Regulační T lymfocyty a jejich význam pro zhoubné novotvary hlavy a krku

Regulatory T cells and their prognostic value for head and neck oncology

Regulation of immune responses, including anti-cancer immunosurveillance, plays an important role in the maintenance of homeostasis. Many of these key mechanisms have been described in last twenty years. Regulatory T cells (Treg, CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺) have been shown to be one of the most important components in the regulation of immune responses. Treg numbers have been shown to increase in the peripheral circulation of patients with different types of tumors. This has been documented in correlation with the progression of head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC).

Keywords:
regulatory T cells, head and neck squamous cell carcinoma, lymphocyte subpopulation, prognosis, early recurence.

Autori: J. Bouček ^1,2; J. Betka ^1,2; J. Kastner ¹; J. Betka ¹; T. Eckschlager ³; B. Říhová ²
Pôsobisko autorov: Klinika otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN v Motole, Katedra otorhinolaryngologie IPVZ, Praha Přednosta: prof. MUDr. Jan Betka, DrSc. ¹; Mikrobiologický ústav AV ČR, Sektor Imunologie a gnotobiologie, Praha Vedoucí: Prof. RNDr. Blanka Říhová, DrSc. ²; Klinika dětské hematologie a onkologie, 2. LF UK, Praha Přednosta: prof. MUDr. Jan Starý, DrSc. ³
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2009; 89(1): 16-19
Kategória: Postgraduální vzdělávání

Súhrn

V posledních dvaceti letech bylo získáno mnoho zásadních poznatků týkajících se regulace imunitního systému. Ovlivnění intenzity imunitní odpovědi, zahrnující i protinádorovou imunitu, patří k základním mechanismům zachování homeostázy. Jedním ze základních periferních regulačních mechanismů je působení regulačních T lymfocytů (Treg), zatím nejlépe definovaných jako podskupina CD4⁺ T lymfocytů (CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺). Jejich zvýšené zastoupení v periferní krvi u pacientů s různými typy malignit bylo prokázáno jako negativní prognostický parametr. Tento vztah byl prokázán i u dlaždicobuněčných karcinomů v oblasti hlavy a krku (HNSCC).

Klíčová slova:
regulační T lymfocyty, dlaždicobuněcný karcinom hlavy a krku, lymfocytární subpopulace, prognostický význam, časná recidiva.

Regulace imunitního systému, zahrnující i protinádorovou imunitní odpověď, patří k základním mechanismům zachování homeostázy. Imunitní systém je regulován na několika úrovních s cílem udržet v rovnováze odpověď proti antigenům cizím i vlastním. Definování základních principů imunitní odpovědi a její regulace je nezbytné pro správné nastavení léčebné strategie u celé řady různých chorob. Mnoho zásadních poznatků o funkcích a regulacích imunitního systému bylo získáno až v průběhu posledních dvaceti let.

Koncept tzv. „periferní tolerance“ byl ustanoven na podkladě transplantačních a autoimunitních zvířecích modelů, kdy bylo možné přenosem T lymfocytů z „tolerantní” myši zajistit „neodpovídavost“ u „naivního“ příjemce. Subpopulace T lymfocytů, která potlačuje aktivaci a proliferaci efektorových T buněk, je známa jako regulační T lymfocyty (Treg). Nejlépe definovaná je podskupina CD4⁺ T lymfocytů – CD4⁺CD25⁺Foxp3⁺, ale jsou popsány i CD8⁺ buňky s regulační funkcí (1, 2, 3).

V minulosti bylo na existenci Treg nahlíženo se střídavým skepticismem, zejména díky nepřítomnosti antigenů, které by je jasně definovaly. Tento fakt změnily až práce Sakaguchiho v polovině 90. let, kdy se regulace imunitní odpovědi a regulační T buňky jako takové dostaly na výsluní zájmu imunologů (4, 5, 6).

Současný pohled

Dnes víme, že Treg jsou součástí normálně fungujícího imunitního systému a hrají kritickou roli při navození tolerance vůči antigenům exprimovaným na buňkách organismu, a to i buňkách nádorových. Absence dostatečného počtu Treg vede na straně jedné k těžkým autoimunitním onemocněním, na straně druhé neadekvátní množství či působení Treg negativně ovlivňuje imunitní odpověď vůči nádorovým buňkám a přispívá tak k rozvoji nádorového onemocnění.

