Vztah kvality života a typu léčby u žen s karcinomem prsu: pilotní studie

Súhrn

Cílem pilotní studie bylo vyhodnotit kvalitu života (Quality of Life – QoL) u pacientek s karcinomem prsu ve vztahu k léčebným modalitám a jejich kombinacím. Ve studii QoL participovalo 71 pacientek s karcinomem prsu, QoL byla hodnocena pomocí Amerického dotazníku zdraví (SF36), Dotazníku životní spokojenosti a české výzkumné verze Functional Assessment of Breast Cancer Therapy (FACT-B). Průměrná doba od diagnózy do doby hodnocení QoL ve výzkumném souboru byla 4,5 roku. Statistická významnost rozdílů v kvalitě života mezi pacientkami s různou léčbou byla testována Mannovým-Whitneyovým testem pro jednotlivé typy terapie a Kruskalovým-Wallisovým testem pro kombinace terapie. Vztah mezi kvalitou života a léčebnou modalitou byl zjištěn pro dotazník SF36 – pro dimenzi emocionální funkční role a operační léčbu (vyšší kvalita života u operovaných, p = 0,049), pro dotazník FACT-B – fyzický stav a chemoterapii (vyšší kvalita života u pacientek bez chemoterapie, p = 0,012), pro FACT-B – sociální/rodinný stav a operační léčbu (vyšší kvalita života u operovaných, p = 0,036), pro FACT-G skóre a operační léčbu (vyšší kvalita života u operovaných, p = 0,049) a dále pro Dotazník životní spokojenosti – pro dimenzi zdraví a kombinaci léčby (nejvyšší kvalita života u kombinace operace, chemoterapie, radioterapie, biologické a hormonální terapie, nejnižší u kombinace předešlých bez biologické terapie, p = 0,027). Pro úplnost uvádíme typ a četnost vedlejších efektů léčebných modalit. Zjistili jsme vyšší QoL u operovaných pacientek a nižší QoL u pacientek vystavených chemoterapii, avšak naše závěry vyžadují další výzkumná ověření.

Klíčová slova:
karcinom prsu – kvalita života – onkologická léčba – vedlejší efekty léčby

Úvod

Karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním diagnostikovaným u žen v České republice. I u této nejčastější diagnózy u žen v ČR došlo v uplynulém období ke stabilizaci mortality a výše zmíněná diagnóza významně narůstá v prevalenci [1,2]. V ČR funguje screening zhoubných nádorů prsu dobře a má velmi vysokou úroveň, což se společně se zavedením moderních léčebných postupů podílí i na poklesu mortality za období 2000–2010 o téměř 10 %, přestože incidence ve stejné periodě vzrostla o více než 26 %. Pětileté přežití i bez rozlišení stadií při diagnóze se v této době zvýšilo přibližně o 9 % [3].

Karcinom prsu je dnes pojímán spíše jako heterogenní skupina onemocnění, kterou lze klasifikovat podle různé exprese genů, než jako jedno onemocnění. Následující systémové léčebné modality jsou indikovány podle typu nádoru a prediktivních faktorů: chemoterapie, hormonální léčba, biologická léčba, dle stadia onemocnění lze léčbu v zásadě rozdělit na neoadjuvantní, adjuvantní a paliativní [4].

Zlepšení ve výstupech onkologické léčby a reálná možnost dlouhodobého přežití zvýšilo pozornost vůči kvalitě života (quality of life – QoL) a jejího monitorování u pacientů s malignitami [5]. Definice QoL vychází z konceptu, který popisuje čtyři oblasti plnohodnotného života člověka – fyzické, psychologické, sociální a spirituální aspekty. Kvalita života onkologických pacientů je ovlivněna nejen samotným onemocněním, ale také jeho léčbou [6].

