Management porodů po císařském řezu v Nemocnici Český Krumlov

Súhrn

Typ studie:
retrospektivní.

Cíl:
Cílem studie bylo zjistit úspěšnost porodů u žen s císařským řezem v anamnéze na našem pracovišti. Rovněž bylo cílem určit rizikové faktory pro úspěšnost porodu po předchozím císařském řezu a míru rizika, kterou tyto pacientky podstupují.

Metodika:
Výzkumný soubor tvořilo 1 060 porodů, které na našem pracovišti proběhly ve sledovaném období. Z toho 103 žen mělo císařský řez v anamnéze a 70 z nich se pokusilo porodit vaginálně.

Výsledky:
Z 1 060 porodů bylo 19,2 % sekcí, ze 70 TOLAC (trial of labour after caesarean – pokus o spontánní porod po císařském řezu) bylo 54,3 % úspěšných (porodily vaginálně), ze 13 indukcí po sekci bylo úspěšných 23,1 %. Jako prediktivní faktor pro úspěšný TOLAC byl prokázán vaginální porod v anamnéze (p = 0,00), BMI < 35 (p = 0,04) a trend naznačil věk rodičky < 25 let (p = 0,05). Byl prokázán signifikantní rozdíl v krevní ztrátě (měřené odhadem) mezi pokusem o vaginální porod po sekci a bez sekce v anamnéze (p = 0,000), pokusem o vaginální porod po sekci a primární sekcí po sekci (p = 0,000) a mezi úspěšným a neúspěšným pokusem o vaginální porod po sekci (p = 0,000). Byl rovněž prokázán signifikantní rozdíl Apgar(ové) skóre v 1. a 5. minutě u dětí z úspěšných a neúspěšných pokusů o vaginální porod po sekci. Tyto výsledky byly dány do kontextu s doporučenými postupy z USA, Kanady, Spojeného království, Německa, Rakouska a Austrálie a Nového Zélandu.

Závěr:
Studie poskytla informace, se kterými je možné seznámit pacientku plánující pokus o vaginální porod po sekci na našem pracovišti.

Klíčová slova:
císařský řez – pokus o spontánní porod po císařském řezu – TOLAC – trial of labour after caesarean

Úvod

Plánování způsobu porodu po předchozím císařském řezu představuje kontroverzní téma jak mezi odbornou, tak i laickou veřejností. Vzhledem k narůstajícímu trendu počtu porodů císařským řezem [53] jsou porodníci s touto problematikou konfrontováni stále častěji. V České republice je pro management porodu po sekci přijat doporučený postup [54]. V roce 2012 v ČR porodilo 9 431 žen se sekcí v anamnéze, z 8 323 žen s jedním císařským řezem v anamnéze porodilo 2 409 vaginálně, tj. 28,9 % [53].

Podobné doporučené postupy jsou přijaty i v zahraničí a úspěšnost TOLAC (trial of labour after caesarean – pokus o spontánní porod po císařském řezu) se podle zahraničních studií v závislosti na pracovišti dramaticky liší [2,50,51,55,56,60,61] od 0 % do 76 %.

Například v USA [52] způsobila aktualizace doporučeného postupu téměř okamžitě změny velikosti podílu TOLAC na počtu všech porodů po císařském řezu. Byl zde jasně patrný nárůst tohoto podílu až do roku 1999 (např. v roce 1996 to bylo 28 %), v němž byl vydán doporučený postup. Toto vedlo k dramatickému poklesu počtu žen, jež se pokusily o vaginální porod po sekci (TOLAC; 2006: 8,5 %), přičemž velká část porodnic jej jako alternativu přestala nabízet úplně. Tento posun byl způsoben na první pohled drobnou změnou v doporučeném postupu, v němž se v části, která upravovala dostupnost týmu pro provedení císařského řezu (gynekolog a anesteziolog) změnila formulace z „readily available“ na „immediately avilable“, což prakticky znamenalo, že již nestačilo mít tyto specialisty pouze „na příslužbě“. (V českém prostředí těžko představitelná situace.) V roce 2010 byl doporučený postup aktualizován, což vedlo k opětovnému nárůstu podílu TOLAC v poslední době. Poslední doporučení sice ponechalo formulaci „immediately available“, ale dalo pacientce možnost předem informovaným souhlasem toto riziko akceptovat. Rovněž explicitně stanovilo povinnost všech nemocnic TOLAC umožnit a doporučilo vaginální porod po císařském řezu i u dvojčat a při stavu po 2 sekcích v anamnéze (viz níže) [50].

