod [2].

V přehledovém metaanalytickém zpracování 5 klinických studií se autoři zaměřili nejen na porovnání podávání NNT či placeba na úspěšnost abstinence u těhotných kuřaček, ale také na vybrané ukazatele závažných poruch vývoje plodu (nízká porodní hmotnost, předčasné porody, potraty, úmrtí plodu a perinatální úmrtnost [17]. Použití NNT zvyšovalo úspěšnost abstinence o 17 %, průměrná porodní hmotnost byla u skupiny dětí, jejichž matky přestaly kouřit s pomocí NNT, o 158,2 g vyšší, a naopak frekvence sledovaných komplikací nižší v porovnání s placebovou skupinou. Rozdíly však nebyly statisticky významné. Autoři uzavírají, že nemají dost důkazů o tom, zda je léčba NNT účinná a bezpečná a v diskusi se zamýšlejí nad příčinami. Poznamenávají, že většina účastnic ve všech studiích nedodržela doporučené dávky ani dobu podávání NNT. Nízkou ochotu setrvat po dobu delší než 1 měsíc u předem stanoveného léčebného schématu potvrdila i další randomizovaná studie. Zahrnovala více než 1 000 žen, silných kuřaček, z nichž polovina dostávala NNT (15 mg náplasti uvolňující nikotin 16 hodin), druhá polovina placebo. Většina účastnic odmítla používání nikotinových/placebových náplastí déle než 1 měsíc. Abstinence byla objektivně laboratorně potvrzována. Použití NNT zvýšilo úspěšnost odvykání pouze při krátkodobém měsíčním hodnocení (21,3 % a 11,7 % u NNT, resp. placebové skupiny), ale frekvence dlouhodobé abstinence byla u obou skupin podobná (9,4 % u NNT a 7,6 % u placeba). Podávání NNT nemělo ani škodlivý, ani prospěšný vliv na výskyt vybraných ukazatelů poruch těhotenství a vývoje plodu [18]. Je možné, že podávání stejných dávek NNT v těhotenství jako u netěhotných žen je nedostatečné, protože v těhotenství se nikotin metabolizuje rychleji [19] a dávky by měly být vyšší.

Publikované studie sledovaly bezpečnost podávání NNT ve vztahu k průběhu těhotenství, intrauterinnímu vývoji plodu a k časným manifestacím poškození v perinatálním období a přinesly poznatky, že tyto ukazatele NNT nepoškozuje. Ovšem vzhledem k dosavadním znalostem o účasti nikotinu v přeprogramování různých regulačních mechanizmů, které se utvářejí během fetálního období a ovlivňují vnímavost exponovaných jedinců v dětství i v dospělosti, a k faktorům zvyšujícím riziko metabolických či neuropsychockých poruch, nejsou stále podmínky pro jednoznačná doporučení [1]. Nicméně v indikovaných případech, že by těhotné ženy bez NNT pokračovaly v kouření, je tato cesta vhodnější, přestože její výsledky jsou spíše sporné.

Vareniklin (Champix) je agonista nikotinu, který aktivuje v mozku stejné acetylcholinové receptory (alfa 4, beta 2) s následným vyplavením dopaminu a má tedy obdobné účinky na příjemné subjektivní změny nálady. Vareniklin má zatím nejlepší efektivitu zejména pro dlouhodobou (roční) abstinenci; ve srovnání s placebem je 2–3krát účinnější [20]. Mezi nejčastější vedlejší účinky patří nauzea a zvracení, zvláštní sny, zácpa, kardiovaskulární komplikace a psychické obtíže [21]. Vareniklin je vázán na lékařský předpis a v doporučeních je zdůrazňována okamžitá konzultace s lékařem při výskytu obtíží. S ohledem k absenci relevantních klinických studií hodnotících možné účinky vareniklinu na plod, novorozence a kojence, není dosud tento preparát povolen pro těhotné a kojící ženy.

