Dispenzarizace pacientek po léčbě karcinomu prsu

Souhrn

V České republice se v roce 2011 diagnostikovalo 7076 nových případů karcinomu prsu (132 na 100 tisíc žen). U podstatné části z těchto pacientek se po onkologické léčbě daří dosáhnout dlouhodobé kompletní remise („vyléčení“), ovšem stále u nich hrozí jednak dlouhodobé komplikace způsobené onkologickou léčbou, jednak recidiva malignity. Dlouhodobá dispenzarizace pacientek s karcinomem prsu je oblastí zájmu nejen onkologů, ale i gynekologů, praktických lékařů a chirurgů.

Klíčová slova:
dispenzarizace – karcinom prsu – komplikace

Úvod

Prevalence maligních chorob v posledních desetiletích výrazně narůstá. Na tomto trendu se podílí jednak rostoucí incidence většiny solidních nádorů, jednak zlepšování léčebných možností. Nemocní s vyléčeným nádorem (tj. v dlouhodobé kompletní remisi) často absolvovali náročnou multimodální léčbu a mají specifické zdravotní problémy. Cílem onkologické dispenzarizace je včasná diagnóza nádorových recidiv a také detekce a řešení dlouhodobých komplikací nádorové choroby nebo její léčby.

Organizaci dispenzární péče o onkologické pacienty u nás definuje Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 39/2012 Sb. Dispenzární prohlídky se podle ní mají uskutečňovat minimálně 1krát ročně. Nemocní mají po ukončení léčby onkologických onemocnění nárok na dispenzární péči u „poskytovatelů, kteří poskytují zdravotní služby v příslušném oboru“, čili zjednodušeně u lékaře, který může poskytovat onkologickou léčbu. V praxi bývá obvykle dispenzarizujícím lékařem klinický nebo radiologický onkolog, pokud byli pacienti léčeni systémovou onkologickou léčbou nebo radioterapií. Pokud byla dominantní léčebnou modalitou chirurgická léčba, může dlouhodobou dispenzarizaci provádět odborník chirurgického oboru. Velká část zdravotní péče o pacienty, kteří přežili nádorové onemocnění, však leží na bedrech registrujících poskytovatelů/lékařů, tedy v tomto případě gynekologů a praktických lékařů. Dlouhodobé komplikace nádorů a jejich léčby pak u části nemocných vyžadují další specializovanou léčbu.

Článek poskytuje přehled doporučení pro sledování solidních nádorů s nejvyšší prevalencí podle doporučení Evropské společností pro klinickou onkologii (European Society for Medical Oncology – ESMO) a Americké společnosti pro klinickou onkologii (American Society of Clinical Oncology – ASCO) a Americké onkologické společnosti (American Cancer Society – ACS) a americké Národní sítě komplexních onkologických center (National Comprehensive Cancer Network – NCCN). Na tato doporučení je nutno hledět jako na „nepodkročitelné“ minimum. V individuálních případech lze zdůvodnit i intenzivnější sledování.

V článku používám výraz „recidiva“ ve smyslu návratu nádorového onemocnění považovaného za vyléčené. Zdrojem pro údaje o prevalenci jednotlivých typů nádorů je publikace Novotvary 2010 vydaná Ústavem zdravotnických informací a statistiky [1].

Doporučení zde uvedená se vesměs týkají jen pacientů se standardním rizikem. Pro dispenzarizaci pacientů s geneticky podmíněnými nádory nebo genetickými stavy se zvýšeným rizikem nádorů platí jiné zásady – viz např. přehledný článek Foretové z roku 2010 [2] a publikaci Dispenzarizace dědičných nádorových syndromů [3].

Standardy dispenzarizace

Karcinom prsu je nejčastějším nádorem žen v České republice. Prevalence karcinomu prsu v České republice činí 66 945 žen, incidence v roce 2011 dosáhla 7 076 nových případů karcinomu prsu (diagnózy C50 a D05, tedy invazivní a in situ formy), tj. 132 případů na 100 000 žen.

Podle doporučení ESMO a ASCO je hlavním cílem sledování odhalit časnou lokální recidivu nebo kontralaterální karcinom prsu, u nichž včasná a správná léčba může vést k úplnému vyléčení. Mezi další cíle dlouhodobé dispenzarizace patří záchyt a léčba poléčebných komplikací, jako je osteoporóza a druhé primární nádory [4,5].

Nejvyšší riziko recidivy onemocnění je ve 2. roce po stanovení diagnózy. Riziko recidivy přetrvává na úrovni 2–5 % mezi 5.-20. rokem od stanovení diagnózy. Výjimečně se mohou recidivy objevit i po delší době.