Na našem pracovišti byla provedena retrospektivní studie zabývající se výsledky porodů po císařském řezu. Přestože se řídíme aktuálním doporučeným postupem ČGPS ČLS [54], byly tyto výsledky pro zajímavost porovnány s aktuálními doporučenými postupy z Kanady, USA, Spojeného království, Německa, Rakouska, Austrálie a Nového Zélandu.

Metodika a soubor pacientek

Do retrospektivní studie byly zařazeny všechny porody, které proběhly na našem pracovišti v období od 8. 4. 2013 do 6. 11. 2014. Jednalo se tedy o 1 060 porodů. Byly vybrány všechny porody bez ohledu, jak na charakteristiku rodiček, tak na výsledky porodů. Data byla shromážděna z formuláře Porodopis v počítačovém systému FONS Akord.

Soubor TOLAC byl tvořen 70 pacientkami.

Krevní ztráta byla u všech porodů měřena pouze odhadem. Vzhledem k faktu, že se jedná o malé pracoviště, byly všechny porody odvedeny omezeným počtem porodníků (méně než 10) – lékař je vždy porodu alespoň přítomen a krevní ztrátu tedy stanovuje (po dohodě s porodní asistentkou) on. Chyba plynoucí ze subjektivního hodnocení krevní ztráty by se měla tedy projevit ve všech hodnocených skupinách stejně.

U fyziologických porodů je přítomna pouze dětská sestra. Dětský lékař je volán k porodům, u nichž je očekávána komplikace (operační porody, známky hypoxie plodu apod), a k dětem jevícím známky zhoršené poporodní adaptace – Apgar(ové) skóre tedy stanovuje v některých případech lékař a v některých dětská sestra.

Statistické zpracování bylo provedeno v programu Microsoft Excel. Byl proveden dvouvýběrový t-test s nerovností rozptylů, dále byla data rozdělena do kontingenčních tabulek a proveden χ²-test (viz níže).

Výsledky

Z 1 060 porodů, které v Nemocnici Český Krumlov v daném období proběhly, bylo 203 císařských řezů, tj. 19,2 %. Počet primárních sekcí dosáhl 60 (tj. 29,6 % všech sekcí), počet TOL (trial of labour – pokus o spontánní porod) byl celkem 1 000, z nich 857 (tj. 85,7 %) proběhlo vaginálně (tab. 1).

Indukovaných porodů bylo 131 (12,4 % ze všech) a 84 z nich proběhlo vaginálně (úspěšnost byla tedy 64,1 % bez ohledu na metodu). 82 porodů (62,6 % indukcí) bylo indukováno dirupcí vaku blan a následnou infuzí s oxytocinem s úspěšností 64,6 %, 10 indukcí (7,7 % indukcí) bylo provedeno pouze pomocí dirupce s úspěšností 40,0 % a 39 porodů (29,8 % indukcí) bylo vyvoláno pomocí prostaglandinu E₂, z nich neskončilo císařským řezem 69,2 %.

