Syndrom vyhoření – kritický pohled

Burnout syndrom, tedy syndrom vyhoření je důsledek dlouhodobého nadměrného pracovního stresu u pracovníků profesí, které se soustředí na poskytování pomoci bližním. Má tělesné příznaky (podobné chřipkovým nebo syndromu z odnětí opioidů), psychické příznaky a důsledky jak pro osobní život, tak pro pracovní výkon. Tak ho definoval Herbert Freudenberger v roce 1974 [1].

Burnout je definován jako syndrom zahrnující emoční vyčerpání, depersonalizaci a snížené osobní uspokojení a objevuje se u pracovníků nejrůznějších pomáhajících profesí. Tak to napsala Christina Maslachová o dvacet let později [6].

Pokud jde o symptomatologii, klinický obraz vyhoření leží mezi únavovým syndromem, posttraumatickou poruchou a depresí, hlavní část se týká určité psychopatizace osobnosti. Objektivně nebyly shledány žádné významné změny ve stresové ose HPA, ani v ostatních parametrech.

Ovšem badatelé a lovci vyhořelých si nejspíš myslí, že burnout je stav, kterým trpí každý, kdo nám správným způsobem vyplní příslušný dotazník [7].

Padesátiprocentní incidence extrémní patologie mezi lékařkami a téměř čtyřicetiprocentní mezi odolnějšími lékaři uváděná na základě anonymních terénních výzkumů mi přijde krajně podezřelá a nemohu se zbavit dojmu, že v tom „výzkumu“ je něco špatně.

Nepodceňuji závažnost burnout syndromu, ani jeho existenci. Jsem si plně vědom toho, že zejména v předatestačním období je zátěž lékařů i lékařek enormní (ovšem některá pracoviště v zahraničí tento způsob práce dokonce obhajují s argumentem, že se ve stresu podstatné věci zapisují do paměti pevněji) a že jsou mezi námi jedinci, kteří v důsledku své obzvláštní horlivosti nakonec vyhoří. Mám však intenzivní pocit, že rozdíl mezi publikovanými výsledky a skutečným stavem je takový, jako rozdíl mezi „depkou“ a depresí.

Pochybuji ovšem, že Shakespeare trpěl syndromem vyhoření, když popsal v 66: sonetu své znechucení nad poměry. Přestože píše, že znaven tím vším hledá jen smrt a klid, nepřiřknul bych mu diagnózu Z73 pro tuto příležitost již umně vytvořenou (a podle mého mínění, čekající jen na povýšení, vytvoření „tvrdých“ klinických kriterií a zahájení distribuce nějakého zaručeně účinného psychofarmaka). Koneckonců když si zadáte do vyhledávače „MKN 10 – Z73“, získáte o této diagnóze dokonalý přehled.

Další podezřelou okolností je skutečnost, že při takovém vyčerpání se lékaři a lékařky dožívají v průměru o pět let vyššího věku, než běžná populace, na druhé straně se však také častěji a úspěšněji „sebevraždí“ [5]. Na tuto úzkou skupinu by se tedy měl výzkum zaměřit především!

Leč pojďme k vyhoření samotnému.

Herbert Freudenberger a poznání burnout

Syndrom popsal americký psycholog německo-židovského původu Herbert Freudenberger, který si ho napřed zažil „na vlastním preparátu“. Jeho osobnost přitom skutečně nepatřila mezi choulostivé. Ve dvanácti letech uprchl z Německa, když se předtím popral s mladými hitlerčíky o své jízdní kolo a rodina usoudila, že by to nemusel přežít. Otec ho vybavil svým cestovním pasem a poslal do Spojených států. Herbert tam odcestoval a přes Curych, Amsterdam, Paříž a prokličkoval až do New Yorku, kde se ho měla ujmout jeho nevlastní teta. Ta to sice udělala, ale když zjistila, že z Německa už nepřijdou žádné další peníze, protože jeho rodiče přišli o veškerý majetek, ochladla ve své dobročinnosti a k chlapci se začala chovat jako pravá pohádková macecha. Herbert skončil na ulici, kde se nějakou dobu protloukal, než se ho ujal další – poněkud vlídnější – příbuzný. Ani zde neměl žádný luxusní život a školu studoval při práci večerně.