Podle doporučení ESMO se v prvních 2 letech od diagnózy doporučuje kontrola každé 3–4 měsíce, v 3.–5. roce každých 6 měsíců a poté 1krát ročně. Obsahem kontroly by měla být cílená anamnéza se zaměřením na možné příznaky recidivy (bolesti kostí, bolesti v oblasti hrudníku, bolesti hlavy, dušnost, abdominální diskomfort) a fyzikální vyšetření. Doporučení ASCO navíc doporučují samovyšetřování prsů v 1měsíčních intervalech. Gynekologické kontroly se mají provádět 1krát ročně s náplní odpovídající běžnému preventivnímu gynekologickému vyšetření. Ženy, u nichž je podezření na geneticky zvýšené riziko karcinomu prsu (tab. 1), mají být odeslány ke genetickému vyšetření [5].

Mamografie se má provádět 1krát za rok, první poléčebná mamografie pak ne dříve než 6 měsíců po ukončení adjuvantní radioterapie. U pacientek s genetickou predispozicí nebo hustou prsní tkání se doporučuje vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (magnetic resonance imaging – MRI) prsů. V doporučeních ESMO ani ASCO se neobjevuje, že by MRI mohla být v těchto případech nahrazena ultrasonografickým sledováním.

Obě zmíněná doporučení zdůrazňují, že nikdy nebylo prokázáno zlepšení přežití při intenzivním sledování asymptomatických pacientek pomocí vyšetření krevního obrazu, rutinního biochemického vyšetření, RTG hrudníku, scintigrafie skeletu, ultrasonografického (USG) vyšetření jater, vyšetření CT a PET/CT nebo měření nádorových markerů jako CA15–3, CEA a jiných. U symptomatických pacientek nebo při abnormalitách zjištěných během fyzikálního vyšetření je samozřejmě indikováno neprodlené provedení potřebných odběrů, vyšetření zobrazovacími metodami a další vyšetření.

U pacientek s onemocněním karcinomem prsu ana­mnéze je kontraindikována postmenopauzální hormonální substituce, protože zvyšuje jak riziko recidiv, tak také riziko dalších primárních nádorů (prsu, endometria, ovaria).

U pacientek užívajících tamoxifen je nutné věnovat pozornost zvýšenému riziku endometriální hyperplazie, endometriálního karcinomu a žilní trombózy (např. po operacích nesouvisejících se základním onemocněním). Pacientky léčené inhibitory aromatázy by se měly pravidelně podrobovat denzitometrickému vyšetření.

Mezinárodní doporučení pro sledování pacientek vycházejí z faktu, že je karcinom prsu se vzdálenými metastázami vždy nevyléčitelným onemocněním. Na rozdíl od kolorektálního karcinomu a některých dalších solidních malignit (karcinom ledviny, karcinom plic) není v případě karcinomu prsu radikální odstranění metastáz při oligometastatickém onemocnění potenciálně kurativním postupem. Naproti tomu léčba lokoregionální recidivy nebo metachronního kontralaterálního karcinomu prsu potenciálně kurativním postupem jistě je.

V České republice je ovšem na řadě pracovišť obvyklé, že se pacientky s onemocněním karcinomem prsu sledují daleko intenzivněji, než jak uvádějí doporučení ESMO a ASCO. Toto intenzivní sledování se často zdůvodňuje tím, že záchyt generalizovaného karcinomu prsu v asymptomatické fázi může déle zachovat kvalitu života a oddálit orgánové komplikace. Důkazy pro toto tvrzení podložené evidence based medicine ovšem nejsou k dispozici.

Doporučení pro dispenzarizaci

Pro pacientky po úspěšné protinádorové léčbě karcinomu prsu lze doporučit některá obecná opatření platící pro všechny pacienty po onkologické léčbě bez ohledu na primární lokalizaci nádoru. Mezi tato doporučení patří zejména podpora zdravé životosprávy, psychologická podpora a rehabilitace směřující k návratu pacienta do normálního sociálního a pracovního života (tab. 2) [6,7].

V onkologické dispenzarizaci je jedním z deklarovaných cílů včasná detekce druhých primárních nádorů. Programy široce zaměřené na detekci sekundárních malignit však dosud nebyly úspěšné a nelze je považovat za efektivně investovaný čas a prostředky [9,10]. Pacientky by ale měly podstupovat vyšetření v rámci platných screeningových programů [11] a cílená vyšetření pro odhalení stejného typu nádoru, tedy v našem případě zaměřené na nádor kontralaterálního prsu a v případě parciálního operačního výkonu na možný vznik druhého ipsilaterálního nádoru.

