Praktické využití léčby jasným světlem

Souhrn

Léčba jasným světlem je účinná metoda. U sezónní afektivní poruchy je první volbou, léčebný vliv je stejně významný jako při použití antidepresiv, ale nastupuje dříve. Relativních kontraindikací je málo a nežádoucí účinky jsou mírné. Může být využita u mnoha jiných patologických stavů, jako je depresivní porucha a řada dalších poruch cirkadiálních rytmů (porucha pozdní luteální fáze = premenstruální dysforická porucha, demence, závislost a deprese u dětí, v těhotenství a vyšším věku). Není důležité, zda je jejich výskyt primární nebo sekundární. Shrnujeme mechanismus účinku, data o účinnosti a bezpečnosti s ohledem na medicínu založenou na důkazech (evidence based). Světloléčba může být také chápána jako alternativa k farmakologickým přístupům, zvláště pokud jsou rizikové, netolerované nebo neakceptované pacientem.

Klíčová slova:
léčba jasným světlem, sezónní afektivní porucha, depresivní porucha, závislost, těhotenství, demence, poruchy cirkadiálních rytmů.

Poruchy cirkadiálních rytmů

Všechno živé v přírodě podléhá cyklickým jevům, které jsou navzájem propojené a ovlivňují se. Cykličnost máme zakódovánu i v nitrobuněčných dějích. Cyklů je celá řada – od nejkratších po roční cykly, cykly ochlazování planety, apod. Nejčastěji je zmiňován 24 hodinový rytmus. My se budeme zabývat specifiky zejména tohoto rytmu pro člověka a jeho zdraví, nebo nemoc.

Potřeba dodržování přirozených rytmů (dříve běžná a spojená s mnohými rituály) se v současné době vlivem řady faktorů dostává do pozadí. V posledních 100 letech došlo k ohromným změnám v požadavcích na výkon. Řada lidí pracuje ve směnném provozu tak, aby byly co nejúčelněji využívány výrobní prostředky. Mnoho nároků je nárazových. Na zkoušku se často učíme zejména noc před jejím provedením. Čekáme na pořady a sportovní přenosy v televizi, které jsou ale vysílané v nočních hodinách. Navíc řada pracovních míst přináší nutnost cestovat. Se změnou časových pásem dochází ke změně rytmu spánek/bdění. Mnoho lidí preferuje dovolenou v exotických zemích, kde je změna času nezbytná. Jsme zvyklí se bavit hlavně ve večerních nebo nočních hodinách.

Další poruchy rytmů s sebou přinášejí specifické stavy nebo choroby. Postupem věku dochází ke stírání subjektivních rozdílů dne a noci (melatonin, kortizol, tělesná teplota, apod.) a fragmentaci spánku. Starší lidé jsou následně často čilí v noci a pospávají přes den. Vlivem horšího odpočinku může docházet ke zhoršení koncentrace. Zejména v nemocnicích a léčebnách by měla být světelná hygiena (tma v noci a výrazné světlo přes den) samozřejmostí. Na druhou stranu mladí lidé trpí poruchami vlivem televize a společenského života. K dalším poruchám synchronizace dochází při depresi a při závislostech na psychoaktivních látkách. Všechny tyto stavy nejsou spojeny jen s poruchami spánku, ale také s poruchami nálady a tzv. kognitivních funkcí (pozornost, paměť, atd.).

Cirkadiální rytmy se na biologické úrovni dají vysledovat řadou projevů – změnami v produkci melatoninu (někdy nazývaný spánkový hormon, vyšší produkce ve večerních a nočních hodinách), nebo naopak kortizolu (glukokortikoid, jehož produkce se zvedá ráno). Změny se projevují v tělesné teplotě, v připravenosti na fyzický nebo mentální výkon, schopnosti se soustředit, nebo naopak únavou, chutí k jídlu a preferencí potravin (při poruše více na jednoduché uhlohydráty = „na sladké“) a řadou dalších projevů. Změny jsou společné pro řadu klinických jednotek (depresi, sezónní afektivní poruchu, jet-lag, poruchy spánku, aj.).