Jako negativní prognostický parametr u některých typů malignit bylo popsáno jak zvýšené zastoupení Treg v periferní cirkulaci pacientů, tak i jejich akumulace v nádorovém mikroprostředí (7, 8, 9). Tento vztah byl prokázán i u dlaždicobuněčných karcinomů v oblasti hlavy a krku (HNSCC) (10, 11,12).

Doposud byly popsány minimálně tři základní typy lidských regulačních CD4⁺ T buněk.

První skupinaje definována jako CD4⁺CD25⁺IL-10⁺Foxp3^low buňky a označuje se jako regulační buňky 1. typu. Jejich aktivace probíhá při setkání s antigenem a je závislá na IL-10 (13).

Druhou skupinutvoří přirozeně vznikající regulační T lymfocyty (CD4⁺CD25^highFoxp3⁺ T cells (Treg), které vyzrávají ve specializovaném mikroprostředí thymu a mají schopnost inhibovat jak CD4⁺CD25^- tak i CD8⁺CD25^- T buňky. Zda je pro jejich působení nezbytný přímý kontakt buňky regulační a buňky cílové, či je působení zprostředkováno prostřednictvím solubilních cytokinů (IL-10, TGF-β, IL-35), nebo jiným mechanismem, není v současnosti jednoznačně uzavřeno (viz dále).

Třetí skupinutvoří Th3 lymfocyty, které jsou antigen-specifické a také produkují ve vysokých koncentracích cytokiny s imunosupresivním efektem (TGF-β a IL-4) (14).

Znaky definující Treg

Vyzrávání regulačních T lymfocytů v thymu i jejich setrvávání v periferní cirkulaci je závislé na IL-2, samy o sobě však nejsou schopné IL-2 produkovat. Receptor pro IL-2 se skládá z tří částí:

alfa podjednotky (IL-2Rα, neboli CD25) která podmiňuje vysokou afinitu vazby cytokinu na receptor,
beta podjednotky (IL-2Rβ, neboli CD122), a
společné jednotky gama (γc neboli, CD132).

Vazbou IL-2 na alfa podjednotku receptoru dojde k aktivaci signalizačních kaskád STAT5, MAPK a PI3K (1).

CD25 není receptorem unikátním pouze pro regulační T lymfocyty, ale je ve zvýšené míře exprimován na efektorových T lymfocytech po aktivaci jejich TCR (receptor T buněk rozpoznávající antigen). Nicméně populace CD4⁺CD25⁺ T lymfocytů se skládají zejména z buněk s inhibiční aktivitou.

Klíčovou úlohu pro Treg během vývoje v thymu a pro regulaci jejich funkce hraje transkripční faktor „forkhead box P3“ (Foxp3). Bývá také označován jako „master regulator“.

Foxp3 moduluje rozdílnou odpověď na stimulaci TCR u regulačních a u efektorových T lymfocytů. Gen pro Foxp3 je lokalizován na X chromozómu. Samotný transkripční faktor Foxp3 má tři základní funkční domény, které ovlivňují celou řadu biologických procesů. Foxp3 pozitivita je vysoce specifická pro CD4⁺25⁺ thymocyty a pro myší periferní T regulační buňky. U lidí je exprimován Foxp3 i na jiných než periferních regulačních T lymfocytech, což zároveň s intracelulární lokalizací tohoto znaku limituje jeho použitelnost pro izolaci a studium této subpopulace u pacientů (5, 6, 15, 16).

Na Treg dále nacházíme celou řadu dalších znaků zodpovědných za inhibiční a modulační signály. Nejvíce prostudované jsou molekuly CD28, CTLA-4 a GITR.

CD28 (všeobecně známý kostimulační receptor na konvenčních T lymfocytech) je zároveň nezbytný pro vývoj Treg, CD28 vazba na dvojitě pozitivní thymocyty indukuje expresi Foxp3 nezávisle na produkci IL-2 (15).

CTLA-4 (Cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4) je tzv. Counter-receptor pro skupinu B7 kostimulačních molekul (CD80, CD86). Při kontaktu Treg prostřednictví CTLA-4 s antigen prezentující buňkou (APCs) se spustí aktivace B7 molekul a je indukována produkce indolamin-2,3-dioxygenázy. Výsledkem je lokální deplece tryptofanu, která negativně reguluje imunitní odpověď (17).