Na našem pracovišti porodilo 103 pacientek s císařským řezem v anamnéze. Z toho bylo indikováno k provedení primárního císařského řezu (ERCS – elective repeat caesarean section) 33 pacientek. Dalších 70 pacientek s císařským řezem v anamnéze (tj. 68,0 %; z nich měla 1 pacientka v anamnéze sekce 2) se pokusilo o vaginální porod (TOLAC), přitom 38 z těchto rodiček (tj. 54,3 %) nakonec opravdu vaginálně porodilo (VBAC – vaginal birth after caesarean), u 32 byl indikován akutní císařský řez. To znamená, že 36,9 % pacientek se sekcí v anamnéze porodilo vaginálně – to je více než celorepublikový průměr (26,1 %) [53]. 13 porodů (18,6 % TOLAC) po císařském řezu bylo indukováno, z nich pouze 3 skončily vaginálním porodem a 10 akutní sekcí (úspěšnost 23,1 %). Pouze 1 porod po císařském řezu byl indukován pomocí prostaglandinu E₂ (pacientka porodila vaginálně), ostatní byly indukovány pomocí dirupce vaku blan a následné infuze s oxytocinem. 57 porodů po císařském řezu začalo spontánně, z nich 35 proběhlo vaginálně a 22 pak sekcí (úspěšnost 61,4 %), tab. 2.

Ze 70 pacientek, které se pokusily o vaginální porod po císařském řezu (TOLAC), bylo 59 sekundipar a 11 již mělo v anamnéze rovněž vaginální porod (3 před sekcí, 3 po sekci a 5 před i po sekci). Ze skupiny sekundipar porodilo 29 pacientek vaginálně (tj. úspěšnost 49,2 %), z druhé skupiny porodilo vaginálně 9 žen (tj. úspěšnost 81,8 %). Po zpracování do kontingenční tabulky a provedení χ²-testu tento fakt vychází jako signifikantní prediktivní faktor pro úspěšnost TOLAC.

Z celkového počtu mělo 6 žen v anamnéze 2 císařské řezy, z toho 5krát byla provedena primární sekce a 1 žena porodila vaginálně (ta měla v anamnéze mezi císařskými řezy 2 spontánní porody).

Dále byly porovnány rizikové faktory pro úspěšnost pokusu o vaginální porod při sekci v anamnéze. Data byla rozdělena do kontingenčních tabulek a byl proveden χ²-test. Následující data se týkají souboru 70 pacientek, jež zkoušely TOLAC. Výsledkem 35 porodů byl plod mužského pohlaví – bez efektu na úspěšnost TOLAC (p = 0,7), 13 žen bylo vyšších než 170 cm – bez efektu na úspěšnost TOLAC (p = 0,23), 9 žen bylo nižších než 160 cm – bez efektu na úspěšnost TOLAC (p = 0,52), 7 žen mělo v době porodu BMI >35 – tento fakt v našem souboru signifikantně snížil naději na úspěšný vaginální porod (p = 0,04), 10 žen mělo v těhotenství větší přírůstek hmotnosti než 18 kg – bez efektu na úspěšnost TOLAC (p = 0,49), 8 žen mělo v průběhu těhotenství nižší přírůstek hmotnosti než 8 kg – bez efektu na úspěšnost TOLAC (p = 0,45), 9 žen bylo starších 35 let – bez efektu na úspěšnost TOLAC (p = 0,76), 9 žen bylo mladších 25 let – zde se ukázal trend k vyšší úspěšnosti TOLAC (p = 0,05), 30 žen rodilo po termínu porodu – bez efektu na úspěšnost TOLAC (p = 0,38) a 8 dětí vážilo více než 4 000 g – bez efektu na úspěšnost TOLAC (p = 0,48), tab. 3.