Pokud se chceme vyhnout poruchám cirkadiálních rytmů, měli bychom přesně dodržovat přirozené biorytmy (tzn. neponocovat, nepřespávat), pobývat často na denním světle (pracovat celý den venku), nepřijímat návykové látky (nekonzumovat alkohol, hypnotika, atd.), necestovat (alespoň ne přes časová pásma), nerozrušovat se mimo pracovní hodiny. Nakolik jsou tyto požadavky splnitelné, posuďte sami.

Léčba světlem

Léčba jasným světlem (bright light therapy) je nazývána také světloléčba, světelná léčba, fototerapie. Pozor na záměnu s fototerapií, jak je chápána zejména v dermatologii. Při hledání na internetu i v odborných publikacích dochází často k záměně. Jedná se však o odlišné formy světla, aplikace a zdroje.

Světloléčba v moderním pojetí byla prvně publikována v souvislosti s popisem sezónní afektivní poruchy před více než 20-ti lety (SAD, seasonal affective disorder). Již tehdy byl popsán vyšší efekt jasného světla než tlumeného (33). Intenzivní světlo působí jako synchronizátor, je schopné snížit hladiny melatoninu (20) a ovlivnit řadu dalších faktorů. Byl předpokládán depresogenní vliv melatoninu a podle toho vedena léčba s cílem suprese melatoninu a prodloužení fotoperiody. Brzy nastal boom výzkumu o využívání metody pro léčbu i nesezónních poruch nálady, poruch spánku, jet-lagu, Alzheimerovy demence, závislosti, poruch příjmu potravy a řadydalších syndromů (2, 36, 43).

Nicméně klinické využití léčby světlem vysokého rozvoje nedosáhlo. Metoda nebyla zahrnuta včas do pojišťovenských systémů a v odborných kruzích její jednoduchost sklízela mnohdy pohrdání (46). Na druhou stranu je třeba říci, že se tento druh léčby potýká s metodickými problémy, zejména ve stanovení kontroly placebem. V níže zmíněné Goldenově metanalýze bylo ze 64 randomizovaných studií nakonec do metaanalýzy zařazeno 20 studií. Většina byla vyřazena pro neodpovídající placebovou kontrolu (vhodné je např. červené světlo).

Tvorba a využití placeba ve farmaceutických studiích je snazší (8). Dalšími komplikacemi jsou nejasná minimální doba aplikace a intenzita světla. Tato metoda není podporována velkými výrobci, kteří by podpořili její popularizaci, její využití je levné, což může být také nevýhodou. Na počátku výzkumu nebyla stanovena ve velkých studiích jasná pravidla pro dávku a dobu použití.

Potíže v centru pozornosti

Sezónní afektivní porucha je hlavní indikací světloléčby, která zde má nejlépe prokázaný účinek řadou studií a metaanalýz (8, 15, 16, 34, 41, 44). Rekurentní depresivní epizody tohoto typu se vyskytují hlavně v zimních měsících a mají poněkud jinou skladbu potíží než mají pacienti s ostatními typy depresí. Blíže viz tabulky 1 a 2.

Účinek světloléčby je zaznamenán u nejméně 60 % pacientů (16). Tato diagnostická jednotka je známá již od počátku 19. století. Klinické rysy byly popsány v počátku 80. let 20. století. Mezi typické projevy patří

• pokles aktivity a libida,
• poruchy spánku,
• přejídání se (chuť zejména na uhlohydráty – „sladké“),
• přibírání na váze,
• hypersomnie,
• zhoršení potíží v odpoledních hodinách,
• podrážděnost,
• zhoršené soustředění a citlivost na odmítání okolím.

Tyto atypické projevy predikují dobrou odpověď na léčbu světlem (25). Poměr žen a mužů je odhadován na 4:1, vyšší výskyt je pochopitelně ve vyšších zeměpisných šířkách severní polokoule, kolísá mezi cca 1–10 % při plně vyjádřené nemoci. Subsyndromálních stavů je ale daleko více. Klinická jednotka je tedy ve více ohledech odlišná od klasicky popisovaných depresí.