Důležitou součástí dispenzárních programů je edukace. Pacientky často nevědí, že poléčebné komplikace mohou kromě recidiv původní malignity zahrnovat i jiné, často závažné nemoci související s prodělanou léčbou. Pacientky, ale i řada lékařů mají také tendenci přeceňovat význam intenzivního sledování zejména pomocí nádorových markerů a zobrazovacích metod pro včasnou detekci recidiv a druhých malignit, a naopak podceňovat význam screeningu zaměřeného na jiné komorbidity (hlavně kardiovaskulární onemocnění, diabetes mellitus a psychické poruchy). Intenzivní sledování s použitím ionizujícího záření může riziko druhých malignit dále zvýšit [12]. V této situaci je zjevné, že by byla potřebná nějaká validovaná metoda pro stratifikaci rizika poléčebných komplikací, žádná však zatím není k dispozici [13]. Všechna doporučení pro dispenzarizaci obsahují důležitý dovětek o tom, že intenzivní vyšetřování má smysl jen u těch pacientů, jejichž zdravotní stav umožňuje další léčbu.

Metody prevence invalidity a rehabilitace u onkologických pacientů

Některé zásady rehabilitace lze zobecnit pro všechny pacienty po onkologické léčbě. Byť se nádory, kterými onemocněli, mohou významně lišit z hlediska terapie a prognózy, z hlediska funkčního postižení pacienta na konkrétním tkáňovém původu nádoru záleží jen málo. Na funkčním postižení se podílí jak nádorová nemoc, tak onkologická terapie. V případě časných stadií nádorů může být podíl terapie jako příčiny funkčního postižení převažující [14]. Terciární onkologická prevence zahrnuje časnou detekci funkčního postižení a rehabilitaci zaměřenou na zamezení snížení funkčních schopností a jejich obnovu. Obecně je cílem rehabilitace u nádorových nemocí psychosociální podpora, zlepšení celkové funkčnosti a tělesné kondice, pracovní poradenství a pomoc při sociálním začlenění jedince [14, 16,17].

Mezi metody rehabilitace u pacientů s novotvary patří zejména:

• aktivity podporující tělesnou zdatnost
• relaxační cvičení
• edukace pacientů ohledem jejich diagnózy nebo funkčního postižení
• poradenství pro pacienty a jejich blízké o vyrovnávání se s nádorovou nemocí, zvládání krizí a strachu
• sociální a kulturní terapie zaměřená na stanovení nových životních cílů
• dietní poradenství

Z hlediska prevence invalidity a opětovného začleňování do pracovního provozu je nutné se zaměřit zejména na reverzibilní nebo léčbou kontrolovatelné problémy:

• psychické poruchy, z kterých jsou časté zejména deprese, poststresová porucha, úzkostní poruchy, chronický únavový syndrom
• chronická bolest
• funkční svalová slabost
• lymfedém

Specifické problémy u onkologických pacientek po chirurgické léčbě karcinomu prsu

Lymfedém

Etiologie a patogeneze

Lymfedém vzniká následkem obstrukce lymfatické drenáže končetiny. Lymfedém horní končetiny může být projevem metastazování do axilárních lymfatických uzlin nebo následkem odstranění lymfatických uzlin při axilární lymfadenektomii. Riziko lymfedému se zvyšuje, pokud je axilární lymfadenektomie komplikována infekcí, nebo pokud se po operaci provádí aktinoterapie na axilu. Účinnou prevencí lymfedému je minimalizace rozsahu axilární lymfedenektomie. Tohoto cíle lze u většiny pacientek dosáhnout provedením biopsie senti­ne­lových uzlin místo rozsáhlých axilárních výkonů.

Diagnostika

Vyšetření neurologem nebo rehabilitačním lékařem k určení rozsahu pohybů a senzorickým poruchám. Lymfedém se monitoruje sériovým měřením obvodu končetin a srovnáním se zdravou končetinou. Při nejistotě vhodné zobrazovací vyšetření – CT, MRI.

Klinický obraz a průběh lymfedému

Lymfedém způsobuje otok postižené končetiny a zhoršení hybnosti, při těžším postižení úplnou ztrátu funkčnosti končetiny. Bývají častější záněty podkoží, po kterých dochází zpravidla k dalšímu zhoršení postižení.