Krevní ztráta byla porovnána u všech porodů (průměr 209,1 ml, odchylka 150,9) a u následujících podskupin: u porodů indukovaných (průměr 244,8 ml, odchylka 173,7 ml), u skupiny porodů bez indukcí a primárních sekcí (průměr 194,0 ml, odchylka 142,8 ml), u pacientek, které se pokusily rodit vaginálně a neměly sekci v anamnéze (průměr 192,8 ml, odchylka 140,2 ml), u TOLAC (průměr 276,4 ml, odchylka 170,9 ml), u indukovaných porodů po císařském řezu (průměr 338,5 ml, odchylka 137,2 ml), u TOLAC bez indukcí (průměr 262,2 ml, 175,6 ml), u TOLAC, jež dopadly vaginálním porodem (průměr 199,9 ml, odchylka 164,4 ml), u TOLAC jež dopadly císařským řezem (průměr 367,2 ml, odchylka 130,5 ml) a u skupiny, v níž byla pacientkám se sekcí v anamnéze provedena primární sekce (ERCS). Vybrané skupiny byly porovnány proti sobě pomocí dvouvýběrového t-testu s nerovností rozptylů. Krevní ztráta u indukovaných porodů je signifikantně vyšší než u skupiny porodů bez indukcí a primárních sekcí (p = 0,00), krevní ztráta u pacientek, které zkusily rodit spontánně a neměly sekci v anamnéze, byla signifikantně nižší něž u skupiny TOLAC (p = 0,000), nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi krevní ztrátou u indukcí po sekci a TOLAC bez indukcí (p = 0,05), krevní ztráta u skupiny TOLAC, která dopadla vaginálním porodem byla signifikantně nižší než u skupiny TOLAC, která dopadla akutní sekcí, krevní ztráta u pacientek s elektivní sekci (ERCS) byla signifikantně vyšší než u pacientek ve skupině TOLAC (p = 0,000), tab. 4, tab. 5.

Ve výše uvedených skupinách bylo porovnáno Apgar(ové) skóre v 1., 5. a 10. minutě. Signifikantní rozdíl vyšel pouze při porovnání skupiny dětí, které se narodily matkám, jež zkusily rodit vaginálně po sekci (TOLAC) a porodily vaginálně. Ty měly signifikantně lepší Apgar(ové) skóre v 1. minutě, než ty, u kterých se TOLAC nepovedl (p = 0,04). Ostatní rozdíly se neukázaly jako signifikantní (p > 0,05). Skupina indukovaných porodů po sekci je ovlivněna malým počtem pozorování, tab. 6, tab. 7.

Diskuse

V České republice je pro vedení porodu u pacientek, jež mají císařský řez v anamnéze, platný doporučený postup z roku 2012. Pokud se však podíváme na doporučené postupy z jiných zemí, zjistíme, že se zejména v anglosaský zemích [56–59] problému věnují poněkud obšírněji. Rozdělují postup na několik níže popsaných fází.

Nejprve je třeba zmínit, že všechny analyzované doporučené postupy [56–61] se shodnou na faktu, že si žena po náležitém poučení (a náležitém zápisu do dokumentace) může vybrat, pokusí-li se o vaginální porod, či dá přednost primární sekci. Český doporučený postup je v tomto bodě ne zcela jednoznačný, protože sice zmiňuje „postoj rodičky k vedení porodu“, ale dále stanoví, že iterativní císařský řez musí mít „jasně stanovenou indikaci“. Ve výčtu indikací však bod, který by zohlednil přání rodičky, není. V praxi tak dochází často k situacím, že rodička přichází do porodnice již „poučena“, co má uvádět o diskomfortu, respektive bolesti („kde jí má bolet“) tak, aby byl porodník manipulován k rozhodnutí o ukončení gravidity postupem, který by naplnil představy rodičky o ukončení porodu podle jejích představ.

Kanadský doporučený postup poukazuje na fakt, že naprostá většina studií týkajících se této problematiky je retrospektivní a nerandomizovaná a porovnává komplikace, které nastávají velice zřídka (viz níže). Je proto třeba obrovských souborů, aby se komplikace (např. ruptura dělohy) staly alespoň v řádu jednotek případů [1]. Rozhodnutí o podstoupení TOLAC je rovněž ovlivněno lokálními faktory, jako je například doporučení ambulantního specialisty.