GITR (Glucocorticoid-induced tumour-necrosis factor receptor related protein) je exprimován na povrchu Treg, ale je také v různé míře přítomen na efektorových T buňkách a APCs. Zatím není znám přesný mechanismus jeho inhibičního působení, ale může negativně ovlivnit aktivaci buněk (4).

Dalším povrchovým znakem, využitelným pro detekci Treg je molekula CD127, αα-řetězec receptoru pro IL-7, kdy Treg jsou CD127^low populace a konvenční T buňky jsou CD127^high. Povrchová exprese CD127 zároveň negativně koreluje s Foxp3. CD127 se zdá být využitelná pro průkaz lidských Treg pro funkční studie a potenciální terapeutické využití (18).

Mechanismus působení

Přesný a univerzální mechanismus působení Treg je klíčovou otázkou, na kterou ale prozatím neznáme jednoznačnou odpověď. Existují čtyři hlavní možné varianty:

působení prostřednictvím sekrece inhibičních cytokinů,
cytolytické působení přímým kontaktem mezi efektorovou a supresorovou buňkou,
ovlivnění metabolismu cílové buňky, a
ovlivnění prostřednictvím dendritických buněk (6).

Do první skupiny se řadí hlavní inhibiční cytokiny – interleukin 10 (IL-10), transformující růstový faktor beta (TGF-β). Jejich imunosupresní efekt byl mnohokrát prokázán v in vitro experimentech a i v mnoha in vivo modelech je nezpochybnitelný (19, 20), ale v případě Treg a ovlivnění efektivní protinádorové odpovědi je možné nalézt velké množství prací, které význam IL-10 a TGF-β zpochybňují a zdůrazňují význam těsného kontaktu mezi buňkami (21, 22, 23). V poslední době je zdůrazňován význam dalšího cytokinu s inhibiční aktivitou – interleukinu 35 (IL-35) (6).

Cytolytický mechanismus při přímém kontaktu buněk je zprostředkován zejména interakcí granzymu A, B a perforinu s molekulou CD18 (24). Tento mechanismus byl prokázán při ovlivnění funkce jak B lymfocytů, tak i NK buněk a cytotoxických T lymfocytů (25, 26).

Asi největší pozornost je v poslední době věnována mechanismu takzvané metabolické disrupce. Tento pojem zahrnuje konzumpci IL-2 (díky expresi CD25 a mnohonásobně vyšší afinitě IL-2 k tomuto receptoru), a tím snížení jeho lokální dostupnosti pro dělící se efektorové buňky. Dvě práce publikované v loňském roce se zaměřují na význam adenosinu pro funkci T regulačních lymfocytů. Bopp a spol. dokládá, že pro supresní funkci Treg je nutný mezibuněčný kontakt prostřednictvím „gap junction“ a transmembránového přenosu cAMP (cyklický adenosin monofosfát) do cílové T buňky (27). Deaglio a spol. naopak předpokládají význam dvou povrchově vázaných enzymů – CD73 – ecto-5-nukleotidázy, která je exprimovaná zároveň s CD39 – exonukleosid trifosfát difosfohydrolázou-1, které z extracelulárních nukleotidů produkují v bezprostředním okolí buňky vysokou koncentraci adenosinu. Adenosin se naváže na inhibiční A2A receptor aktivovaných efektorových T buněk (28).

Posledním možným mechanismem ovlivnění průběhu imunitní reakce je působení prostřednictvím dendritických buněk (DCs) a dalších antigen prezentujících buněk, které jsou nezbytné pro aktivaci efektivní T lymfocytární odpovědi. V tomto případě působí Treg inhibičně prostřednictvím vazby CTLA-4 na ko-stimulační molekuly CD80 nebo CD86 a produkcí indolamin-2,3-dioxygenázy (IDO). Tento enzym zvyšuje množství katabolitů tryptofanu, které opět inhibičně ovlivňují efektorové T buňky prostřednictvím pro-apoptotických signálů (29, 30).

Význam Treg

V minulosti probíhající studie byly limitovány nedostatkem znalostí o specifických povrchových znacích a nemožností definovat přesný mechanismus působení Treg. V současné době je známo množství povrchových i intracelulárních markerů, jejichž kombinace vede k velmi přesné selekci populace T lymfocytů s inhibičními účinky. To umožnilo odhalení významu Treg v patofyziologii mnohých onemocnění.