Když ukončil vyšší střední školu, zapsal se na univerzitu. A protože jedna mu byla málo, studoval hned dvě. Doktorát z psychologie získal na New York University (tam ho nasměroval úžasný a dnes celosvětově známý humanistický psycholog Abraham Maslow), psychoanalytický výcvik pak absolvoval v Národní psychologické psychoanalytické společnosti.

Po absolutoriu se věnoval velmi intenzivně klinické praxi na Manhattanu a také seriózní vědecké práci. V obou aktivitách získal vynikající pověst a v 60. letech minulého století se rozhodl rozšířit svou agendu: založil bezplatnou polikliniku pro mladistvé narkomany, bezdomovce a problémové jedince v Harlemu. Jeho úsilí bylo příkladné a jeho pracovní den vypadal následovně: od osmi do šesti vydělával na hamburger svůj vezdejší ve své ordinaci a pak spěchal na kliniku pro toxikomany, pro které pracoval do jedenácti. Zde měl hodně dobrovolných pomocníků a jak je profesionálům známo – čím víc ochoty a nadšení, tím méně dovedností (Sám jsem v dětství dokonce narazil na převozníka, který měl na pokladně napsáno: Převoz 5 korun, když se pomáhá, tak 10 korun). Proto tedy poté, co vypudil ven posledního klienta, se zabýval výcvikem svých pomocníků. V jednu, někdy ve dvě hodiny pak konečně zamířil domů. A tak to prováděl šest dní v týdnu poháněn nutkavým vnitřním pocitem odpovědnosti. Sám přece přežil díky shodě mnoha šťastných náhod a cítil se povinen to světu splatit.

Po nějaké době mu manželka začala říkat, že vypadá mizerně a že by se měl trochu šetřit. Ale on – jak my na ty manželky nechceme nikdy dát – jí začal vykládat, že naopak toho ještě stihnul málo, že je potřeba udělat mnohem víc a pokračoval ve svém zběsilém pracovním tempu. Čím unavenější se cítil, tím víc se přemáhal, a tím víc tlačil na výkon. Když mu informace o tom, že by měl brzdit, začaly dávat nepokrytě najevo i kolegové a přátelé, slíbil neochotně, že si odpočine. Rodinnou dovolenou na jezeře Tahoe naplánoval po Vánocích. Vybral si dobře, protože i Mark Twain, který dokázal ironizovat cokoliv, o tomto místě řekl: Chcete-li si obstarat andělský dech, musíte na Tahoe. Ve Spojených státech berou Vánoce zkrátka, Štědrý den je ještě pracovní a sláva začíná až na Boží hod. Pánbůh ale měnil, ač Herbert mínil. Šel ráno do zaměstnání, ale když se v noci vrátil domů, místo balení kufrů a mazání lyží doslova padnul únavou do postele, z které se přes týden nedokázal vyhrabat. Jeho vyčerpání bylo velkolepé a komplexní – tělesné i psychické.

Když se konečně na nejistých nohou postavil, bystře usoudil, že to s ním asi nebude tak slavné, jak si nalhával, že snad i manželka měla pravdu a že s tím bude nutné něco už opravdu udělat. Každý soudný člověk by se v takové situaci obrátil na odborníka, v tomto případě nejspíš na psychoterapeuta, ale to my, psycholidi, zásadně neděláme, protože víme, co je to za svoloč!