Velikost souboru naší studie se s těmito nemůže ani řádově srovnávat, určité zákonitosti, které tyto velké studie zmiňují, se však projevily i u nás.

Britský, americký a kanadský doporučený postup explicitně říká, že není-li kontraindikace proti TOLAC (viz níže), je vhodné jej doporučit.

Kontraindikace

Všechny zmiňované doporučené postupy (včetně českého) se shodnou, že absolutní kontraindikací je korporální řez v anamnéze. Britský doporučený postup jej definuje jako řez, který rozetnul děložní tělo v celém rozsahu. Riziko ruptury poté udává v rozsahu 200–900/10 000 porodů [56]. Kanadské a americké doporučení zmiňuje jako kontraindikaci i řez ve tvaru obráceného T. Britský postup zmiňuje zvýšené riziko ruptury dělohy jak po řezech ve tvaru obráceného T, tak J.

Doporučené postupy se liší v názoru na stav po 2 sekcích (2krát transverzální řez v dolním děložním segmentu při absenci jiných komplikací) v anamnéze. Zatímco britské a americké doporučení preferuje v této situaci pokus o plánovaný VBAC, německý, kanadský a rakouský postup zmiňuje téměř stejnou úspěšnost pokusu, co se týče konce vaginálním porodem, ale vyšší riziko ruptury dělohy. Australský, novozélandský a český doporučený postup vidí tento fakt jako absolutní kontraindikaci TOLAC. Citované studie se většinou shodnou, že TOLAC u stavu po 1krát SC či 2krát SC má stejnou naději na vaginální porod, riziko ruptury je však vyšší přibližně o jeden řád [4–6]. Rovněž poukazují na vyšší riziko dalších komplikací (krevní ztráta či nutnost hysterektomie) [7]. V naší studii se tato situace vyskytla 6krát, z toho 5krát bylo přistoupeno k ERCS a 1krát si pacientka přála zkusit vaginální porod, který dopadl úspěšně (měla však mezi 2 císařskými řezy ještě 2 spontánní porody). Britský doporučený postup udává vhodnost ERCS u pacientek se 3 a více císařskými řezy v anamnéze. V roce 2012 porodilo v České republice vaginálně 45 žen po 2 SC (tj. 4,5 % všech takovýchto porodů) a 6 žen po třech a více sekcích (tj. 5,3 % všech takovýchto porodů) [53].

Všechna doporučení poukazují na vhodnost primární sekce u žen s rupturou dělohy v anamnéze. Britský postup nechává otevřenou otázku stavu po operacích na děloze, americký doporučuje po „velkých operacích na děloze“ ERCS a německý a kanadský pouze v případech, byla-li otevřena dutina děložní.

Německý postup bere jako kontraindikaci TOLAC přetrvávající indikaci k předchozí SC. Australský doporučený postup zmiňuje jako kontraindikaci interval od poslední SC kratší než 18 měsíců (viz níže), morbidní obezitu (viz níže) a EFW > 4 000 g (EFW estimated fetal weight – odhadovaná hmotnost plodu).

Jako situace hodné zvýšené pozornosti (ale ne kontraindikace) zmiňuje německé a rakouské doporučení konec pánevní, dvojčata, EFW > 4 250 g, stav po řezu ve tvaru obráceného T a nutnost indukce prostaglandiny.

Český doporučený postup uvádí jako další kontraindikace polohu koncem pánevním, gemini, EFW > 4 000 g, známky CP nepoměru a výraznou bolestivost DDS.