Etiopatogeneze obsahuje zpoždění vnitřních hodin pouze v zimním období (opoždění sekrece melatoninu a změn tělesné teploty), které lze dobře ovlivnit jasným světlem (5, 45). Přesto je účinná ranní i večerní aplikace jasného světla. Může to být způsobeno obecně nižší reakcí pacientů na světlo ve srovnání se zdravou populací. Význam může mít i přirozená sezónní změna v monoaminergním přenosu, která by i vysvětlila vyšší chuť na sladké prostřednictvím chabé serotoninové neurotransmise (33, 34). Podobně nacházíme tento symptom u pacientů s vlohami pro závislost, zejména po vysazení alkoholu.

Další příčiny potíží můžeme nacházet v katecholaminovém systému, kde klidové hladiny negativně korelují s mírou deprese. Léčba světlem snižuje výdej noradrenalinu, metabolitů v moči a naopak deplece katecholaminů snižuje efekt fototerapie (1, 22, 35). Dopaminový transportér je u neléčených pacientů se SAD ve striatu redukován (23).

Kromě léčby jasným světlem pomáhá také pobyt v rovníkových oblastech. Z dalších léčebných možností je třeba zmínit aerobní cvičení (nejen zde, ale u řady tělesných a psychických nemocí je dobře dokumentován jeho léčebný vliv), ranní sprchování studenou vodou, rytmicita denních aktivit jako je spánek nebo jídlo (18). Použít lze i selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI = citalopram, escitalopram, fluoxetin, paroxetin, sertralin), kognitivně behaviorální psychoterapii (KBT) i v kombinaci se světloléčbou, kde je efekt vyšší (37).

Poruchy spánku tvoří heterogenní skupinu projevů. Jejich společnou charakteristikou je narušení spánku. Etiologickým činitelem je ale řada faktorů. Patří sem psychické poruchy včetně stresu, neurologické a metabolické obtíže (sekrece C reaktivního proteinu, leptinu, aj.) a řada dalších, které je obtížné zjistit. Můžeme sem zařadit insomnie, parasomnie, narkolepsie a řadu dalších (24). Léčba světlem je zvláště vhodná u předsunuté fáze spánku (advanced sleep phase syndrome) a nepravidelného rytmu, tedy u potíží, kde se nejvýznamněji uplatňuje porucha cirkadiálních rytmů. Hypnotika nejsou vhodná z důvodu rizik vzniku závislosti (vyjma melatoninu) a ovlivnění architektury spánku. Jejich podávání by mělo být jen výjimečné a nemělo by překročit 6 týdnů. Přehled o využití světlo léčby přináší řada shrnujících publikací (9, 42).

Jet-lag, nebo-li pásmová nemoc, se projevuje zejména únavou, zhoršením pozornosti, noční nespavostí, změnou chuti k jídlu, poruchou nálady, bolestmi hlavy, podrážděností a omezením kognitivních schopností. Symptomy vyplývají z narušení biorytmů při přeletu časových pásem. Nejčastějším projevem je porucha spánku. Aplikace světla (ranní nebo večerní) závisí na směru posunu, přeletu (9). Nejedná se o oficiální nemoc, ale o velmi častý projev. V léčbě se kromě světla uplatňuje také melatonin. Klasická hypnotika nejsou vhodná. Po několika dnech situaci většinou přirozeně vyřeší aklimatizace.

Ostatní potíže jsou uvedeny v kapitole o léčbě. Jedná se o celou řadu projevů cirkadiálních poruch. Zde lze upozornit na 3 poněkud opomíjené skupiny. U většiny pacientů se závislostí dochází k narušení cirkadiálních rytmů a následně k poruchám spánku (17). Teoretické zdůvodnění je zdokumentováno, souvisí se základními strukturami zavzatými do neurobiologie závislostí (4, 20, 37). Léčebné použití světloléčby je opět doloženo, ale jen zřídka v léčebnách používáno (36). Léčba jasným světlem by mohla být jednou z cest, která podpoří nejen dodržování léčebného režimu (abstinenci), ale také zlepší zdravotní stav pacientů celkově, včetně důsledků odvykacího stavu.