Bupropion (Zyban) je dalším farmakologickým preparátem používaným při odvykání kouření. Je to antidepresivum, které podobně jako nikotin zvyšuje aktivitu dopaminu a noradrenalinu. Je doporučován zejména u těch kuřáků, v jejichž abstinenčních příznacích dominují úzkosti a deprese. Z přehledného metaanalytického zpracování 49 studií byla úspěšnost zanechání kouření s pomocí bupropionu o 69 % vyšší než u placeba. Naopak se neprokázal významnější pozitivní efekt při kombinovaném podávání bupropionu a NNT (OR 1,23). Vedlejší účinky zahrnují nespavost, sucho v ústech, nauzeu, vzácněji psychiatrické problémy a podobně jako u vareniklinu chybí zatím údaje o bezpečnosti užívání tohoto preparátu v těhotenství. V USA je pro těhotné zařazen do kategorie B (u experimentálních zvířat nebylo zjištěno riziko, ale nejsou údaje z humánních studií [2].

Alternativní způsoby

Alternativní způsoby podpory odvykání kouření nejčastěji zahrnují akupunkturu, hypnózu či metodu rychlého „nechutného“ kouření. Účinnost používání alternativních metod bývá hodnocena klasickými klinickými studiemi spíše vzácně. Ostatní komerční nabídky alternativních způsobů nejsou pokládány za přijatelné, u nich klasické klinické testování chybí, mechanizmy jejich působení postrádají biologické vysvětlení. Na elektronické cigarety je třeba nahlížet jako na inhalační přípravky náhradní nikotinové terapie kouření, které se v těhotenství nedoporučují.

Akupunktura je tradiční čínský postup založený na hypotéze, že energie (zvaná čchi) je hlavní součástí těla a nemoc vzniká při její nerovnováze. Využití pro odvykání kouření je zdůvodněno nepříznivými fyzickými a psychickými stavy při abstinenci, které jsou důsledkem dysbalance čchi. Pro případný kauzální vliv akupunktury existují věrohodná vysvětlení: stimulace bodů snižuje vyplavování adrenokortikotropního hormonu, naopak zvyšuje hladiny endogenních opiátových peptidů (beta-endorfinů, beta-enkefalinu). Stimulace bodů na uchu může hypoteticky účinkovat tlumením příznaků souvisejících s parasympatickým nervovým systémem prostřednictvím n. vagus, který prochází v blízkosti ucha, na kterém se specifické body jehlami či laserem stimulují [22]. Pro metaanalytické zpracování účinnosti akupunktury bylo vybráno 6 studií, které splňovaly předem stanovená kritéria. Zákroky prováděli certifikovaní odborníci, léčbu postoupilo celkem 823 pacientů; jen ve dvou byly objektivně přezkoumány výpovědi o kuřáckém chování. Velké rozdíly byly v trvání léčby: od 1 do 20 sezení s celkovou dobou od 20 do 600 minut. Úspěšnost léčby, tj. 6měsíční nebo roční abstinence, byla při aplikaci aurikulopunktury ve srovnání se stimulací jiných tělových bodů signifikantně vyšší (OR 3,53) [23]. V jiném přehledovém zpracování bylo zahrnuto celkem 33 publikací z let 1977 až 2009, autoři rozlišovali nejen akupunkturní působení, ale i prezenci či absenci ústní intervence. Výsledky svědčily o velmi nízké krátkodobé (6 měsíční) účinnosti (OR 1,18) a zcela zanedbatelné dlouhodobé (roční) účinnosti (OR 1,05) [24]. Speciální klinické studie u těhotných žen však zatím chybí.

Hypnoterapie je technika uvedení pacienta do stavu, ve kterém je pozornější a ochotnější přijímat připomínky a rady hypnotizéra. Obvykle se používá při léčbě úzkostí a depresí a z toho důvodu bývá zkoušena i při odvykání kouření: terapeut hypnotizovanému kuřákovi vsugeruje, že kouření je nebezpečné, spojené s nevhodným chováním a že je v pacientově moci zvládnout abstinenční příznaky [25]. Ve 4 randomizovaných studiích hodnotících úspěšnost hypnózy při odvykání kouření přehled výsledků zahrnoval 273 pacientů. Léčbu prováděli lékaři školení v používání hypnózy, jen v jedné studii byly subjektivní výpovědi o kouření objektivně verifikovány. Celková úspěšnost vyhodnocená metaanalýzou byla relativně vysoká (OR 4,55), nicméně interval pravděpodobnosti byl velmi široký (95% CI 0,98–21,01), takže metodu nelze jednoznačně posuzovat jako účinnou [23]. Také u této metody nejsou publikovány studie o jejím použití u těhotných žen.