Prediktivní faktory

Podle sledovaných zahraničních doporučených postupů se úspěšnost TOLAC pohybuje od 72 do 76 %. Úspěšnost v našem souboru činila 54,3 %. Všechny analyzované doporučené postupy se shodnou, že vaginální porod v anamnéze výrazně zvyšuje šanci na úspěch TOLAC. Podle britského doporučení zvyšuje předchozí vaginální porod a zejména předchozí VBAC naději na úspěch až na 87–90 %. Landon et al zmiňují ve své velké (14 529 žen podstoupilo TOLAC) prospektivní studii jako příznivé tyto faktory: vaginální porod v anamnéze, předchozí indikací nebyl CP nepoměr, spontánní nástup děložní činnosti, kavkazoidní/evropoidní rasu a porodní hmotnost < 4 kg. BMI > 30 naději na úspěch TOLAC snižuje [8]. Smith et al navrhují pomocí jednoduchého vzorce kvantifikovat naději na úspěch TOLAC. Zohledňuje se věk matky, výška matky, předpokládané pohlaví plodu, vaginální porod v anamnéze, jedná-li se o indukci (případně s prostaglandiny) a jedná-li se o potermínovou graviditu (zhoršuje výsledek) [9]. Grobman et al vytvořili na základě své studie nomogramy, které jsou tabelovány v podobě jednoduché internetové aplikace [10,62].

V našem souboru se vaginální porod v anamnéze projevil jako jasný faktor, který zvyšuje šanci na úspěch TOLAC (p = 0,000), výška, pohlaví plodu, hmotnost dítěte ani přírůstek hmotnosti se jako signifikantní faktory neprojevily.

Britský, australský a německý doporučený postup uvádí dále jako nepříznivý faktor obezitu. Britské doporučení zmiňuje navíc vyšší riziko ruptury dělohy u obézních žen podstupujících TOLAC [11]. Kanadské doporučení zmiňuje studii, podle které úspěšnost TOLAC s narůstající obezitou klesá [12]. Podle naší studie se BMI > 35 ukázal jako signifikantně nepříznivý faktor pro vaginální porod při TOLAC.

Další nepříznivé faktory, které Britové ve svém postupu zmiňují, jsou věk rodičky [13] a je-li gravidita potermínová. Podle Coassola et al je u potermínové gravidity nižší naděje na úspěch TOLAC, riziko ruptury dělohy však neroste [14]. Věk > 35 let se sice v našem souboru jako nepříznivý faktor neukázal, ale věk < 25 let ukázal trend (p = 0,05) k lepšímu výsledku TOLAC v této kategorii. Vliv překročení termínu na úspěšnost TOLAC jsme nepotvrdili.

Rizika

Nejčastěji zmiňovaným (a jistě i nejvíce obávaným) rizikem TOLAC je ruptura dělohy. Citované doporučené postupy udávají shodně riziko ruptury v řádu desetin procenta TOLAC. Studie [17,18,21,22,49] udávají vyšší riziko ruptury dělohy u TOLAC než u ERCS, a s tím spojenou vyšší perinatální mortalitu [28]. Názory se liší, je-li odhadovaná hmotnost plodu > 4 000 g spojena s vyšším rizikem ruptury dělohy [19,20]. (Shodují se však, že makrosomie snižuje šanci na úspěch.) V našem souboru se ruptura dělohy nevyskytla.

Britský doporučený postup uvádí, že VBAC s sebou přináší nižší počet febrilních komplikací a nižší riziko transfuze. Toto tvrzení podtrhují i další studie [23,27,29]. Britský (ale i český) doporučený postup zdůrazňuje výrazně vyšší procento komplikací u nepodařeného TOLAC než u podařeného [27]. Toto potvrzují i výsledky naší retrospektivní studie, která při porovnání krevní ztráty u neúspěšného a úspěšného TOLAC prokázala signifikantní rozdíl. Rovněž jsme prokázali signifikantně vyšší krevní ztrátu u ERCS než u TOLAC. Obecně vykázal pokus o vaginální porod po sekci signifikantně vyšší krevní ztrátu než pokus o vaginální porod bez sekce v anamnéze.