Dalším stavem, kde by přínos světla mohl být zvláště výhodný, je léčba deprese v těhotenství (26). Zatímco negativní vliv světloléčby zde nebyl nikdy dokumentován, ani předpokládán, použití antidepresiv může přinášet řadu problémů. Navíc nástup účinku je při použití světla rychlejší. Přístup je dobře teoreticky dokumentován. Také premenstruální dysforická porucha byla léčena s použitím jasného světla (27, 28, 29).

Pacienti ve starším věku a závažněji nemocní mají poruchy rytmů velmi často. Příčin je více. Starší lidé méně vycházejí na denní světlo, jsou častěji upoutáni na lůžko a mají méně podnětů. Také pravidelnost, kterou zajišťuje týden a pracovní den je ve vyšším věku často smazána, může dojít ke spánkové inverzi. Vzhledem k tomu, že léčba světlem přináší již v prvních dnech jistou aktivizaci a zlepšuje poruchy koncentrace, byl již od počátku aplikace světlo léčby studován vliv u pacientů s demencí (43). U těchto pacientů je zvláště přínosný synchronizační účinek simulátorů svítání na změnu k běžnému rytmu nočního spánku a denního bdění.

Principy léčby jasným světlem

Přirozené ovlivnění psychického i tělesného stavu světlem se používá již odnepaměti, spíše ve formě vystavení se (vynesení na) slunci. Léčba jasným světlem ve smyslu ovlivnění psychických a tělesných dějů na úrovni celého organismu je aplikace intenzivního světla se spektrem podobným slunečnímu svitu, ale bez ultrafialové složky. Tyto přístroje vyrábí několik firem v USA, Velké Británii a evropských zemích. Nezbytnou podmínkou úspěšného používání je přesná aplikace. Ta je možná buď ve zdravotnickém zařízení (ambulanci), nebo doma zakoupeným přístrojem. Ani velmi výkonné běžné světelné zdroje nemohou speciální zařízení nahradit.

Světlo je produkováno tzv. světelnými boxy (light box) v různých designových provedeních tak, aby dopadalo do očí. Světelný box je přenosné zařízení obsahující více zdrojů světla. Pacient se do něj nemusí dívat, může přitom vykonávat jiné aktivity (snídat, pracovat, číst, atd.). Intenzita světla by měla být od 2 500 luxů (nezbytná 2 hodinová aplikace denně) po 10 000 luxů (30-ti minutová aplikace denně).

Tato intenzita světla by ale měla být dostupná v tzv. vzdálenosti aplikace, tedy vzdálenosti očí od zdroje světla. Za pohodlnou lze považovat vzdálenost 40 cm. Nejčastěji jsou však používány boxy s produkcí 10 000 luxů z méně pohodlné vzdálenosti 20 cm, zřejmě z finančních důvodů. Pokud není pacient schopen dodržet aplikační vzdálenost, měl by adekvátně prodloužit dobu aplikace.

Pro léčbu SAD je nejvhodnější ranní aplikace, stejně tak pro synchronizaci rytmů obecně je aplikace v ranních hodinách (po probuzení) nejvhodnější. Přestože je léčba světlem účinná i při polední nebo večerní aplikaci, ranní osvětlení je nejúčinnější (27, 34).

Světloléčba je prvním léčebným krokem terapie sezónní afektivní poruchy. Efekt světloléčby se dostavuje dříve než při běžném použití antidepresiv, její celková účinnost je stejná (10, 15). První účinky lze pocítit za 4–6 dní léčby, nejpozději do 2 týdnů. Pokud není zaznamenán žádný vliv podle pacienta nebo jeho okolí za 2 týdny, v pozdější době se již dostavuje zřídka. Míra účinku je závislá na délce expozice a intenzitě osvitu, postupně narůstá. Zároveň se ale mohou zvyšovat nežádoucí účinky. Při aplikaci delší než 2 hodiny v intenzitě 10 000 v reálné vzdálenosti aplikace se již jen navyšují nežádoucí účinky.