Pro pacientky postižené karcinomem prsu představuje sama onkologická léčba značnou psychickou i fyzickou zátěž. Mnoho pacientek s karcinomem prsu uvádí rok od stanovení diagnózy pokles v úrovni fyzického fungování, a ty, jež pociťují stálý úbytek fyzických schopností i po roce od ukončení léčby, mají vyšší riziko mortality [7]. Harrison et al [8] udávají jako signifikantní faktor pro zkoumání vlivu fyzické aktivity po provedené chirurgické operaci na zotavení a průběh rekonvalescence u pacientek s karcinomem prsu věk. Adjuvantní chemoterapie byla ve studii Ganz et al [9] asociována s takovými fyzickými symptomy, jako jsou mukoskeletální bolest, vaginální problémy, problémy s váhou a nevolnost. Jako nejčastější dopady diagnózy a onkologické léčby uvádí Julia Bower [10] ve své přehledové studii behaviorálních symptomů u pacientek s karcinomem prsu výkyvy energie, únavu, poruchy nálady, nespavost a problémy v oblasti poklesu kognitivních funkcí. Ve studii Gerbera et al [11] si pacientky stěžovaly na značnou únavu, jež souvisela mezi jiným s hodnotami body mass indexu (BMI), a nízkou úrovní fyzické aktivity. Webber et al [12] uvádějí, že pacientky po prodělání onkologické léčby referují o poruchách nálady a sexuálních dysfunkcích.

Revannasiddaiah et al [13] se zaměřují ve svém příspěvku na význam zatížení intenzitou a kombinací onkologické léčby odpovídající stadiu onemocnění pro hodnocení kvality života pacientek s karcinomem prsu. Současným standardem klinických studií testujících kombinace cytostatik v rámci chemoterapie u pacientek s karcinomem prsu bývá vedle vyhodnocování parametrů přežití také současné podrobné monitorování QoL pacientek [14]. Také Brim a Pearson [15] upozorňují na význam výpovědí pacientů zařazených do klinických studií při testování nových léčiv pro zachycení jejich vedlejších efektů a nastavení celkového léčebného režimu. Ohsumi et al [16] zdůrazňují význam sebehodnocení pacientky v doménách QoL zejména u chronických, život ohrožujících onemocnění, a považují je navzdory jejich subjektivitě za mnohdy významnější ve srovnání s objektivními klinickými parametry, jako je např. parametr přežití. Některé zahraniční studie [17–22] dokládají, že léčebná modalita ovlivňuje kvalitu života pacientek s karcinomem prsu, jiné [23,24] neprokázaly rozdíl v kvalitě života pacientek v různých léčebných modalitách.

Předložená pilotní studie si klade za cíl vyhodnotit kvalitu života pacientek s karcinomem prsu s ohledem na rozdílné léčebné modality a jejich kombinace.

Pacienti a metody

Soubor pacientů

Studie byla schválena Etickou komisí FN Brno a LF MU. Do analýz byla zařazena data od 71 pacientek s dostupnými informacemi o onkologické léčbě. Průměrná doba od stanovení diagnózy ve výzkumném souboru k času hodnocení QoL byla 4,5 roku. Pacientky s karcinomem prsu, které prodělaly onkologickou léčbu, byly informovány onkology o cílech studie. Po poskytnutí informovaného souhlasu vyplnily pacientky ve FN Brno ve spolupráci s kvalifikovanými proškolenými psychology formulář s psychosociální anamnézou. Pacientky pod zácvikem psychologů vyplnily rovněž dotazníkové metody QoL. Informace týkající se onkologické léčby doplnili kliničtí onkologové a onkogynekolog z příslušného pracoviště.

Zahrnujícími kritérii účasti ve studii bylo udělení informovaného souhlasu pacientkou, diagnóza karcinomu prsu, věk žen 30–90 let, dostatečná znalost českého jazyka, dokončená onkologická léčba. Sběr dat probíhal od května 2013 do června 2014. Modalitami onkologické léčby byly chemoterapie, radioterapie, chirurgický zákrok – operace, biologická léčba a jejich kombinace.

Data popisující soubor pacientek byla dvojího typu – první typ dat se týkal sociodemografických údajů a životního stylu a zahrnoval faktory, jako jsou věk, povolání, počet dětí, rodinný status, návyk kouření, věk ženy při prvním porodu dítěte a další. Druhý typ dat zahrnoval medicínské faktory, jako jsou výška a tělesná hmotnost (BMI), diagnóza, informace o typu léčby a s ní spojených komplikacích, údaje o remisi, epizody relapsu, terapeutické modality, farmakoterapii, komorbiditách a další.