Dále je zmiňováno zvýšení perinatální mortality o 0,2–0,3 ‰ u TOLAC oproti ERCS. Britský doporučený postup dodává, že je relativní riziko stejné jako u 1. vs 2. porodu (tedy TOLAC má stejnou perinatální mortalitu jako porod primipary) [26,27,31]. Náš soubor porovnával pouze hodnoty Apgarové skóre. Rozdíl v těchto hodnotách byl signifikantní ve srovnání porodů úspěšných a neúspěšných ve skupině TOLAC: děti po neúspěšném TOLAC měly signifikantně nižší Apgarové skóre v 1. a 5. minutě.

Německý postup doporučuje zmínit riziko snížení fertility po TOLAC až o 17 %. Cituje studii ze subsaharské Afriky [25].

Benefity

Postup RCOG zmiňuje zvýšení rizika plicních onemocnění u dítěte narozeného per SC. Všechny sledované doporučené postupy uvádějí jako největší benefit snížení vážných komplikací v další graviditě. S narůstajícím počtem sekcí v anamnéze narůstá riziko placenta praevia [33], accreta [35] a výrazně roste i riziko, že placenta praevia bude současně accreta [34,35]. Rovněž narůstá perioperační morbidita, a tedy i potřeba provedení hysterektomie [35].

Speciální situace

Britský doporučený postup uvádí, že u předčasného porodu je naděje na úspěch TOLAC stejná jako u termínového porodu a riziko ruptury dělohy menší [36,37].

U porodu dvojčetné gravidity se český doporučený postup diametrálně liší od všech ostatních. V Čechách je tento stav zmíněn jako indikace k provedení ERCS, všechny ostatní doporučené postupy poukazují na stejnou úspěšnost TOLAC jako u jednočetných gravidit. Riziko ruptury není zvýšeno [38–40]. Podle německých a rakouských směrnic se jedná o stav, ke kterému je třeba přistoupit se zvýšenou pozorností. V našem souboru se porod dvojčat po sekci nevyskytl.

Německý a britský doporučený postup zmiňují jako vhodný interval od posledního císařského řezu alespoň 2 roky [41]. Bojold et al doporučují tento interval zkrátit na 18 měsíců – nevidí zvýšení rizika ruptury dělohy [42]. Při podkročení 2letého intervalu podle britského postupu signifikantně klesá úspěšnost TOLAC.

Provedení

Všechny zmiňované doporučené postupy zdůrazňují nutnost informování pacientky v dostatečném předstihu (32. – 36. týden těhotenství) o možnostech vedení porodu. Pacientka si může vybrat mezi VBAC a ERCS na základě zhodnocení rizik a přínosů obou postupů. O všem je nutné podepsat informovaný souhlas. Postupy dále řeší otázku, kdo je oprávněn tyto informace pacientce poskytnout.

Vstupní vyšetření má zahrnout zhodnocení gestačního stáří plodu, EFW, lokalizaci placenty, interval od předchozího císařského řezu, známky CP-nepoměru (kefalo-pelvický) a vaginální nález.

Všechny doporučené postupy poukazují na nutnost kontinuálního CTG-monitorování a vhodnost epidurální analgezie, která signifikantně zvyšuje naději na úspěch TOLAC. Abnormální CTG-záznam je zmíněn jako nejspolehlivější ukazatel ruptury dělohy. Britský doporučený postup vyjmenovává varovné známky svědčící pro rupturu děložní, jsou to: patologické CTG, břišní bolest i mezi kontrakcemi, hrudní bolest či bolest v rameni, dyspnoe, náhlá měkkost v jizvě po SC, vaginální krvácení či hematurie, ustání děložní činnosti, tachykardie, šok, hypotenze, ztráta palpace naléhající části.

Německý a americký postup doporučuje provést pokus o obrat zevními hmaty u polohy koncem pánevním i při stavu po sekci (při zájmu o TOLAC).