Bylo prokázáno, že pro vývoj Treg v thymu a pro expresi Foxp3 je klíčová signalizace zprostředkovaná transformačním růstovým faktorem beta (TGF-β) (31) a zároveň, že TGF-β ovlivňuje Treg v probhu kojení, a tím hraje zásadní roli při navození tolerance proti antigenům obsaženým v mateřském mléce. Tento fakt potvrzuje zásadní význam kojení pro prevenci vzniku budoucího alergického onemocnění (32).

V oblasti protinádorové imunologie bylo prokázáno, že vzestup hladiny Treg negativně ovlivňuje efektivní imunitní reakci proti nádorovým buňkám a koreluje s prognózou onkologicky nemocného pacienta. Zároveň bylo prokázáno, že Treg jsou hlavní překážkou pro imunoterapii a aktivní vakcinaci (33). Pokud porozumíme skutečnému mechanismu inhibičního působení regulačních T buněk, pak můžeme uvažovat o zlepšení dosavadních terapeutických výsledků. Velmi slibně vypadají studie, prokazující efekt adjuvantní vakcinace pacientů s pokročilými dlaždicobuněčnými karcinomy v oblasti hlavy a krku (HNSCC) (34).

Díky kombinaci chirurgie a radioterapie, zlepšení chirurgických technik, novým chemoterapeutickým režimům a zavedení „orgán zachovávajících terapeutických režimů” se významně zlepšila kvalita života pacientů s HNSCC. Bohužel celkové přežití se za posledních 25 let příliš nezlepšilo (35). Změny tohoto trendu by mohlo být dosaženo odhalením nových molekulárních markerů, které by umožnily přesnější a zejména včasné odhalení onemocnění a odkrytí jeho biologického chování (36, 37, 38). Rozhodující pro budoucí průběh onemocnění se ukazuje být vztah mezi samotnými nádorovými buňkami, nádorovým mikroprostředím a buňkami imunitního systému (39–43).

U pacientů s HNSCC byly prokázány odchylky v mnoha parametrech imunitního systému. Změny rovnováhy, absolutního počtu i procentuálního zastoupení CD8⁺ i CD4⁺ lymfocytů jsou dokumentovány měsíce až roky po úspěšném ukončení onkologické terapie (44, 45). Počty NK buněk, jednoho z nejdůležitějších hráčů na poli přirozené protinádorové odpovědi, jsou snížené v periferní krvi, zároveň jejich funkční testy vykazují značné odchylky. Tento fakt koreluje s horší prognózou pacientů s HNSCC (12, 46).

Zvýšené hladiny B lymfocytů (CD19⁺) byly popsány v mikroprostředí epiteliálních karcinomů (47), ve studii probíhající na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK bylo prokázáno statisticky významné snížení B lymfocytů v periferní krvi pacientů s metastázemi do krčních lymfatických uzlin (12).

Regulační T lymfocyty jsou v periferní krvi pacientů s HNSCC signifikantně zvýšené oproti zdravým kontrolám. To je v souladu s pracemi popisujícími situaci u jiných typů malignit (7, 10, 48–50).Ve výše zmíněné studii probíhající na pracovišti autora byla prokázána korelace zvýšeného počtu Treg v periferní krvi pacientů v době stanovení diagnózy a časnou recidivou onemocnění (v průběhu 1. roku od ukončení léčby), ne však s recidivou pozdější (12). Vysvětlením může být tlumení buněčné protinádorové imunity, která sice recidivu není schopna vždy zcela zlikvidovat, ale alespoň jí zbrzdí. Zároveň bylo prokázáno zvýšení procentuálního zastoupení Treg v lymfocytární populaci infiltrující samotný tumor (doposud nepublikováno).

Z dostupných dat je zřejmé, že vznik a progrese nádorového onemocnění ve vztahu k ovlivnění tohoto procesu imunitním systémem jsou klíčové otázky, jejichž zodpovězení nám umožní časnější diagnostiku a následný účinněji terapeutický zásah. Regulační T lymfocyty jsou klíčovou podskupinou hrající významnou roli v regulaci/ovlivnění nádorového procesu, a součástí rutinního onkologického terapeutického schématu možná jednou bude i léčba namířená proti těmto buňkám.