Metoda rychlého „nechutného“ kouření je založena na intenzivním vykouření mnoha cigaret v krátké době. Autoři používající tuto metodu monitorovali srdeční tepovou frekvenci a krevní tlak a nezjistili kardiovaskulární příznaky otravy nikotinem, přesto však nedošlo k jejímu širšímu používání [23]. S ohledem na možnou intoxikaci nikotinem ji určitě nelze doporučit těhotným ženám.

Kouření a těhotné dospívající dívky

Specifickou skupinu těhotných tvoří dospívající dívky: jejich těhotenství bývá často nechtěné, neplánované. Kromě toho v mnoha zemích je prevalence kouření dívek ve školním, dospívajícím a mladém dospělém věku vyšší než u starších žen stejné populace a někde dokonce i vyšší než mezi jejich chlapeckými/mužskými vrstevníky. Velmi často je kouření provázeno i pitím alkoholických nápojů či užíváním nelegálních drog. Tyto poznatky potvrdily četné studie ze všech světových regionů; byly většinou pojaty jako deskriptivní, a proto odborníci vyzývají k cílenému výzkumu u adolescentních matek a jejich partnerů a vytvoření intervence, která by účinně změnila jejich rizikové chování, alespoň během těhotenství a v poporodním období [26].

Závěry

Zabránit prenatální a postnatální expozici plodu a novorozenců/kojenců cigaretovému kouři patří mezi priority péče o matku a dítě. Mnohé kuřačky v těhotenství spontánně zanechají kouření, řada z nich však v tomto rizikovém chování pokračuje, ať už z neznalosti nebo ze silné závislosti. Těmto ženám je nutno pomoci, přičemž obvyklé postupy mají v těhotenství svá specifika. Dosud nedostatečné znalosti o účinnosti a bezpečnosti podávání NNT v těhotenství neumožňují pokládat tuto léčbu při podpoře odvykání kouření za zaručeně doporučovaný lékařský postup. Vzhledem k nízké účinnosti NNT u těhotných kuřaček je třeba v dalším klinickém výzkumu najít optimální dávky nikotinu a nalézt přípravek nejvhodnější pro podávání těhotným ženám, které by bez této pomoci kouřily dál. U vareniklinu a bupropionu zatím nejsou známé jejich účinky na lidské plody a kojence. Látky pronikají placentární i hematoencefalickou bariérou a kontaminují i mateřské mléko. Preparáty proto nejsou používány pro těhotné a kojící ženy. U alternativních metod chybí studie u těhotných žen a široký rozptyl výsledků snižuje jejich na první pohled slibné účinky. Z povahy mechanizmu působení by snad mohla být v těhotenství přijatelná metoda hypnózy. Použití aurikulopunktury by mělo být vázáno na monitorování srdeční činnosti vzhledem k možnému mechanizmu působení přes parasympatický nervový systém. Metodu rychlého kouření je třeba jednoznačně zavrhnout.

Nejbezpečnější metodou je intenzivní, opakované poradenství jako součást gynekologické péče, v prenatálních poradnách i předporodních kurzech, ideálně po zahájení aktivního sexuálního života. V indikovaných případech by měly být doporučeny psychologické konzultace v poradnách pro odvykání kouření a pomoc při odstranění sociálně-ekonomických příčin stresu. Důležitá je i motivace kouřícího partnera, aby i on usilovat o zanechání kouření. Vhodný zdravotně výchovný materiál informující nastávající matky o rizicích, která pro jejich dítě představuje prenatální expozice kouření, zvyšuje šance na úspěch, protože těhotné ženy jsou silněji než ostatní kuřáci motivovány k dodržování zásad zdravého způsobu života jako prevenci poškození plodu. U žen, které abstinují po dobu těhotenství, je vhodné pokračovat v intervenčním poradenství i po narození dítěte, aby se zabránilo relapsu.

Doručeno do redakce dne 22. 1. 2014

Přijato po recenzi dne 20. 5. 2014

PhDr. Radka Wilhelmová

rwilhelm@med.muni.cz

prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

Ústav preventivního lékařství a Katedra porodní asistence LF MU, Brno

www.med.muni.cz