Rakouský doporučený postup poukazuje na vhodnost liberální indikace k sekci při TOLAC, australská společnost přímo uvádí minimální rychlost progrese – dilatace branky 1 cm za hodinu a 2. doba porodní ne delší než 1 hodinu.

Podle všech doporučených postupů je nutné mít možnost provést vždy akutní císařský řez. Kanadský doporučený postup stanoví, že interval od indikace k akutní laparotomii má být maximálně 30 minut.

Německá a rakouská směrnice explicitně uvádí výčet vyšetření, která nejsou při rozhodování o TOLAC nutná, jsou to: pelvimetrie, USG-měření jizvy na děloze po SC, intrauterinní měření tlaku v děloze, profylaktická extrakční operace, digitální revize DDS. Rakouský doporučený postup toto vyšetření explicitně kontraindikuje.

Indukce

Britský doporučený postup uvádí, že úspěšnost TOLAC je při indukci zhruba 1,5krát nižší. Všechny zmiňované doporučené postupy uvádějí, že indukce pomocí prostaglandinů zvyšuje riziko ruptury dělohy [27,47,48]. Německý postup uvádí, že riziko ruptury dělohy je nejnižší u indukce pomocí oxytocinu, poté PGE₂ a nejvyšší je u použití PGE₁. Použití tohoto prostaglandinu je vysloveně kontraindikováno [45,46] (v Německu je jinak běžné užívat při indukcích PGE1 jako off-label use). Rovněž je doporučeno nekombinovat PGE₂ s oxytocinem. Podle amerického doporučení by PGE₁ obecně neměl být používán u stavů po jakýchkoliv operacích na děloze.

V našem souboru měl TOLAC při indukci výrazně nižší naději na úspěch než TOLAC bez indukce (58,3 % vs 23,1 %; p = 0,00). Je však třeba dodat, že indukcí po sekci bylo v našem souboru pouze 13.

Australský a kanadský doporučený postup upřednostňuje mechanické metody indukce. Jako preindukci doporučuje Kanadská společnost použít Foleyův katétr zavedený za vnitřní branku a přilepený pod tahem na stehno rodičky.

Závěr

Vaginální porod u žen s císařským řezem v anamnéze by měl být podle všech zmíněných doporučených postupů metodou volby u jinak nekomplikovaných gravidit. Naše retrospektivní studie vykázala poněkud nižší úspěšnost TOLAC ve srovnání se zahraničními doporučeními. Většina trendů, které analyzované doporučené postupy zmínily, se projevila i v našem limitovaném souboru. K riziku vzácných komplikací, jako je ruptura dělohy či komplikace s fatálním koncem pro matku nebo plod, se na základě našich pozorování nemůžeme vzhledem k malému souboru pacientek vyjádřit.

Naše pracoviště vykázalo vyšší podíl žen s císařským řezem v anamnéze, které vaginálně porodí, než je celorepublikový průměr.

I v našem souboru se v souladu s poznatky ze světových studií ukázal trend relativně horších výsledků indukcí po sekci v porovnání se spontánními TOLAC. Jako prediktivní faktory úspěchu TOLAC se v našem souboru ukázaly BMI < 35 a vaginální porod v anamnéze. Jistý trend naznačil věk rodičky < 25 let.

Byla prokázána signifikantně vyšší krevní ztráta u neúspěšných TOLAC oproti úspěšným, rovněž u ERCS oproti TOLAC (bez ohledu na výsledek) a u TOLAC oproti pokusu o spontánní porod bez sekce v anamnéze.

Analýzou zahraničních doporučených postupů bylo poukázáno na určité rozdíly mezi českým doporučeným postupem a stejnými cizojazyčnými dokumenty.

Doručeno do redakce 13. 2. 2015

Přijato po recenzi 10. 3. 2015

MUDr. Lukáš Dostálek

dostalek@nemck.cz

prim. MUDr. Jan Shon

Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Český Krumlov

www.nemckr.cz