Herbert si řekl, že když se mohl Freud „psychoanalýzat“ sám, tak on, Freud & berger, to dokáže taky, a koupil si magnetofon. Do něj pak namluvil půlhodinu svých lamentací, které by byl přednášel terapeutovi. Když si to pustil a cvičeným uchem to poslechl, zděsil se. Ne tolik obsahu, ale spousty negativních emocí, které z každého slova doslova prýštily. Byly tam vztek, zklamání, vyčerpání, nenávist, pocity viny, deprese, úzkost; zkrátka celé psychopatologické spektrum. Začal se tedy sám léčit. Především si odpustil práci a místo ní zařadil do denního programu magnetofonové nahrávky svých projevů, které pak analyzoval. „Povolil jsem si jen dvě pracovní aktivity“, píše ve své první knize nazvané Burnout – vysoká cena za úspěch a jak s ním zacházet, „nahrávání a zpracovávání záznamů a psaní článku věnovaného mým zkušenostem. Nahrávky mi umožnily významný vhled do mého problému a psaní mi sloužilo jako katarze.“

Doma zůstal až do Hromnic, přehodnotil svůj vztah k pracovním úkolům, naučil se, jak k nim přistupovat a jak se chránit proti vyčerpání. Bylo nutné přebudovat jak zásadní koncepty, tak vlastní velmi angažované postoje. Nebylo to snadné, ale bylo to účinné. [1,2].

Protože byl založením nejen klinik, ale také zvídavý badatel, tak když se dostal zpět do kondice, začal tento problém zkoumat na obecnější úrovni. Tak zjistil, že se týká mnohem většího počtu lidí, než jeho samotného, a to hlavně osob pracujících v pomoc poskytujících profesích. Tedy těch, kteří do svého povolání investují nejen čas a dovednosti, ale také kus své vlastní osobnosti.

Freudenberger rozhodně nezlehčoval nepříznivé zevní okolnosti, které pomáhají vyvolat pocit vyhoření, nicméně zdůrazňuje přednostní a zásadní význam osobnostních faktorů, postojů a z nich vycházejících chybných rozhodnutí a nesprávných postupů, v čemž mu plně daly za pravdu desítky jeho pokračovatelů. Jeho doporučení by mohlo znít: Jestliže se vám nedaří a máte pocit, že všechno a všichni se proti vám spikli, je namístě otázka, „Co asi dělám špatně já?“

Herbert Freudenberger zůstal i po své zkušenosti workholikem celý život. Jeho syn o něm v nekrologu napsal: „Pracoval 14 až 15 hodin denně, šest dní v týdnu, až do posledních tří týdnů před smrtí.“ Zřejmě to ale už dokázal účelně.

Příznaky burnout podle Freudenbergera

Tělesné příznaky: pocity únavy až vyčerpání, pocity chladu zejména akrálně, dechová tíseň, bolesti hlavy, gastrointestinální obtíže, nespavost, zkrácení dechu, divné pocity na kůži, nejrůznější tělesné bolesti, např. bolest dolních zad (nápadná podobnost se stavem po odnětí opioidů).

Psychické a emoční příznaky: emoční labilita, předrážděnost na jindy neutrální podněty, plačtivost, viditelně nevyprovokované záchvaty zlosti a hněvu, objektivně patrný smutek, podrážděný tón hlasu, verbální projevy zlosti, podezíravost až vztahovačnost.

Důsledky pro výkon, vztah k práci a osobní život: demoralizace, ztráta ideálů, vyhýbání se pracovním povinnostem, letargie.

Etiopatogenetický mechanizmus podle Freudenbergera

Za etiopatogenetický mechanizmus považoval chronický nadměrný stres a příčiny tohoto stavu viděl především v osobnosti postiženého, v jeho nepřiměřeném očekávání, enormním nasazení a sebetrestajících psychologických strategiích při nedosažení vytčených cílů. Tyto jevy se vyskytují jako dialektická dvojice označovaná jako grandiozita (= měl/a bych…) spojená s diskontováním (= nestojím za nic). Za zevní patogenní činitele označil vysokou angažovanost spojenou s malou návratností, velké požadavky při malých kompetencích a nedostatek sociální podpory.

Přínos Freudenbergerových pokračovatelů

Jeho pokračovatelka, Christina Maslachová stanovila tři zásadní okruhy symptomů: exhausci, pracovní uspokojení a depersonalizaci reflektující osobnostní změny, především demoralizaci a cynizmus. Spolu se Susan E. Jacksonovou sestavila 22položkový dotazník postihující intenzitu jednotlivých příznaků a celkovou míru vyhoření, který se dodnes celosvětově používá. Ze zevních patogenních činitelů přidala k těm uznávaným Freudenbergovým ještě nadměrné množství práce, nespravedlivé poměry a práci v prostředí konfliktu hodnot [6].