Jejich význam dokumentují i experimentální práce dokazující, že deplece Treg protilátkou zpomaluje růst nádoru a zvyšuje efekt protinádorové imunoterapie (51, 52). Jiná studie prokázala, že lymfocyty získané ze sleziny po depleci CD4⁺CD25⁺ indukovaly regresi experimentálních nádorů (53). Předpokládá se, že rezistence vůči IL-2 je vyvolána indukcí Treg a je předpoklad, že jejich deplece může efekt IL-2 potencovat (54). Tyto poznatky poskytují naději na získání dalšího prediktivního faktoru a rozšíření možností protinádorové imunoterapie.

Poděkování:

Práce byla podpořena IGA NR 8883–3, MSM 0021620813 a 1M0505, AV0Z50200510, GAUK č. 203435 36/06 a NPV 2B06106.

MUDr. Jan Bouček

Klinika otorhinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5 – Motol

E-mail: Jan.Boucek@lf1.cuni.cz

Zdroje

1. Sakaguchi, S, Sakaguchi, N. Regulatory T cells in immunologic self-tolerance and autoimmune disease. International reviews of immunology 2005, 24(3-4), p. 211-226.

2. Kapp, J.A. Special regulatory T-cell review: Suppressors regulated but unsuppressed. Immunology 2008. 123(1), p. 28-32.

3. Pomie, C., Menager-Marcq, I., van Meerwijk, J.P. Murine CD8(+) regulatory T lymphocytes: The new era. Human immunology 2008, 69(11), p. 708-714.

4. Sakaguchi, S. Naturally arising Foxp3-expressing CD25+CD4+ regulatory T cells in immunological tolerance to self and non-self. Nature immunology 2005, 6(4), p. 345-352.

5. Campbell, D.J., Ziegler, S.F. FOXP3 modifies the phenotypic and functional properties of regulatory T cells. Nature reviews 2007, 7(4), p. 305-310.

6. Vignali, D.A., Collison, L.W., Workman, C.J. How regulatory T cells work. Nature reviews 2008, 8(7), p. 523-532.

7. Curiel, T.J., Coukos, G., Zou, L. et al. Specific recruitment of regulatory T cells in ovarian carcinoma fosters immune privilege and predicts reduced survival. Nature medicine 2004, 10(9), p. 942-949.

8. Wolf, A.M., Wolf, D., Steurer, M. et al. Increase of regulatory T cells in the peripheral blood of cancer patients. Clin. Cancer Res. 2003, 9(2), p. 606-612.

9. Woo, E.Y., Chu, C.S., Goletz, T.J. et al. Regulatory CD4(+)CD25(+) T cells in tumors from patients with early-stage non-small cell lung cancer and late-stage ovarian cancer. Cancer research 2001, 61(12), p. 4766-4772.

10. Schaefer, C., Kim, G.G., Albers, A. et al. Characteristics of CD4+CD25+ regulatory T cells in the peripheral circulation of patients with head and neck cancer. Br. J. Cancer 2005, 92(5), p. 913-920.

11. Strauss, L., Bergmann, C., Gooding, W. et al. The frequency and suppressor function of CD4+CD25highFoxp3+ T cells in the circulation of patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin. Cancer Res. 2007,13(21), p. 6301-6311.

12. Boucek, J., Mrkvan, T., Chovanec, M. et al. Regulatory T cells and their prognostic value for patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. Journal of Cellular and Molecular Medicine. In press.

13. Groux, H., Cottrez, F. The complex role of interleukin-10 in autoimmunity. Journal of autoimmunity 2003, 20(4), p. 281-285.

14. Strauss, L., Bergmann, C., Whiteside, T.L. Functional and phenotypic characteristics of CD4+CD25highFoxp3+ Treg clones obtained from peripheral blood of patients with cancer. Int. J. Cancer. 2007, 121(11), p. 2473-2483.

15. Randolph, D.A., Fathman, C.G. Cd4+Cd25+ regulatory T cells and their therapeutic potential. Annual Review of Medicine 2006, 57, p. 381-402.

16. Sakaguchi, S., Sakaguchi, N., Asano, M. et al. Immunologic self-tolerance maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor alpha-chains (CD25). Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various autoimmune diseases. J. Immunol. 1995, 155(3), p. 1151-1164.

17. Kronenberg, M., Rudensky, A. Regulation of immunity by self-reactive T cells. Nature 2005, 435(7042), p. 598-604.

18. Liu, W., Putnam, A.L., Xu-Yu, Z. et al. CD127 expression inversely correlates with FoxP3 and suppressive function of human CD4+ T reg cells. J. Exp. Med. 2006, 203(7), p. 1701-1711.