Léčba

Při lymfedému se využívá lymfodrenáž (manuální, pneumatická a nepneumatická). Při rekurentních infekcích v terénu lymfedému může být indikovaná antibiotická profylaxe. Pokud se jedná o pooperační změny po axilární lymfadenektomii, je nutné zahájení fyzioterapie v bezprostředním pooperačním období.

Prognóza

Lymfedém po lymfadenektomii má chronický průběh, ale správnou rehabilitací lze ve většině případů dosáhnout plnou funkčnost končetiny. Pokud je příčinou lymfedému infiltrace regionálních lymfatických uzlin nádorem, o prognóze rozhoduje úspěšnost protinádorové léčby – chemoterapie nebo radioterapie. Po 15 měsících od operačního zákroku s exenterací axily 25 % pacientek uvádí lymfedém jako přetrvávající problém.

Klasifikace závažnosti lymfedému

Stupeň 1: edém se dočasně zmenší po elevaci končetiny

Stupeň 2: edém nereaguje na elevaci končetiny, není však přítomna proliferace pojiva

Stupeň 3: stadium fibrózy až lymfostatická elefantiáza

Chronická morbidita po operacích prsu kromě lymfedému

Etiologie a patogeneze

Záchovné operace mají nižší riziko komplikací než mastektomie, většina pooperačních komplikací však vzniká následkem axilární lymfadenektomie. Nejčastějšími časnými komplikacemi operací prsu jsou serom (10 % případů), infekce (7 % případů) a nekróza kožního štěpu po rekonstrukci prsu (5 % případů). Jejich výskyt v pooperačním období významně zvyšuje riziko dlouhodobých komplikací. Pevnost jizvy se postupně zvyšuje během 1. roku po operaci. Nejdůležitějšími faktory, které nepříznivě ovlivňují hojení ran, jsou malnutrice, hypovitaminózy A a C, kouření, užívání kortikosteroidů, radioterapie a chemoterapie.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření včetně vyšetření neurologického se zaměřuje na vyloučení infekce, trombózy a rekurence nádoru. Vyhodnocení rozsahu pohybů v ramenu, svalové síly, reflexů a periferních pulzů. Měření obvodu obou horních končetin (ramene a předloktí).

Klinický obraz a průběh komplikací

Nejčastějším chronickým následkem operací prsu a axily je lymfedém horní končetiny (viz výše). Asi u 30 % pacientek dochází k poškození n. thoracicus longus s parézou m. serratus s klinickým obrazem scapula alata (odstávající lopatka). U většiny pacientek dochází do 6 měsíců k úpravě. Poškození n. thoracodorsalis vede k slabosti interní rotace a abdukce ramena. Poranění n. intercostobrachialis vede k hypestézií mediální části paže a občas k parestéziím až k chronické neur­algii. Kontraktury v oblasti axily způsobují ztrátu rozsahu pohybů, ale zpravidla nikoli úplnou funkční ztrátu. Poškození plexus brachialis během operace nebo radioterapie může vést ke snížení svalové síly horní končetiny, poruchy jemné motoriky a v extrémním případě až k plegii horní končetiny.

Léčba

Zásadní je časná rehabilitace (zejména abdukce ramene) okamžitě po zhojení rány, pokud není přítomná infekce nebo serom. Po rekonstrukční operaci s použitím štěpu z m. rectus abdominis se doporučuje rehabilitace zaměřená na posílení břišní stěny. Protože chronické postmastektomické obtíže mohou vyústit v psychické problémy, zejména anxietu a depresi, může být indikováno vyšetření psychologem či psychiatrem.

Prognóza

Po 15 měsících od operačního zákroku uvádí ještě 80 % pacientek jeden nebo více problémů, zejména otok (lymfedém) horní končetiny (25 %), slabost horní končetiny (25 %), omezený rozsah pohybů v ramenním kloubu (30 %), ztuhlost ramene (40 %), bolest (50 %) a sníženou citlivost nebo parestézie (55 %). Poškození plexus brachialis je málo časté, ale většinou ireverzibilní. Naopak ztuhlost ramene a kontraktury mají dobrou prognózu, ale nejdůležitější je jim předcházet časnou fyzioterapií.

Rehabilitace, fyzioterapie a rekonstrukční výkony po léčbě karcinomu prsu

Rehabilitace by měla být zaměřena na prevenci a léčbu lymfedému, pohyblivost horní končetiny na operované straně a řešení posturálních problémů po jednostranné mastektomii. V případě, že součástí léčby byla exenterace axily, nedoporučuje se obvykle kanylace žil a měření tlaku na ipsilaterální horní končetině, byť toto opatření není podloženo důkazy. Naproti tomu je indikace včasné systémové antibiotické terapie, pokud je rána na ipsilaterální horní končetině infikovaná, jednoznačná.