Cesta k vyhoření podle Freudenbergera

1. Nutkavá snaha po sebeprosazení

Na počátku můžeme často pozorovat nepřiměřené ambice. Jsou patrné snahy prosadit se v pracovní oblasti a tato snaha často přerůstá až do patologického nutkání.

2. Začíná pracovat více a tvrději

Jelikož musí dokázat sobě i ostatním, že zvládne i to, co mu v práci nevyhovuje, nastaví si laťku velmi vysoko. Aby dosáhl stanovených cílů, zaměřuje se přednostně na práci, která vyžaduje více úsilí, než je běžné. Není výjimkou, že se snaží stále dělat všechno potřebné (i nepotřebné) sám. Tím současně předvádí, že je nenahraditelný, jestliže stačí udělat takovou spoustu práce bez jakékoliv pomoci druhých.

3. Přehlížení potřeb druhých

Jakmile se plně soustředí na práci a prakticky všechen čas a úsilí jí obětuje, nemá čas, ani energii na cokoliv jiného. Rodina, přátelé, jídlo, spánek se začínají zdát nepotřebnými a nezajímavými, protože mu ubírají čas a energii, kterou by měl investovat do práce.

4. Přesunutí konfliktu

Většinou už v těchto okamžicích si jedinec začne uvědomovat, že něco je v nepořádku, ale není schopen rozpoznat zdroje svých problémů. To může vyvolat vnitřní krizi a evokovat pocit ohrožení. Také se objeví první tělesné obtíže – příznaky stresu.

5. Revize a posunutí hodnot

V tomto stadiu se jedinec izoluje od ostatních ve snaze vyhnout se možným konfliktům a současně ještě intenzivněji popírá své základní potřeby, přestože ty se prostřednictvím příznaků slabě i silněji ohlašují. Práce pohlcuje veškerou energii, která zbyla a žádná již nezbývá na přátele, zájmy, potěšení. V novém systému hodnot dominuje práce a nastává emoční otupení.

6. Popírání vznikajících problémů

Člověk se stává netolerantním. Nemá rád sociální kontakty, přestává je vyhledávat, a pokud se na nich musí podílet, představují pro něj nesnesitelnou zátěž. Zvenčí je patrná narůstající agresivita a sarkazmus. Dost často začne obviňovat časovou tíseň, která je údajně odpovědná za vzrůstající problémy a zapomíná přitom na to, že je pánem svého času a že jediná cesta z narůstajících problémů je změna vlastního přístupu a jednání.

7. Stažení

Sociální kontakty jsou již na minimu a situace se záhy změní v úplnou izolaci. Může začít vyhledávat alkohol, uklidňující prášky, drogy; pracuje přece „jak se má“ a zaslouží úlevu. Často se objevují pocity beznaděje a ztráty smyslu.

8. Zcela jasně patrné změny chování

Spolupracovníci, rodina, přátelé, ale i další lidé v jeho sociálním okolí už nemohou přehlédnout, že se jeho chování změnilo.

9. Depersonalizace

Při ztrátě kontaktu se svými potřebami a vlastně sám se sebou, je možné, že přestává pociťovat sebe i druhé jako cenné osobnosti. Jeho pohled na život se zužuje, je schopen vnímat pouze (značně nemilou) přítomnost a život se mění v pouhou sérii mechanických funkcí.

10. Vnitřní prázdnota

Cítí se vnitřně vyprázdněný a pokouší se to překonat zběsilými aktivitami, jakými jsou třeba přejídání, sex, alkohol nebo drogy. Tyto aktivity většinou pak překračují běžné sociální meze (viz americké úsloví: hard working – hard drinking).

11. Deprese

Vyhoření v sobě může zahrnovat významnou depresivní složku. V takovém případě se postižený cítí vyčerpaný, beznadějný, indiferentní k okolí a domnívá se, že budoucnost mu nemá co nabídnout. Jeho život ztratil smysl a přibývá typických depresivních symptomů, jak psychických, tak tělesných.