Podle některých odborníků (např. prof. Illnerová, 6) je zvláště vhodné zajištění pocitu svítání, narůstání světla. K tomu slouží simulátory svítání (dawn simulator). Jedná se o malé zařízení, vlastně světelné budíky, které využívají postupný nárůst produkovaného světla k přirozenému probuzení, které je příjemnější. Tato zařízení nedosahují výkonu světelných boxů, mohou se však s nimi kombinovat. Zároveň jejich účinnost je prokázána velmi spolehlivě, místy bylo jejich použití hodnoceno dokonce jako účinnější. Obecně je účinnost téměř na úrovni světlených boxů, což je pozoruhodné (8).

Léčba jasným světlem se může kombinovat s psychofarmaky. Předpokládá se augmentační efekt u antidepresiv a při použití např. melatoninu v terapii poruch spánku. Negativní dopady kombinací nejsou známy, ale možné je zvýšení fotosenzitivity (třezalka). Podrobně tato oblast nebyla hodnocena.

Účinnost a nežádoucí účinky světloléčby

Podle metanalýzy (8) byla léčba SAD světelnými boxy velmi účinná (efect size: 0,84 95 % Cl = 0,6–1,08). V léčbě nesezónní deprese byla tato metoda shledána také účinnou (efect size: 0,53 95 % Cl = 0,18–0,89). V přídatné léčbě (k antidepresivům) u nesezónních poruch ale již více účinná nebyla (efect size: -0,01 95 % Cl = -0,36–0,34).

V této precizní metanalýze (8) byla léčba SAD simulátory svítání skoro stejně účinná jako léčba světelnými boxy (efect size: 0,73 95 % Cl = 0,37–1,08).

Nevýhodou je, že tato data pocházejí z jednoho centra (USA) a nebyla replikována jiným pracovištěm.

Výsledky využití světlo léčby u sezónní afektivní poruchy, lehkých a středně těžkých depresí jsou zhruba porovnatelné s účinností SSRI (8).

K dispozici jsou i starší metanalýzy s podobnými výsledky (44). Zde byla vyhodnocena léčba řady lidí i v 5-ti letém trvání, bohužel část dat vycházela z posterů a nebyla aplikovatelná. Účinnost oproti placebu (tlumené světlo) byla přesvědčivá. Stejně tak byla přesvědčivá i podle pozdější přehledů, a to v případě aplikace 2 500 luxů po dobu 2 hodin, tak i 10 000 po dobu 30 minut (41). Hodnotná data týkající se simulátorů svítání jsou ještě řidší (8).

Světloléčba je zpravidla snášená velmi dobře, zřídka dochází k přerušení léčby. Lehké nežádoucí účinky (iritace spojivek, bolest hlavy, velmi zřídka nauzea – méně než 10 %) se objevují u cca 45 % léčených v první dnech léčby. Velmi zřídka lze zaznamenat insomnii, tenzi, únavu a nadměrnou aktivaci (12, 14, 30) – viz tabulka 3 (tab. 3).

Byl zaznamenán přesmyk do mánie nebo hypománie podobně jako u antidepresiv (3). Výskyt nežádoucích účinků je zhruba stejně častý jako u SSRI, jejich typ se ale liší. Podrobněji tabulka 4 (tab. 4).

Absolutní kontraindikace nejsou známy. Světloléčba je relativně kontraindikována u pacientů trpících onemocněním retiny (makulární degenerace, retinitis pigmentosa). Přestože katamnestické studie (7) nezjistily poškození očí ani po několikaletém trvání léčby, toto riziko alespoň teoreticky existuje. Je vhodná kontrola oftalmologem. Mezi další rizika (relativní kontraindikace) patří:

• současné užívání senzitizujících farmak vůči světlu,
• fotosenzitivní kožní reakce,
• mánie v anamnéze,
• aktuální agitace,
• bipolární porucha I. typu bez současné thymoprofylaxe,
• večerní aplikace u lidí trpících nespavostí (34).

O vhodné délce léčby a kombinacích je zatím jen málo dat.