Po operacích prsu, zejména mastektomii, část pacientek volí jako závěrečnou terapeutickou fázi rekonstrukci prsu. Rekonstrukční operace může spojena s dalším operačním výkonem i na kontralaterálním prsu – korekcí k zajištění symetrie obou prsů. Tento postup představuje další zdravotní i psychické zatížení pro pacientku a zároveň oddaluje začlenění do normálního života. Zároveň však může rekonstrukce prsu vést v dlouhodobé perspektivě k lepší kvalitě života pacientky.

Prevence ztráty výdělečné schopnosti

Funkční postižení žen po léčbě karcinomu prsu ženu zatěžuje zdravotně, fyzicky, psychicky, sociálně a v neposlední řadě i finančně.

Pacienti s onkologickými onemocněními tvoří významnou část osob s přiznaným invalidním důchodem (ID). V roce 2012 byl ID I. stupně (plná invalidita) přiznán 674 pacientům s nádory z celkem 14 095 důchodů (4,8 %), ID I. a II stupně (částečná invalidita) 3 798 pacientům s nádory z celkem 14 520 důchodů (26 %). Počet i podíl pacientů s nádory s přiznaným plným ID klesají. Pro srovnání uvádím údaje za rok 2006: plný ID 4 841 pacientů s nádory z 24 207 důchodů (20 %), částečný ID 1 842 pacientů s nádory z 24 718 důchodů (7,5 %) [15].

V současnosti se nabízejí ženám i možnosti komerčního pojištění pro případ onemocnění karcinomem prsu, které může v případě onemocnění zajistit pacientkám finanční pomoc při ztrátě příjmu v důsledku této nemoci a/nebo její léčby.

Úloha registrujícího lékaře

Jak již bylo uvedeno výše, dispenzarizaci pacientů s vyléčeným nádorem by měl zajišťovat specialista příslušného oboru poskytujícího léčbu. Vzhledem ke zvyšujícímu se počtu pacientů s vyléčenými nádory a širokému spektru potenciálních dlouhodobých komplikací by však bylo žádoucí roli registrujících lékařů (praktických lékařů a gynekologů) v onkologické dispenzarizaci posílit. K lepší edukaci pacientů a poradenství ohledně životosprávy by mohlo v budoucnu přispět vyškolení specializovaných onkologických sester, jejichž úloha by byla analogická např. stomickým sestrám radícím nemocným se stomiemi [18]. Samozřejmě možnost pravidelné dispenzarizace specialistou by měla být zachována a je i v souladu s přáním většiny pacientů [19].

Některá světová onkologická centra se širokou geografickou působností předávají pacienty do další péče praktickému lékaři nebo lokálnímu onkologickému týmu s vypracovaným tzv. survivorship plans, tedy plány péče pro vyléčené pacienty. Jejich cílem je maximální návaznost poskytované péče [20]. Survivorship plan by měl kromě diagnostického souhrnu a souhrnu absolvované léčby obsahovat informaci o potenciálních pozdních účincích onkologické léčby, o jejích příznacích a možné prevenci/léčbě, doporučení pro další prevenci a screening nádorů, popis případných psychosociálních a finančních problémů, doporučení pro zdravý životní styl, doporučení nebo výsledky genetického poradenství, doporučení pro následnou péči a případné použití podpůrných prostředků [21]. Jedná se tedy o mnohem rozsáhlejší materiál, než obvykle bývá registrujícím lékařům poskytován onkology a dalšími specialisty v současné době.

Závěr

Hlavním prvky péče o pacientky s vyléčenými nádory prsu jsou tedy prevence nebo včasná detekce recidivy a vzniku druhých nádorů, rehabilitace pacientky z následků nádorového onemocnění i onkologické léčby (zdravotních a psychických) a obecná podpora zdraví (prevence komorbidit, podpora zdravé životosprávy). Vzhledem k vzrůstajícímu počtu osob po onkologické léčbě a vysoké incidenci preventabilních a léčitelných dlouhodobých komplikací v této populaci bude nutné rozšíření a současně racionalizace dispenzární péče.

Doručeno do redakce 12. 1. 2015

Přijato po recenzi 23. 2. 2015

doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.

tomas.buchler@ftn.cz

Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

www.ftn.cz