19. Strauss, L., Bergmann, C., Szczepanski, M. et al. A unique subset of CD4+CD25 highFoxp3+ T cells secreting interleukin-10 and transforming growth factor-beta1 mediates suppression in the tumor microenvironment. Clin. Cancer Res. 2007,13(15 Pt 1), p. 4345-4354.

20. Hilchey, S.P., De, A., Rimsza, L.M., Bankert, R.B., Bernstein, S.H. Follicular lymphoma intratumoral CD4+CD25+GITR+ regulatory T cells potently suppress CD3/CD28-costimulated autologous and allogeneic CD8+CD25- and CD4+CD25- T cells. J. Immunol. 2007, 178(7), p. 4051-4061.

21. Takahashi, T., Kuniyasu, Y., Toda, M. et al. Immunologic self-tolerance maintained by CD25+CD4+ naturally anergic and suppressive T cells: induction of autoimmune disease by breaking their anergic/suppressive state. Int. Immunol. 1998, 10(12), p. 1969-1980.

22. Thornton, A.M., Shevach, E.M. CD4+CD25+ immunoregulatory T cells suppress polyclonal T cell activation in vitro by inhibiting interleukin 2 production. J. Exp. Med. 1998, 188(2), p. 287-296.

23. Jonuleit, H. Schmitt, E., Stassen, M. et al. Identification and functional characterization of human CD4(+)CD25(+) T cells with regulatory properties isolated from peripheral blood. J. Exp. Med. 2001, 193(11), p. 1285-1294.

24. Grossman, W.J., Verbsky, J.W., Tollefsen, B.L. et al. Differential expression of granzymes A and B in human cytotoxic lymphocyte subsets and T regulatory cells. Blood 2004, 104(9), p. 2840-2848.

25. Zhao, D.M., Thornton, A.M., DiPaolo, R.J., Shevach, E.M. Activated CD4+CD25+ T cells selectively kill B lymphocytes. Blood 2006, 107(10), p. 3925-3932.

26. Cao, X., Cai, S.F., Fehniger, T.A. et al. Granzyme B and perforin are important for regulatory T cell-mediated suppression of tumor clearance. Immunity 2007, 27(4), p. 635-646.

27. Bopp, T., Becker, C., Klein, M. et al. Cyclic adenosine monophosphate is a key component of regulatory T cell-mediated suppression. J. Exp. Med. 2007, 204(6), p. 1303-1310.

28. Deaglio, S., Dwyer, K.M., Gao, W. et al. Adenosine generation catalyzed by CD39 and CD73 expressed on regulatory T cells mediates immune suppression. J. Exp. Med. 2007, 204(6), p. 1257-1265.

29. Fallarino, F., Grohmann, U., Hwang, K.W. et al. Modulation of tryptophan catabolism by regulatory T cells. Nature immunology 2003, 4(12), p. 1206-1212.

30. Mellor, A.L., Munn, D.H. IDO expression by dendritic cells: tolerance and tryptophan catabolism. Nature reviews 2004, 4(10), p. 762-774.

31. Liu, Y., Zhang, P., Li, J. et al. A critical function for TGF-beta signaling in the development of natural CD4+CD25+Foxp3+ regulatory T cells. Nature immunology 2008, 9(6), p. 632-640.

32. Verhasselt, V., Milcent, V., Cazareth, J. et al. Breast milk-mediated transfer of an antigen induces tolerance and protection from allergic asthma. Nature medicine 2008, 14(2), p. 170-175.

33. Whiteside, T.L. Anti-tumor vaccines in head and neck cancer: targeting immune responses to the tumor. Current cancer drug targets 2007, 7(7), p. 633-642.

34. Karcher, J., Dyckhoff, G., Beckhove, P. et al. Antitumor vaccination in patients with head and neck squamous cell carcinomas with autologous virus-modified tumor cells. Cancer research 2004, 64(21), p. 8057-8061.

35. Forastiere, A., Koch, W., Trotti, A., Sidransky, D. Head and neck cancer. NEJM 2001, 27, 345(26), p. 1890-1900.

36. Kim, C.H., Lee, J.S., Kang, S.O. et al. Serum hepatocyte growth factor as a marker of tumor activity in head and neck squamous cell carcinoma. Oral oncology 2007, 43(10), p. 1021-1025.