Efekt světloléčby může být zahájen zvýšenou aktivizací až hypomanií. Z tohoto důvodu je vhodné kombinovat světloléčbu s SSRI až po týdnu aplikace světla. Nežádoucí účinky kombinace nejsou známy (21). Kombinace je smysluplná s cílem udržení remise potíží po ukončení aplikace světla. Při vysazení v zimním období dochází k návratu příznaků většinou do jednoho týdne (34). Při vysazení mimo rizikové období nejsou známa rizika a příznaky z vysazení.

Z dalších kombinací lze jen doporučit kombinaci s cvičením a relaxačními technikami (18) a kombinaci s psychoterapeutickými postupy (32).

V léčbě dalších potíží je studií méně. K dispozici máme ojedinělá sdělení o úspěšném využití světloléčby v léčbě depresí dětí (38, 39) a nálady i spánku u starší populace (11). Byl popsán efekt na symptomy bulimie (2). Kromě sezónní poruchy nálady a nesezónní deprese byla světloléčba hodnocena u poruchy spánkové fáze (zejména předsunuté fáze, nepravidelný rytmus, (blíže 24) a poruchy cirkadiálních rytmů, senilní demence, porucha pracovního přizpůsobení (shift work adjustment, hlavně díky směnnému provozu a nepravidelnosti) a porucha ze změny časových pásem = jet-lag (43). Ojediněle byl dokumentován přínos jasného světla u pacientů v pooperační péči, kde umožnil v průměru o 2 dny dřívější dimise (40). Studie zatím nebyla replikována.

Z pera českých autorů byl popsán efekt fototerapie v otevřené studii souboru starších pacientů s řadou depresivních potíží (19) a v léčbě pacientek s hraniční poruchou osobnosti (31). Tento tým autorů publikoval své výsledky i v zahraničí.

Světloléčba v ČR a v zahraničí

V České republice je léčba systematičtěji používána například v Psychiatrickém centru Praha (afektivní a neurotické poruchy), na psychiatrické klinice v Olomouci a v Plzni (závislosti), v Psychiatrické léčebně Bohnice (gerontopsychiatrie) nebo v Priessnitzových léčebných lázních Jeseník. Je řada dalších pracovišť, které léčbu využívají komerčně nebo jako podpůrný léčebný prostředek (léčebny). Zařízení a zejména další informace o metodě jsou dostupné i na českých internetových stránkách. V ČR se prodávají produkt nizozemské firmy Eurosolar pro osobní použití z blízké vzdálenosti a produkty britské firmy Lumie pro osobní použití z blízké i větší vzdálenosti a simulátory svítání. Celkově je míra využití světloléčby vzhledem k počtu nemocných poměrně nízká.

V zahraničí jsou patrné rozdíly v míře využití léčby světlem podle jednotlivých zemí. Roli hraje zřejmě nejen míra potíží, ale i historické využívání a výzkum na tomto poli. V zemích, kde nebyly výzkumné týmy v tomto oboru, je využívání řídké (východní Evropa). V zemích, odkud pochází část odborných informací, jsou světelné boxy a simulátory svítání rozšířeny nejen doma, ale zejména ve zdravotnických zařízeních (USA, Švýcarsko).

Při hlubším zájmu o problematiku lze řadu informací vyhledat v odborné literatuře. Data jsou dobře dostupná a doporučit lze obecně známé internetové vyhledávače (např. http://scholar.google.com/).

Závěr

Světloléčba je dosud ambulantně řídce využívaná metoda, jejíž účinnost byla studiemi prokázána v léčbě řadě potíží. Její nevýhodou je dosud málo dat o vhodné délce léčby a profylaktickém využití a nedůvěra části odborné veřejnosti. Přestože paušální použití nelze považovat za výhodu, je snadno aplikovatelná v domácím prostředí a z dlouhodobého hlediska velmi levná a pohodlná u dobře definovaných potíží. Světloléčba může být také chápána jako alternativa k farmakologickým přístupům, zvláště pokud jsou rizikové, netolerované nebo neakceptované pacientem.

Podpořeno projektem IGA MZ ČR NS 10253-3

MUDr. Luboš Janů Ph.D.

Psychiatrická klinika FN a LF UK v Plzni

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

E-mail: janu@fnplzen.cz