Metody hodnocení QoL

Kvalita života byla hodnocena retrospektivně na základě sebeposouzení pacientkami v dotaznících kvality života po prodělání onkologické léčby.

Ve studii byly použity 3 dotazníky užívané při hodnocení QoL v onkologii, přičemž první popisovaný byl autory [24] specificky vyvinut pro ženy s karcinomem prsu a zahrnuje hodnocení fyzických, sociálních, emocionálních a funkčních aspektů zdraví plus škály specifické pro karcinom prsu: jedná se o Functional Assessment of Breast Cancer Therapy (FACT-B). Každá položka je hodnocena na 5-bodové škále (0 – vůbec ne, 1 – trochu, 2 – někdy, 3 – více, 4 – velmi), vyšší skór indikuje lepší funkční status. Ve studii jsme použili českou výzkumnou verzi FACT-B v českém překladu, který byl zaslán organizací FACIT-org s povolením pro výzkumné účely české studie. Reliabilita byla stanovena na základě Cronbachova alfa (r = 0,741). FACT-B obsahuje 4 základní subškály (27 položek) dotazníku FACT-G (Functional Assessment of Cancer Therapy – General) a subškálu pro karcinom prsu (10 položek). Subškály generického dotazníku FACT-G hodnotí zdravotní tělesný stav (např. „cítím se nemocná“), společenské a rodinné vztahy (např. „má rodina mě citově podporuje“), emocionální stav (např. „obávám se zhoršení svého stavu“) a funkční stav (např. „jsem schopna pracovat“). Subškála pro karcinom prsu (dodatečné starosti) obsahuje specifické symptomy jako např. „jedna nebo obě paže jsou oteklé nebo citlivé“ či „jsem opatrná ve výběru oblečení“.

Jako druhý jsme použili Americký dotazník všeobecného zdraví Short Form (36) Health Survey (SF-36), jenž byl validizován na české populaci [25]. Skórování a vyhodnocení bylo provedeno dle publikovaného originálu [26]. SF-36 je metoda určená k hodnocení ke zdraví vztahující se kvality života, sestává z 8 domén, kterými jsou fyzické funkce, fyzické omezení životních rolí, emoční omezení životních rolí, sociální funkce, bolest, duševní zdraví, vitalita a všeobecné vnímání zdraví.

Jako třetí dotazník jsme zařadili Dotazník životní spokojenosti [27], který byl použit v české studii hodnocení QoL v onkologii již dříve [28]. Dotazník životní spokojenosti obsahuje 10 škál, které postihují různé složky životní spokojenosti. Každé škále odpovídá 7 položek, na něž vyšetřovaná osoba odpovídá na 7bodové stupnici (od „velmi nespokojen(a)“ až po „velmi spokojena“). Na základě skórů dosažených v těchto škálách vypočteme index tzv. celkové životní spokojenosti. Životní spokojeností je přitom míněno individuální posouzení minulých a současných životních podmínek a perspektivy do budoucnosti.

Statistické metody

Pro popis dat bylo použito standardní popisné statistiky, absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální a průměr doplněný směrodatnou odchylkou pro skóre kvality života. Statistická významnost rozdílů v kvalitě života mezi pacientkami s různou léčbou byla testována Mannovým-Whitneyovým testem pro jednotlivé typy terapie a Kruskalovým-Wallisovým testem pro kombinace terapie. Analýza byla provedena v software SPSS 22 (IBM Corporation, 2013), hranice statistické významnosti ve všech testech byla nastavena na α = 0,05.