37. Brieger, J., Kastner, J., Gosepath, J., Mann, W.J. Evaluation of microsatellite amplifications at chromosomal locus 3q26 as surrogate marker for premalignant changes in mucosa surrounding head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Genet. Cytogenet. 2006, 167(1), p. 26-31.

38. Kastner, J., Boucek, J., Betka, J. a kol. Časná kancerogeneze u spinocelulárního karcinomu hlavy a krku. Prakt. lék. 2008, 9, s. 501-505.

39. Plzak, J., Betka, J., Smetana, K. Jr. et al. Galectin-3 - an emerging prognostic indicator in advanced head and neck carcinoma. Eur. J. Cancer. 2004, 40(15), p. 2324-2330.

40. Cada, Z., Boucek, J., Dvorankova, B. et al. Nucleostemin expression in squamous cell carcinoma of the head and neck. Anticancer research 2007, 27(5A), p. 3279-3284.

41. Klozar, J., Kratochvil, V., Salakova, M. et al. HPV status and regional metastasis in the prognosis of oral and oropharyngeal cancer. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2008, 265 Suppl 1, S75-82.

42. Smetana, K. Jr., Dvorankova, B., Lacina, L. et al. Human hair follicle and interfollicular keratinocyte reactivity to mouse HPV16-transformed cells: an in vitro study. Oncol. Rep. 2008, 20(1), p. 75-80.

43. Bergmann, C., Strauss, L., Wang, Y. et al. T regulatory type 1 cells in squamous cell carcinoma of the head and neck: mechanisms of suppression and expansion in advanced disease. Clin. Cancer Res. 2008, 14(12), p. 3706-3715.

44. Kuss, I., Hathaway, B., Ferris, R.L. et al. Decreased absolute counts of T lymphocyte subsets and their relation to disease in squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin. Cancer Res. 2004, 10(11), p. 3755-3762.

45. Kuss, I., Hathaway, B., Ferris, R.L. et al. Imbalance in absolute counts of T lymphocyte subsets in patients with head and neck cancer and its relation to disease. Advances in oto-rhino-laryngology 2005, 62, p. 161-172.

46. Molling, J.W., Langius, J.A., Langendijk, J.A. et al. Low levels of circulating invariant natural killer T cells predict poor clinical outcome in patients with head and neck squamous cell carcinoma. J. Clin. Oncol. 2007, 25(7), p. 862-868.

47. Dong, H.P., Elstrand, M.B., Holth, A. et al. NK- and B-cell infiltration correlates with worse outcome in metastatic ovarian carcinoma. Am. J. Clin. Pathol. 2006, 125(3), p. 451-458.

48. Liyanage, U.K., Moore, T.T., Joo, H.G. et al. Prevalence of regulatory T cells is increased in peripheral blood and tumor microenvironment of patients with pancreas or breast adenocarcinoma. J. Immunol. 2002, 169(5), p. 2756-2761.

49. Albers, A.E., Ferris, R.L., Kim, G.G. et al. Immune responses to p53 in patients with cancer: enrichment in tetramer+ p53 peptide-specific T cells and regulatory T cells at tumor sites. Cancer Immunol. Immunother. 2005, 54(11), p. 1072-1081.

50. Shevach, E.M. Regulatory/suppressor T cells in health and disease. Arthritis and rheumatism 2004, 50(9), p. 2721-2724.

51. Xu, L., Xu, W., Jiang, Z. et al. Depletion of CD4(+)CD25(high) regulatory T cells from tumor infiltrating lymphocytes predominantly induces Th1 type immune response in vivo which inhibits tumor growth in adoptive immunotherapy. Cancer Biol. Ther. 2009, 4, 8(1). (Epub ahead of print). Dostupné na http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19029829.

52. Curtin, J.F., Candolfi, M., Fakhouri, T.M. et al. Treg depletion inhibits efficacy of cancer immunotherapy: implications for clinical trials. PLoS ONE 2008, 3(4), e1983.

53. Shimizu, J., Yamazaki, S., Sakaguchi, S. Induction of tumor immunity by removing CD25+CD4+ T cells: a common basis between tumor immunity and autoimmunity. J. Immunol. 1999, 163(10), p. 5211-5218.

54. Antony, P.A., Restifo, N.P. CD4+CD25+ T regulatory cells, immunotherapy of cancer, and interleukin-2. J. Immunother. 2005, 28(2), p. 120-128.