12. Syndrom vyhoření

Objevuje se emoční, celkový psychický i tělesný kolaps, který může být důvodem k vyhledání lékařské pomoci. V extrémních případech se současnou přítomností deprese se mohou objevit i sebevražedné tendence, na něž je možné pohlížet jako na snahu uniknout ze situace. Ale jen malé procento takto postižených jedinců se o sebevraždu pokusí [3].

Otázky, kterými lze odhalit nebezpečí burnout

Na čím více z následujících otázek odpovíte ANO, tím pravděpodobněji jste vyhořením ohroženi.

1. Cítíte se stále pod tlakem povinnosti uspět?
2. Potřebujete neustále nějaké vzrušení, protože jinak je život nudný?
3. Je některá oblast vašeho života enormně významná na úkor jiných?
4. Pociťujete mezi lidmi nedostatek intimity a blízkosti?
5. Jste zcela neschopní odpočívat a relaxovat?
6. Jste urputní, a když se pro něco rozhodnete, musíte to dosáhnout?
7. Máte neustále starosti o to, abyste si zachovali svůj image?
8. Jste se svou oblíbenou aktivitou natolik spojeni, že byste se zhroutili, kdybyste o ni přišli?
9. Berete se většinou velmi vážně?
10. Jsou vaše životní cíle nejasné a mění se v průběhu času?

„Desatero“ pro prevenci burnout

Nyní je tedy na řadě prevence (co se týká léčení, odkazuji jednoznačně na psychoterapeuty a není zde o čem diskutovat). Za nejlepší návod považuji „Desatero“ o šestnácti položkách, které daly dohromady sestry anglických hospiců, kde jistě není práce snadná [4]. Zde je:

1. Buď sama k sobě laskavá a vlídná.
2. Uvědom si, že tvým úkolem je pomáhat změnám, ne násilně měnit.
3. Najdi si své „útočiště“ – místo klidu.
4. Buď druhým oporou, neboj se je pochválit, nauč se to přijímat od nich.
5. Uvědom si, že v situaci, v níž jsi, jsou zcela oprávněné občasné pocity bezmoci.
6. Snaž se obměňovat své pracovní postupy a neupadnout do stereotypu.
7. Najdi rozdíl mezi naříkáním, které přináší úlevu, a naříkáním, které tě ničí.
8. Když jdeš domů, soustřeď se na dobré věci.
9. Snaž se sama sebe posilovat a povzbuzovat.
10. Využívej posilujících prvků přátelství.
11. Ve volném čase nehovoř o práci.
12. Plánuj si chvíle oddechu a odpočinku.
13. Nauč se říkat „rozhodla jsem se“ namísto „musím“.
14. Nauč se říkat NE; za co stojí každé tvé ANO, když nikdy neumíš říci NE.
15. Netečnost a rezervovanost ve vztahu k druhým je nebezpečnější, než si připustit myšlenku, že se nedá nic dělat.
16. Raduj se, směj se a hraj si.

Závěrem

Lidé jsou tvorové narativní a dobrá historka ulpí víc, než nějaká doporučení. Tahleta, pokud není pravdivá, je velmi dobře vymyšlena:

Vypráví se, že slavný americký psychiatr HS Sullivan se v době oběda pohyboval po oddělení a tázal se, zda jeho pracovníci již byli na obědě. Když se dozvěděl, že nebyli, protože neměli čas, protože se přece musejí starat o pacienty, údajně vybuchl: „Tohle mi řeknete ještě jednou a máte padáka! Kdo se neumí pořádně postarat sám o sebe, neskýtá záruku, že se postará o druhé!“

Tato věta by měla být naučením pro ty „obětavé,“ kteří to se svou obětavostí přehánějí.

Doručeno do redakce dne 23. 2. 2014

MUDr. Radkin Honzák, CSc.

RadkinH@seznam.cz

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK a IKEM, Praha

www.radkin.estranky.cz