Výsledky

Popis výzkumného souboru

Výzkumný soubor byl tvořen 71 pacientkami (medián věku 65 let). Detailní informace, tj. sociodemografické údaje a medicínské charakteristiky pacientek ve výzkumném souboru jsou prezentovány v tab. 1a. Pacientky byly většinou postmenopauzální (82,9 %), s mediánem BMI 27,5, měly děti (93,4 %) a v minulosti kojily (84,2 %). Stadium 0 a I bylo zjištěno u 27,1 % pacientek, stadium II a III bylo zjištěno u 48,6 % pacientek a stadium IV u 24,3 % pacientek. Progrese a relaps byly zaznamenány u 15,5 % a 23,6 % pacientek. Nejčastěji se vyskytujícími komorbiditami byla hypertenze (60,9 %), diabetes mellitus (32,8 %), a cévní onemocnění mozku (28,1 %). Předchozí onkologické onemocnění bylo zaznamenáno u 19,7 % pacientek. Operační léčba byla provedena u 91,5 %, hormonální terapie u 81,7%, radioterapie u 77, 5 %, chemoterapie u 69,0 %, biologická terapie byla zjištěna u 25,4 % pacientek. Kombinace operace, radioterapie a hormonální terapie byla zjištěna u 19,7 %, operace, chemoterapie, radioterapie a hormonální terapie u 25,4 %, operace, chemoterapie, radioterapie, biologická terapie a hormonální terapie u 19,7 % a ostatní kombinace u 35,2 % pacientek (tab. 1b).

Kvalita života dle léčebné modality a jejich kombinací

Analýzy QoL ve vztahu k léčebným modalitám a jejich kombinacím jsou prezentovány v tab. 2–4). Typ a četnost vedlejších efektů léčby jsou prezentovány v tab. 5. Vztah mezi kvalitou života a léčebnou modalitou byl zjištěn u dotazníku SF-36 pro dimenzi emocionální funkční role a operační léčbu (vyšší kvalita života u operovaných; p = 0,049), FACT-B – fyzický stav a chemoterapii (vyšší kvalita života u pacientek bez chemoterapie; p = 0,012), FACT-B – sociální/rodinný stav a operační léčbu (vyšší kvalita života u operovaných; p = 0,036), FACT-B – skór G (General) a operační léčbu (vyšší kvalita života u operovaných; p = 0,049) a dále u Dotazníku životní spokojenosti – pro dimenzi zdraví a kombinaci léčby (nejvyšší kvalita života u kombinace operace, chemoterapie, radioterapie, biologická terapie a hormonální terapie, nejnižší u kombinace operace, chemoterapie, radioterapie, hormonální terapie; p = 0,027).

Předpokládáme ovlivnění našich výsledků věkem žen zařazených do studie (medián = 65 let), a také průměrným časem uplynutí od diagnózy v souboru (4,5 roku). S ohledem na charakteristiku výzkumného souboru analyzujeme tedy spíše pozdní následky onkologické léčby u starších žen.

Hopwood et al [19] ve své randomizované klinické studii s 2 208 pacientkami s diagnostikovaným časným karcinomem prsu zkoumali vliv faktorů, jako jsou věk, čas od operace, typ operačního zákroku, chemoterapie a hormonální terapie na hodnocení QoL. Kvalita života byla hodnocena obecnou metodou pro hodnocení QoL v onkologii a metodou specifickou pro karcinom prsu. Jako signifikantní pro hodnocení QoL autoři studie prokázali faktor věku. Chemoterapie ovlivňovala většinu domén QoL a vedla k poškození tělesného sebeobrazu, sexuálních funkcí, symptomů spojených s pažemi a prsem. Mastektomie byla spojena s aspekty tělesného sebepojetí a široká lokální excize více se symptomy paže. Nebyl detekován signifikantní vliv hormonální terapie na QoL. Nižší věk a vystavení chemoterapii byly signifikantními rizikovými faktory horší QoL, zatímco operace měla na domény QoL pouze malý efekt. Naše zjištění jsou rámcově ve shodě se závěry této rozsáhlé studie, v níž v použitých metodách hodnocení QoL nacházíme vyšší QoL u operovaných pacientek, a zároveň vyšší QoL u pacientek bez chemoterapie.

V našich pilotních analýzách zjišťujeme vztah chemoterapie a domény fyzického stavu s jeho zhoršením oproti jiným modalitám, vyšší QoL u operovaných pacientek pro dimenze sociální/rodinné vztahy, pro emoční prožívání (emocionální funkční role) a pro zhodnocení celkového stavu. Studie Ahlesové et al [20] prokázala signifikantní snížení sociální dimenze QoL u pacientek dlouhodobě přeživších léčených chemoterapií, avšak bez rozdílů v dimenzích psychologických či spirituálních, oproti pacientkám léčených lokální terapií. Studie Cassové et al [21] se zaměřila na hodnocení QoL u 290 žen s karcinomem prsu dlouhodobě přeživších, jednou z metod hodnocení byl také dotazník SF-36. Ženy, které neprošly systematickou adjuvantní terapií (chirurgie, radioterapie), sdělovaly vyšší QoL oproti ženám, které prošly jakoukoli systematickou adjuvantní léčbou (chemoterapie a hormonální léčba), a to ve škálách fyzické funkční role, obecného zdraví a sociálního fungování. Ženy s terapií zachovávající prs sdělovaly lepší QoL oproti ženám s mastektomií, stejně jako ženy v dalších studiích [17,18]. Studie Freitas-Silvy et al [22] nenalezla statisticky významný rozdíl mezi těmito modalitami, avšak závěr je postulován s relativně nízkým počtem pacientek v porovnávaných skupinách a detekcí QoL pouze jedinou metodou SF-36. Studie autorů Joly et al [23] nenalezla statisticky významný rozdíl v doménách QoL v dotaznících QoL dle typu léčby – byly porovnávány domény QoL s ohledem na vedlejší efekty chirurgické terapie a adjuvantní chemoterapie u žen s karcinomem prsu s průměrnou délkou času od diagnózy 9,7 let ve výzkumném souboru.

Pro kombinace terapie jsme zjistili rozdíly pro dimenzi zdraví u Dotazníku životní spokojenosti, kombinace s biologickou terapií byla asociována s lepší QoL. Výsledek je však třeba interpretovat s opatrností s ohledem na jeho zjištění pouze u jedné metody a počtu pacientek. Od zavedení biologické léčby se očekává zásadní prodloužení života žen s karcinomem prsu v dobré kvalitě [29].

Limitem této pilotní studie QoL je nerozlišení typu operačního výkonu (totální mastektomie vs chirurgický výkon zachovávající prs) vzhledem k analýzám QoL, a chybějící údaje o stavu kognitivních funkcí pro komplexní hodnocení pozdních následků onkologické léčby v oblasti QoL. Komplexní hodnocení stavu kognitivních funkcí by však bylo pro pacientky velmi náročné a studie by vyžadovala odlišné projektové zázemí. Limitem studie je také časový rozptyl hodnocení QoL pacientkami po absolvování onkologické léčby a relativně nízký počet žen v porovnávaných skupinách. Komplexnější informace o vztahu QoL a léčebných modalitách by poskytla prospektivně designovaná studie s opakovaným hodnocením QoL pacientek v čase s vyšším počtem pacientek zařazených do výzkumného souboru.

Závěr

Naše zjištění naznačují signifikantní vliv léčebných modalit a jejich kombinace na vybrané domény QoL pacientek s karcinomem prsu formou pozdních následků. U operovaných pacientek byla zjištěna vyšší QoL, u pacientek vystavených chemoterapii nižší. Naše zjištění vyžadují další ověření.

Studie byla podpořena v rámci projektu P407/12/0607 Grantovou Agenturou ČR. Děkujeme všem pacientkám, které se do studie zapojily. Dále bychom chtěli poděkovat PhDr. Marii Švábové (Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno) za její podporu při tvorbě zázemí pro sběr dat.

Doručeno do redakce 18. 12. 2014

Přijato po recenzi 5. 2. 2015

Mgr. Kateřina Skřivanová, Ph.D.

kskrivan@med.muni.cz

PhDr. Hana Peterková

Ústav psychologie a psychosomatiky LF MU, Brno

www.med.muni.cz

Mgr. Ľubomíra Anderková

Mgr. Nela Elfmarková

Mgr. Tomáš Svěrák

CEITEC, LF MU, Brno

www.muni.cz/ceitec

MUDr. Dagmar Brančíková

Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno

doc. PhDr. Marcela Bendová, Ph.D.

MUDr. Luboš Minář

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

www.fnbrno.cz

RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.

Bc. Klára Benešová

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

IBA LF MU, Brno

www.iba.muni.cz